Trombofilias - Beatriz Almeida

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1 Beatriz Almeida – Medicina UFCG Turma 78 
Trombofilias 
O mecanismo hemostático inclui quatro processos: 
• Formação do trombo plaquetário 
• Deposição de fibrina 
• Fibrinólise 
• Anticoagulantes naturais 
Esses processos têm em conjunto a finalidade de manter 
a fluidez do fluxo sanguíneo, sem que haja 
extravasamento pelos vasos ou obstrução do fluxo pela 
presença de trombos. 
 
Trombofilias: propensão ao desenvolvimento de 
eventos tromboembólicos devido a anormalidades do 
sistema de coagulação, que predispõem a formação de 
coágulos no sistema circulatório. 
Apresentações clínicas: 
• Tromboembolismo venoso (TEV): é a manifestação 
mais comum da trombofilia. Pode apresentar-se 
como complicações: 
o Trombose venosa profunda 
o Tromboembolismo pulmonar 
Epidemiologia 
• TEV é uma das principais causas de 
morbimortalidade materna 
• As gestantes são 4 a 5 vezes mais propensas a 
desenvolver TEV do que mulheres não grávidas 
 
Trombose 
 
É o processo patológico resultante da iniciação e 
propagação inapropriada da resposta hemostática 
Tríade de Virchow: principais fatores que provocam 
tendência a trombose 
1. Alterações da função endotelial (acúmulo de placas 
de ateroma) 
2. Alterações reológicas (fluxo sanguíneo turbulento 
causando cisalhamento) 
3. Alterações dos complementos do sangue 
a. Plaquetas (ativação indevida na plaquetose) 
b. Sistema de coagulação (hipercoagulabilidade por 
aumento de fatores) 
c. Sistema fibrinolítico 
 
Tríade de Virchow na gestante: 
1. Estase venosa pela diminuição do tônus venosos e 
obstrução pelo fluxo venoso pelo aumento do útero; 
2. O estado de hipercoagulabilidade com o aumento da 
geração de fibrina, a diminuição da atividade 
fibrinolítica e aumento dos fatores de coagulação II, 
VII, VIII e X. Além disso, há uma queda progressiva 
nos níveis de proteína S e resistência adquirida a 
proteína C ativada 
3. Lesão endotelial, devido a nidação, remodelamento 
vascular das artérias uteroespiraladas, com o parto e 
com a dequitação 
 
Trombose venosa 
 
Tromboembolismo venoso: >90% das tromboses é 
venosa. Inclui eventos como: 
• Trombose profunda dos MMII 
• Embolia pulmonar 
• Tromboflebite superficial 
• Trombose venosa mesentérica 
• Trombose venosa cerebral 
• Trombose de veia porta 
 
Situações de risco de tromboembolismo venoso 
Causado por hipercoagulação: 
• Trombofilias hereditárias ou adquiridas 
• Gravidez 
• Câncer 
• Uso de hormônios 
Causado por dano vascular: 
• Cirurgias 
• Catéteres 
• Parto 
Causado por estase: 
• Imobulização > 4 dias 
• ICC 
• Gravidez 
Neoplasias: 
• Pode ser a primeira manifestação de câncer 
• Maior chance de acontecer nos primeiros meses 
após o diagnóstico e quando há metástases à 
distância 
• Importante causa de morbidade e mortalidade nesses 
pacientes 
 
Anamnese: 
O médico deve se atentar para: 
• História familiar de trombose 
• Primeiro episódio usualmente em idade jovem (< 45 
anos) chama atenção para trombofilia hereditária 
• Recorrências frequentes 
• História de púrpura fulminante neonatal (deficiência 
homozigótica da proteína C ou proteína S) 
• Em mulheres: antecedentes obstétricos e se utiliza 
anticontraceptivos orais 
 
 
 
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Trombose arterial 
 
Fatores de risco para trombose arterial: Os maiores 
fatores de risco para trombose arterial não são 
diretamente ligados a distúrbios da coagulação, mas sim 
a outras condições que levam a lesão endotelial. 
• Ateroscleroses (DM, dislipidemias e HAS) 
• Hipercoagulabilidade 
• Síndrome antifosfolípide: anticorpo contra 
fosfolipídeos (anticorpo anti-anticoagulante múltiplo, 
anticardiolipinas, anti-beta-2-proteína 1,). Se ligam aos 
fosfolipídeos da membrana plaquetária, provocando 
formação de trombos 
• Plaquetopenia induzida pela heparina 
• Endoteliopatias 
• Hiperhomocisteinemia: a homocisteína deveria ser 
degrada em metionina. Quando isso não acontece 
(na anemia megaloblástica, por exemplo), ela se 
acumula e causa lesão vascular 
• Radioterapia 
• Quimioterapia (5-FU) 
• Vasculites 
• Tromboangeíte obliterante 
• Arterite de Takayasu 
• LES 
• Artrite reumatoide 
• Esclerodermia 
• Miscelânea 
• Fibrilação atrial/prótese 
• Síndrome da compressão da artéria poplítea 
Consequências frequentes da trombose arterial: 
• Infarto agudo do miocárdio 
• AVC 
 
