CG- Patologias Malignas do Esôfago

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Cirurgia Geral
Patologias Malignas do Esôfago
Geovanna Siqueira
Definição: é o sexto processo maligno mais comum, e o carcinoma espinocelular responde pela maioria dos cânceres esofágicos diagnosticados no Brasil. 
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS 
Surgem da mucosa escamosa que é nativa do esôfago e é encontrada no terço superior e médio do esôfago 70% das vezes. Corresponde a maioria dos cânceres esofágicos diagnosticados. 
Fatores de risco: 
· Tabagismo e etilismo, aditivos de alimentos, inclusive nitrosaminas, ingestão por longos períodos de líquidos quentes, vitamina A e deficiências minerais (zinco e molibdênio). 
· Ingestão cáustica, acalasia, bulimia, tilose, síndrome de Plummer-Virson, divertículos esofágicos. 
ADENOCARCINOMA
O adenocarcinoma é infrequentemente observado antes de 40 anos e sua incidência aumenta com a idade.
Fatores de risco: 
· Maior incidência de DRGE; dieta ocidental; maior uso de medicamentos de supressão ácida.
· O esôfago de Barrett, ou epitélio colunar metaplásico no esôfago, está associado a um aumento de risco de 40x de adenocarcinoma do esôfago.
Ingestão de cafeína, gorduras e alimentos ácidos e picantes leva a redução do tônus no EEI (esfíncter esofagiano inferior) e a um aumento no refluxo. Como medida adaptativa, o revestimento escamoso do esôfago distal modifica-se em epitélio colunar metaplásico (esôfago de Barrett). As mudanças progressivas de células metaplásicas (esôfago de Barrett) para células displásicas podem levar ao desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico. 
SINTOMAS
O CA esofágico manifesta comportamento biológico agressivo. O rico suprimento vascular e linfático facilita a disseminação para os linfonodos regionais. 
· Em estágio precoce podem ser assintomáticos ou mimetizar sintomas de DRGE. 
· Pirose, regurgitação e indigestão; 
· Disfagia e perda de peso
· Engasgos, tosse, rouquidão, aspiração: fístula traqueoesofágica; 
· Icterícia, dor excessiva e sintomas respiratório: metástases sistêmicas para fígado, osso e pulmão. 
EXAMES:
· Esofagograma com bário: qualquer paciente com disfagia. 
O achado clássico de uma lesão em “maçã mordida” em pacientes com câncer esofágico é reconhecido facilmente.
· Endoscopia com biópsia é o melhor exame para o diagnóstico de câncer esofágico. 
· Tomografia computadorizada: importante para avaliar a extensão, espessura do esôfago e estômago, avaliação de linfonodos e doença distante no fígado e pulmões. 
· Ultrassom endoscópico: é o mais importante para avaliação do estadiamento do câncer. 
ESTADIAMENTO 
Os critérios de estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC) foram instituídos em 1988 e são atualmente os mais amplamente adotados: 
 
Imagem que ilustra o estadiamento: 
Estado do tumor primário (T) é definido pela profundidade de invasão. Linfonodos regionais (N) são definidos pela ausência (N0) ou presença (N1) de metástases para linfonodos regionais. HGD, displasia de alto grau. (Extraído de Rice WR: Diagnosis and staging of esophageal carcinoma. Em Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, et al. [eds]: Esophageal surgery, ed 2, New York, 2002, Churchill Livingstone, p 687.)
O agrupamento dos estádio para cada tipo: 
TRATAMENTO 
Os sistemas de estadiamento foram usados para orientar a terapia e avaliar os resultados em longo prazo. Quando um paciente se apresenta com câncer esofágico, as seguintes variáveis são consideradas: 
1. Histologia, localização e extensão local (profundidade da invasão) do tumor primário;
2. Estado dos linfonodos locais e regionais;
3. Presença de linfonodos distantes ou doença sistêmica;
4. Condição geral do paciente (incluindo estado nutricional e capacidade de deglutir);
5. Objetivo do tratamento – curativo ou paliativo;
· Os tumores de células escamosas são mais sensíveis à quimiorradioterapia e são tratados agressivamente com terapia não cirúrgica; 
· Os adenocarcinomas não são tão sensíveis à quimiorradioterapia e com frequência são incrustados em longos segmentos do esôfago de Barrett, necessitando de uma abordagem cirúrgica mais agressiva.
T1: As ressecções esofágicas conservadoras, como as poupadoras vagais, trans-hiatais ou esofagectomia minimamente invasiva são recomendadas para qualquer lesão T1.
T2: Em combinação com quimiorradioterapia neoadjuvante, uma esofagectomia minimamente invasiva (toracoscópica, laparoscópica) para lesões T2 resulta em uma sobrevida em cinco anos de 70%. 
T3: em geral inclui quimiorradioterapia e intervenção cirúrgica. 
T4: terapia com multimodalidades agressivas. A quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de ressecção cirúrgica removendo todos os tecidos envolvidos com o tumor é recomendada.
Linfonodos: Um linfonodo, mais do que uma base nodal longe do tumor primário, é considerado um linfonodo distante. Se um linfonodo distante for envolvido pelo tumor, o paciente é considerado como tendo doença avançada quimiorradioterapia definitiva. 
Condição do paciente: >75 anos risco operatório alto e menor expectativa de vida não indica cirurgia. 
Medidas paliativas: incluem quimioterapia, radioterapia, terapia fotodinâmica, terapia com laser, Stent esofágico, gastrostomia para alimentação ou jejunostomia e esofagectomia. Visam tanto reduzir o ônus do tumor ou restaurar o acesso nutricional, e devem ser consideradas em qualquer paciente sem chance de cura ou que não suporta os rigores do tratamento para cura. 
TUMORES MALIGNOS INCOMUNS: 
Carcinoma espinocelulares ou adenocarcinoma respondem por 98% de todos os processos malignos do esôfago. Os 2% remanescentes compreendem: os tumores neuroendócrinos, carcinossarcomas, melanomas e sarcomas são os mais comuns. 
Referências: - SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.
-Aulas da Unirg – Dr. Rodrigo Costa.