A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
12 pág.
Litíase urinária

Pré-visualização | Página 2 de 3

médica (p. ex., 
vitaminas, antiácidos e suplementos de cálcio) e história familiar positiva de nefrolitíase. 
Um exame abdominal rigoroso deve excluir outras causas de dor abdominal. Tumores 
abdominais, aneurismas da aorta abdominal, hérnias de disco lombares e gravidez podem imitar a 
cólica renal. Íleo intestinal pode estar associado à cólica renal ou a outros processos 
intraperitoneais ou retroperitoneais. A palpação da bexiga deve ser realizada, porque a retenção 
urinária pode se apresentar com dor semelhante à da cólica renal. Hérnias inguinais encarceradas, 
epididimite, orquite e estados patológicos pélvicos femininos podem simular litíase urinária. Um 
toque retal ajuda a excluir outras condições patológicas. 
Pode-se observar discreta leucocitose, geralmente sem desvio à esquerda significativo. A 
creatinina sérica é normal, exceto em situações de obstrução em rim único, obstrução ureteral 
bilateral, cálculos gigantes de bexiga ou cálculos uretrais impactados. Hematúria micro ou 
macroscópica configura-se a regra na cólica nefrética. Leucócitos podem ser encontrados na urina 
tipo I, porém a presença de bactérias no exame do sedimento deve levantar a suspeita de infecção 
associada. 
A realização de radiografia simples de abdome (RUB) baseia-se no fato de que 90% dos 
cálculos renais são radiopacos. Para ser visualizado, um cálculo precisa apresentar ao menos 2 
mm em seu maior diâmetro. A limitação das radiografias simples reside na baixa sensibilidade para 
cálculos ureterais. 
 
A ultrassonografia torna possível detectar todos os tipos de cálculo, independentemente da 
radiopacidade, além de avaliar a presença e o grau da hidronefrose. Pode ser realizada na vigência 
de cólica nefrética e durante a gestação. Sua limitação consiste na baixa sensibilidade para cálculos 
ureterais e em sua dependência do binário instrumento-operador. 
Hoje, a tomografia computadorizada helicoidal é o padrão-ouro para o diagnóstico de litíase 
urinária. Apresenta altas sensibilidade e especificidade (96 e 100%, respectivamente), torna 
possível o exame do abdome em poucos minutos, pode ser usada sem administração de contraste 
na cólica renal aguda, diagnostica patologias não relacionadas com o trato urinário e detecta 
praticamente todos os tipos de cálculo (radiopacos ou não). Além disso, possibilita utilizar a 
densidade, medida em unidades Hounsfield, para estimar a composição do cálculo (em escala 
crescente de densidade – ácido úrico, estruvita, cistina, oxalato de cálcio mono-hidratado e 
hidroxiapatita) e sua resposta ao tratamento (cálculos com densidade maior que 1.000 unidades 
Hounsfield apresentam difícil fragmentação à litotripsia extracorpórea). Suas desvantagens são o 
alto custo, a maior carga de radiação e a limitada disponibilidade do aparelho. A ressonância 
magnética tem aplicação limitada na investigação da calculose urinária, restrita apenas a casos 
especiais em gestantes e crianças. 
Quando possível, o cálculo eliminado deve ser recuperado e submetido à análise. Conhecer 
a composição do cálculo urinário é importante para entender a fisiopatologia da doença, escolher 
a modalidade de tratamento e prevenir a recorrência. Portanto, precisa-se de uma combinação de 
testes estruturais e morfológicos para um diagnóstico adequado. 
 
 
 
Tratamento 
Deve ser dividido em três partes: tratamento da cólica renal; tratamento do cálculo; e 
terapêutica da doença litiásica. 
 