Diagnóstico de Trombose Venosa Profunda: 
 
Flebografia: pouco utilizado na prática por ser invasivo e 
requerer contraste. É considerado padrão ouro. É 
reservado para situações de dúvida diagnóstica. 
Ultrassonografia venosa com doppler: 
• Método de escolha para o diagnóstico de TVP de 
MMII 
• Sensibilidade: 97% 
• Especificidade: 98% 
 
D-dímero 
• Produto de degradação da fibrina 
• Marcador sensível, mas não específico (valor 
potencial para exclusão de fenômeno trombótico) 
• Não deve ser utilizado de forma isoada e NÃO exclui 
doença tromboembólica em paciente com alta 
probabilidade clínica de TVP ou TEP. 
• Pode estar aumentado em idosos, no puerpério, na 
gestação, após cirurgias e traumas, em neoplasias e 
processo inflamatórios e/ou infecciosos. 
 
Tratamento de trombose: 
• Avaliar caso por caso 
• O angiologista faz o tratamento da trombose aguda 
e encaminha para o hematologista para fazer 
investigação de trombofilia 
• Pacientes com trombofilia documentada em exames: 
anticoagulantes para o resto da vida 
• Sem trombofilia documentada: profilaxia em 
situações de risco 
• Deve-se avaliar se o processo é transitório ou 
permanente, se o evento foi espontâneo ou em sítio 
de gravidade 
 
Objetivos do tratamento: 
• Prevenir sua extensão 
• Prevenir embolização e recorrência 
• Restauração do fluxo no interior do vaso 
 
Anticoagulantes: 
• Deve ser iniciado assim que for feito o diagnóstico 
• Evitam extensão do trempo 
• Dão tempo para o sistema fibrinolítico degradar a 
rede de fibrina e normalizar o fluxo 
Fibrinolíticos: 
• Induzem a lise do trombo, causando rápida 
desobstrução vascualar e restauração do fluxo 
• Reservado para algumas situaçãoes 
Filtro de veia cava inferior: 
• Impede passagem de trombos que possam migrar 
para as artérias pulmonares e provocar TEP 
• Utilizado em casos de contraindicação de 
anticoagulantes 
• Associados ao aumento de TVP a longo prazo 
 
Trombofilias 
 
Interação entre fatores de risco (em comparação com a 
população geral): 
Anticontraceptivo oral e obesidade: 
• Paciente com IMC > 30: 2x mais risco 
• Paciente em uso de anti contraceptivo oral hormonal: 
4x mais risco 
• Paciente com IMC > 30 e em uso de anti 
contraceptivo oral: 10x mais risco. 
Risco em viagens aéreas: 
• Pacientes com trombofilias: 7x mais risco 
• Viagem aérea: 2x mais risco 
• Paciente com trombofilia fazendo viagem aérea: 14x 
mais risco. 
 
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Fator V de Leiden e homocisteína: 
• Fator de Leiden heterozigótico: 7x mais risco 
• Anticontraceptivo oral + fator de leiden: 35x mais 
risco 
• Anticontraceptivo oral + fator de Leiden + 
homocisteinemia: >100x mais risco. 
 
Trombofilias hereditárias 
 
Fator V Leiden (Fator V Q506): diminuição do sistema 
proteína C/proteína S, que não vai conseguir se ligar a 
seu sítio no fator 5, diminuindo a anticoagulação do 
sistema 
• Diagnóstico - Fator V Leiden 
o Teste de resistência à proteína C ativada 
o PCR do gene no fator V 
Protrombina G20210A: ganho de função do fator 2, 
aumentando a geração de fibrina 
• Diagnóstico: PCR do gene do fator II 
 
Trombofilias com papel menos definido: aumento dos 
fatores VIII, IX e XI para níveis acima de 150% do normal 
 
Hiperhomociesteinemia moderada: 
• Deficiência de B12 e ácido fólico é a causa mais 
comum 
o 15 a 30 micromol/litro = leve 
o 30 a 100 micromol/litro = moderada (mais 
comum) 
o >100 micromol/litro = leve 
 
Síndrome do anticorpo antifosfolipídeos: distúrbio auto-
imune do sangue. Mais comum em pessoas que já tem 
outros distúrbios auto-imunes (LES, vitiligo, artrite 
reumatóide etc).Pode causar trombose arterial e venosa 
em qualquer território. Pode causar também 
complicações na gravidez (abortos repetitivos, 
prematuridade e síndrome HELLP). 
• Síndrome HELLP: Hemólise, enzimas hepáticas 
alteradas e queda de plaquetas. Pode acontecer na 
mãe antes, durante ou depois do parto. É mediada 
por anticorpos antifosfolipídeos. 
• Mecanismo: Autoanticorpos (IgM, IgA ou IgG) que 
tem afinidade por fosfolipídeos da membrana celular 
ou complexos proteicos (como fatores de 
coagulação). A união com os anticorpos causa a 
ativação desses fatores de coagulação ou das 
plaquetas, provocando ativação da cascata de 
coagulação e gerando eventos trombóticos arteriais 
e venosos. 
 
