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1 MEDICINA DE EMERGÊNCIA Laura Borges SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS Conjunto de condições raras, com evolução rápida e fatal, que se apresentam com características semelhantes: presença de hematoma intramural, úlcera aterosclerótica penetrante, trauma de aorta com laceração e dissecção de aorta. Síndromes aórticas agudas: o Classe I: Clássica Dissecção de Aorta. Separação das camadas íntima e média formando dois lúmens (lúmen verdadeiro e falso) a partir de uma laceração inicial da parede. Espontânea Iatrogênica ou traumática o Classe II: Hematoma intramural com separação das camadas íntima e média sem laceração na parede do vaso. Pode ser um precursor da dissecção aórtica Maior risco de ruptura Associação com a vasa vasorum é questionável o Classe III: Dissecção limitada. Laceração da íntima limitada sem formação de hematoma. o Classe IV: úlcera aterosclerótica penetrando a adventícia com formação de hematoma que é usualmente subadventício. o Classe V: Dissecção iatrogênica ou traumática A dissecção pode se propagar de forma proximal ou distal e envolver a válvula aórtica, artérias coronarianas ou ramos da aorta torácica ou abdominal. Essa propagação é responsável pelas manifestações clínicas como dor torácica aguda, sintomas neurológicos. o Uma alta pressão no falso lúmen pode causar compressão e oclusão do lúmen verdadeiro, diminuindo a perfusão para os ramos da aorta resultando em isquemia coronariana, cerebral, medular, visceral e de extremidades. o Se a progressão for proximal pode gerar insuficiência aórtica, isquemia coronária e tamponamento cardíaco CLASSIFICAÇÃO: Localização da laceração inicial: o DeBakey: I – envolvimento da aorta ascendente e descendente, pode progredir para o acometimento da aorta abdominal II – envolvimento apenas da aorta ascendente IIIa – envolvimento da aorta torácica descendente distal a subclávia esquerda e proximal a artéria celíaca IIIb – envolvimento da aorta torácica e abdominal distal a subclávia esquerda o Stanford/Daily: A – dissecção da aorta ascendente (mais comum). A parede mais acometida é a lateral direita. B – dissecação da aorta descendente ou aorta toracoabdominal distal a subclávia esquerda 2 MEDICINA DE EMERGÊNCIA Laura Borges o SVS/STS: especifica a localização da laceração inicial e a extensão distal da dissecção Dissecção aórtica tipo A é classificada com a laceração na zona 0, e extensão distal da zona 1 a 12 Dissecção aórtica tipo B é classificada com a laceração > zona 1 e com extensão proximal ou distal da dissecção Duração: o Hiperaguda: < 24 horas o Aguda: 1 - 14 dias o Subaguda – 15 - 90 dias o Crônica - > 90 dias Sintomatologia: a dissecção aórtica tipo B vai ser classificada em complicada ou não complicada de acordo com a sintomatologia. o Complicada: evidência de má perfusão, rápida expansão ou degeneração aneurismática da parede da aorta, ruptura eminente ou franca, dor incontrolável ou hipertensão refratária. EPIDEMIOLOGIA: Mais comum no sexo masculino Maior incidência com o aumento da idade Fatores de risco: o HAS (principal), aterosclerose o Cocaína, crack, levantamento de peso o Síndrome de Marfan, Síndrome de Loeys-Dietz e outros distúrbios do colágeno o Aneurisma aórtico pré-existente o Válvula aórtica bicúspide o Instrumentação aórtica ou cirurgia cardíaca o Coarctação de aorta o Síndrome de Turner o Doenças inflamatórias que causam vasculites (Artrite reumatoide, Arterite de Takayasu, Aortite eosinofílica) o Trauma torácico (desaceleração aguda) o Gravidez e parto o Uso de fluorquinolonas o Para a úlcera penetrante de aorta os pacientes geralmente são mais velhos (>70 anos) e com fatores de risco para aterosclerose (HAS, dislipidemia, doença coronariana, tabagismo, aneurisma de aorta abdominal infrarenal) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Dor torácica severa com irradiação para o dorso – dor lancinante, rasgando Sintomas como dissociação de pulsos e da pressão entre os membros (superiores e inferiores) podem indicar o acometimento de ramos da aorta. Outros sinais e sintomas podem ser relacionados a progressão da dissecção e má perfusão dos órgãos: o Choque o Síncope o Insuficiência cardíaca aguda o Insuficiência aórtica – sopro diastólico no foco aórtico, pulso divergente o Isquemia miocárdica o AVC o Paraplegia o Isquemia de extremidades 3 MEDICINA DE EMERGÊNCIA Laura Borges o Isquemia mesentérica DIAGNÓSTICO: AngioTC é o exame de escolha para o diagnóstico – pacientes estáveis hemodinamicamente Ecocardiografia Transtorácica (ETT) ou Transesofágica (ETE) – pacientes instáveis hemodinamicamente o Podem identificar insuficiência da válvula aórtica com regurgitação, hemorragia intrapericárdia e tamponamento, anormalidades regionais na movimentação da parede cardíaca se houver envolvimento da artéria coronária D-dímero <500mcg/L pode ajudar a excluir o diagnóstico Radiografia de tórax: alargamento do mediastino e derrames pleurais podem ajudar na suspeita ECG: alterações sugestivas de Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) o Critério de Sokolow-Lion: Amplitude da onda R em V5 ou V6 + Amplitude da onda S em V1 > 35 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: Síndrome coronariana aguda Embolia pulmonar Pneumotórax hipertensivo Tamponamento cardíaco Ruptura esofágica Pericardite e pleurite Outras doenças da aorta como Aneurisma de aorta, doença aórtica crônica com novos sintomas, complicações de cirurgia aórtica prévia MANEJO: 1. Suspeita diagnóstica: o Dor lancinante na região anterior do tórax que irradia para o pescoço, dorso ou abdome, avaliação dos fatores de risco, palpação dos pulsos com diferença dos dois lados, medir PA nos dois membros (divergentes), sofro diastólico de insuficiência aórtica, avaliação de sinais de IAM, Isquemia do cordão espinhal, isquemia neurológica, encefalopatia hipóxica Envolvimento da Aorta Ascendente: dor torácica anterior e dorsal, instabilidade hemodinâmica, sopro diastólico, tamponamento, sincope ou AVC, Síndrome de Horner (ptose e miose unilateral), diminuição ou ausência do pulso carotídeo e subclávio, déficit motor, dor ou parestesia de extremidades Envolvimento da Aorta Descendente: dor torácica e dorsal, dor abdominal, diminuição ou ausência do pulso femoral, déficit motor, dor ou parestesia de extremidades, paraplegia aguda 2. Achados nos exames inicias: o ECG: sinais de HEV, extensão para o óstio das coronárias pode causar isquemia coronariana o D-dímero <500 mcg/L – ajuda a excluir diagnóstico o Radiografia de tórax: alargamento do mediastino, derrame pleural não explicado (principalmente se unilateral) 3. Imagem vascular: o Estabilidade hemodinâmica AngioTC o Instabilidade hemodinâmica ETT, ETE 4. Manejo: o Acessos venosos calibrosos, monitorização da PA contínua (de preferência invasiva – PIA) o Controle da pressão arterial e frequência cardíaca (meta <60bpm e PAS <120) Beta-bloqueador (deve ser dado antes de Nitrato para diminuir a FC) Esmolol 250-500mcg/kg IV dose de ataque e 25-50mcg/kg/min BIC, com máximo de 300mcg/kg/min) Labetalol (20mg IV inicialmente seguido por 20-80mg IV em bolus a cada 10 minutos com máximo da dose de 300mg, ou infusão de 0,5-2mg/minuto IV) Se Beta-bloqueador não for tolerado pode ser usado Verapamil ou Diltiazem 4 MEDICINA DE EMERGÊNCIA Laura Borges Vasodilatador se a pressão continuar > 120 Nitroprussiato de sódio (0,25-0,5mcg/kg/min com máximo de 10mcg/kg/min) – importante pegar PIA para controle da PA Nicardipina IV (2,5 – 5mg/hora com máximo de 15mg/hora) o Controle da dor – opióides o Cateter de Foley para acessar débito urinário e função renal 5. Cirurgia:o Dissecção da Aorta ascendente = cirurgia imediata (normalmente cirurgia aberta) o Dissecção da Aorta descendente com evidência de má perfusão = cirurgia imediata (normalmente endovascular) o Dissecção da Aorta descendente sem evidência de má perfusão = conduta clínica OBS: Síndrome de Marfan: distúrbio do tecido conjuntivo que causa anomalia nos olhos, ossos, coração, vasos sanguíneos, pulmões e SNC. o Sintomas: - Braços e dedos longos, articulações flexíveis, pés chatos, cifoescoliose - Dissecção aórtica, aneurisma de aorta, insuficiência aórtica, insuficiência ou prolapso da valva mitral, endocardite infecciosa - Pneumotórax - Descolamento da retina
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