Tratamento da cólica renal 
As duas principais classes de medicações utilizadas para analgesia na cólica renal são os 
anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e os opioides. Cálculo no ureter ocasiona aumento da taxa 
de filtração glomerular, aumento da pressão em via excretora e espasmo da musculatura lisa. Os 
AINH têm ação direta na patogênese da dor, ao inibirem a síntese de prostaglandinas e reduzirem 
a vasodilatação, a pressão intrarrenal e a inflamação. Ao inibirem a síntese de prostaglandinas, os 
AINH reduzem a inflamação e a hiperatividade muscular ureteral. Deve-se lembrar, entretanto, que 
os AINH apresentam contraindicação absoluta ou relativa em situações como insuficiência renal, 
doença péptica grave e gestação – nesses casos, devem-se considerar os opioides. A morfina é o 
representante clássico dessa classe de medicamentos. Apesar de não atuar na fisiopatologia da 
cólica nefrética, apresenta ação analgésica rápida, potente e titulável. Tem como efeitos colaterais, 
entre outros, náuseas, obstipação intestinal, retenção urinária, depressão respiratória e hipotensão, 
os últimos relacionados com doses mais altas. O tramadol causa menos sedação, porém à custa 
de um menor efeito analgésico. 
 
Tratamento do cálculo 
A eliminação espontânea ocorre em até 80% dos cálculos menores que 5 mm. Para cálculos 
maiores que 7 mm, a chance é bem menor, em torno de 25% para os localizados em ureter 
proximal, 45% para aqueles em ureter médio e de 70% para cálculos de ureter distal. Indica-se 
consulta urológica urgente visando à remoção do cálculo ou drenagem do trato urinário em 
situações de dor refratária ao tratamento clínico, obstrução persistente com função renal alterada, 
infecção concomitante, risco de pionefrose ou urosepse, obstrução bilateral ou cálculo em rim único 
com hidronefrose. Já a hospitalização é recomendada quando houver necessidade de 
administração frequente de analgésicos parenterais, vômitos persistentes, suspeita de pielonefrite 
aguda associada, elevação da creatinina plasmática e desenvolvimento de anúria ou oligúria. 
A terapia médica expulsiva (TEM) ajuda a facilitar a passagem espontânea de cálculos 
ureterais. A chamada terapia expulsiva medicamentosa (TEM) na litíase ureteral baseia-se na 
presença de receptores alfa-1-adrenérgicos, localizados principalmente no ureter inferior. O 
bloqueio desses receptores inibe o tônus do músculo liso e o peristaltismo descoordenado, 
mantendo as contrações de propulsão. A tansulosina é o medicamento mais estudado. 
A alcalinização da urina pode dissolver cálculos puros de ácido úrico. A terapia-padrão é 
realizada com citrato de potássio (ou bicarbonato de sódio ou potássio), com a finalidade de manter 
o pH urinário entre 6,5 e 7. O tempo para dissolução varia com o tamanho do cálculo e o grau de 
alcalinização da urina. Alcalinização intravenosa é efetiva com lactato de sódio 1/6 molar. 
A alcalinização intrarrenal pode ser realizada com sucesso em um sistema de baixa pressão 
(pressão < 25 cm H20). Isso pode ser conseguido através de uma sonda de nefrostomia percutânea 
ou de um cateter retrógrado exteriorizado. Os agentes incluem bicarbonato de sódio, 2 a 4 ampolas 
em 1 L de soro fisiológico, produzindo um pH urinário entre 7,5 e 9,0. A trometamina-E e a 
trometamina simples podem produzir pHs urinários de 8,0 a 10,5 e são efetivas com cálculos 
sensíveis ao pH, como na litíase de ácido úrico e de cistina. 
Os cálculos de cistina podem ser dissolvidos com uma variedade de tióis, inclusive D-
penicilamina (solução a 0,5%), N-acetilcisteína (solução a 2-5%) e a-mercaptopropionilglicina 
(solução a 5%). 
 
Litotripsia = ondas de choque para quebrar o cálculo. 
 
A extração ureteroscópica de cálculos é altamente eficaz para cálculos ureterais inferiores. 
As complicações são raras; as taxas aumentam quando as manipulações se aventuram para dentro 
do ureter proximal. Cálculos que medem < 6 a 8 mm frequentemente são removidos intactos. Uma 
variedade de litotritores pode ser colocada por meio de um ureteroscópio, inclusive sondas eletro-
hidráulicas, ultrassónicas sólidas e de centro oco, vários sistemas de laser, e sistemas 
pneumáticos, como o litoclasto suíço. 
A remoção percutânea de cálculos renais e ureterais proximais é o tratamento de escolha 
para cálculos grandes (> 2,5 cm); para aqueles resistentes à LEOC; para cálculos calicinais do polo 
inferior selecionados, com um infundíbulo longo, estreito e um ângulo infundíbulo-pélvico