 
Classificação: 
• Primária 
• Secundária (quando o indivíduo já tem outra doença 
autoimune) 
• Catastrófica: formação de coágulos múltiplos, 
causando falência de órgãos e morte. É rara, mas 
tende a ser fatal. 
 
Critérios clínicos de diagnóstico de SAAF: É necessário 
que haja 1 critério clínico + 1 critério laboratorial em 2 
ocasiões e com intervalo de 12 semanas. 
 
Critérios clínicos: 
• Trombose: 1 ou mais episódios de trombose venosa 
ou arterial de qualquer vaso ou localização, 
confirmada por diagnóstico de imagem ou 
histopatologia (sem evidência de inflamação) 
• Morbidade gestacional: 
1. 1 ou mais mortes fetais (morfologia normal) após a 
décima semana; 
2. 1 ou mais partos prematuros antes da 34ª semana 
por eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência 
placentária 
3. 3 ou mais perdas fetais antes da décima semana, 
seguidas, com outras causas excluídas (esse critério 
é controverso, por requerer que aconteçam 3 
perdas antes que o tratamento seja realizado) 
Critérios laboratoriais: 
• Anticoagulante lúpico (LAC) positivo 
• Anticardiolipina (aCL): aumnto de IgG ou IgM (médio 
ou alto título, >40 GPL, MPL) 
• Anti-beta2 G1 - IgG ou IgM (médio ou alto título, 
>percentil 99) 
• 1 exame positivo duas vezes - Intervalo de 12 
semanas 
 
Tratamento 
O tratamento desta doença é feito com inibidores da 
ativação plaquetária e/ou anticoagulantes orais 
cumarínicos/varfarínicos e monitoramento com INR entre 
2 e 3, porém devem ser considerados fatores de risco. 
OBS: Anticoagulantes cumarínicos causam embriopatia e 
devem ser substituídos por heparina de baixo peso na 
gestação, já que este último não atravessa a placenta. 
Deve também ser feito o tratamento da doença de base 
(caso seja SAAF secundária). 
 
Tratamento profilático 
 
Tromboprofilaxia primária: pacientes que tem apenas 
anticorpos fosfolipídeos positivos (sem eventos 
vasculares ou gestacionais) com perfil de alto risco, 
pacientes com LES com perfil de anticorpos de alto risco 
 
4 Beatriz Almeida – Medicina UFCG Turma 78 
e mulheres com história prévia de SAAF gestacional 
(mesmo sem eventos fora da gravidez) devem receber 
profilaxia com AAS 100mg/dia. AAS precisa ser 
interrompido na 35ª semana de gestação (ele inibe a 
cicloxigenase plaquetária por até 8 dias, e pode causar 
complicações caso a gravidez precise ser interrompida), 
permanecendo então a heparina até as 24h pré-
operatórias. 
 
Tromboprofilaxia secundária: nos casos de trombose, 
tanto arterial quanto venosa, o tratamento deve ser feito 
com varfarina ou heparina de baixo peso, associada a 
inibidores de ativação plaquetária. 
 
 
 
Trombofilias 
 
Causas de trombofilia adquirida Mista Hereditária 
• Repouso no leito 
• Imobilização/gesso 
• Trauma 
• Grande cirurgia 
• Cirurgia ortopédica 
• Neoplasias (leva ao aumento de 
fatores pró-coagulantes) 
• Contraceptivos orais 
• Terapia de reposição hormonal 
• Gestação/puerpério 
• SAAF (síndrome do anticorpo anti-
fosfolipídeo) 
• D. mieloproliferativas 
• Cateter venoso 
• Doença de Behçet 
 
• Mista 
• Aumento de fatores 8, 9, 11 
• AUmento de fibrinogênio 
• Aumento de TAFI e TFPI 
• RPCA na ausência de FV 
Leiden 
• Hiperhomocisteinemia 
 
• Deficiência de antitrombina 
• Deficiência de proteína C 
• Deficiência de proteína S 
• Fator V Leiden (mutação que bloqueia a 
inativação do fator V) 
• Protrombina 20210A 
• Disfibrinogenemias 
• Fator XIII 34val (fator estabilizador da fibrina 
tem ganho de função por mutação genética, 
dificultando sua quebra pelos fatores 
fibrinolíticos) 
• Homozigose para C677T da MTHFR 
(metileno-tetra-hidrofolato-redutase ineficaz, 
que impede a degradação da homocisteína) 
• Polimorfismo no PAI-1