Diuréticos e a Fisiologia Renal

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Diuréticos
Mariana Tiemi Okamoto Kamei
tiemikamei@gmail.com
TXVI
Fisiologia Renal
As substâncias excretadas na urina são:
● Resultantes de uma filtração glomerular
● Reabsorção incompleta tubular
● Secreção tubular de ácidos e bases
orgânicos
A urina é o resultado final desses três mecanismos
da função renal. Tudo que é filtrado menos o que
foi reabsorvido, adicionado ao que foi secretado ao
longo do túbulo renal.
Pirâmides renais, a parte mais externa é o córtex
renal. Entre as pirâmides, há as colunas renais.
Córtex mais a medula formam o parênquima renal.
O rim está arquitetonicamente organizado para
que encontremos na região do córtex e das colunas,
os glomérulos. Na medula, encontramos os túbulos
renais.
Nefrón → glomérulo (ultrafiltrado glomerular),
cápsula de Bowman, túbulo contorcido proximal,
alça de Henle, túbulo contorcido distal e o ducto
coletor que desembocam no ducto papilar, que
desenvolve na papila e depois para o cálice menor,
depois para a maior, pelve, ureter, bexiga, uretra,
eliminação.
Glomérulo é o único território vascular em que
uma artéria se transforma em capilares e ao
retornar, não forma uma vênula e sim outra
arteríola. Isso acontece porque a arteríola aferente
e a eferente têm a função primordial de manter a
pressão dentro do glomérulo. Temos que manter
um nível de pressão adequado para que ocorra a
filtração glomerular. As arteríolas funcionam com a
vasodilatação e vasoconstrição.
Vasoconstrição → Sistema autônomo simpático
que inerva as arteríolas e o sistema renina
angiotensina aldosterona intrarenal.
Vasodilatação→ Causada pelo óxido nítrico (NO) e
as prostaglandinas I2 e E2.
Uma parada da filtração causa a insuficiência renal
aguda. Ex1: Na queimadura de grande extensão,
ocorre um processo inflamatório na pele formando
bolhas causadas pela exsudação do vaso para o
interstício, diminuindo a volemia, que pode acabar
causando a falência renal. Ex2: Sepse, há a
diminuição da pressão, que vai acabar causando
insuficiência renal aguda. Hipovolemia →
Hipotensão → não tem chegada de sangue →
Diminuição da filtração.
Aferente 55 mmHg - 15 no glomérulo - proteínas
fazem -30 = eferente 10.
Funções dos Rins
● Todos os componentes do plasma menos as
proteínas, são filtrados para dentro do
glomérulo
● Nos túbulos renais ocorre reabsorção de
aproximadamente 98% do filtrado
glomerular
● A reabsorção fisiológica de Na+ e K+ é
realizada pela Na+/K+ ATPase na membrana
luminal basolateral
Por que as proteínas não são filtradas → para
manter a pressão coloidosmótica. Elas são
macromoléculas (não passam fisiologicamente pelo
mailto:tiemikamei@gmail.com
glomérulo) e não passam, além disso, possuem
carga elétrica (repulsão). Não se sabe qual é o fator
mais importante. Íons muito pequenos como H +
também não são filtrados devido à carga elétrica.
Proteinúrias devem ser muito bem investigadas
pois podem estar saindo dos glomérulos. Estágio
de doença renal grave.
Equilíbrio ácido-base
Os rins participam da regulação do pH dos líquidos
corporais, podendo excretar urina ácida ou
alcalina.
Fisiologicamente forma-se uma urina levemente
ácida devido a tendência a diminuição do pH
corporal, devido a produção metabólica de CO2.
O mecanismo de excreção renal de íons H+ pelo
túbulo renal e a concentração de bicarbonato
resulta da atividade de anidrase carbônica.
Ex1: Lesão do rim forma a fibrose que perde a
função. Necessário fazer hemodiálise e depois
passar para o transplante. Descobriram que se
deixar o rim não funcional, a mortalidade é menor
do que retirá-lo. A pessoa fica com rins a mais.
A creatinina é um marcador da função renal, ela é
100% excretada, se tiver no sangue, é porque o rim
não está filtrando.
O CO2 +H2O → H2CO3 (ácido carbônico)
H2CO3 sofre ação da anidrase carbônica no rim
forma H+ + HCO3- (bicarbonato)
Pegamos o H + que é excretada na urina e retemos
o bicarbonato pois é o equilíbrio do bicarbonato
mais que forma o sistema tampão.
Por isso o pH da urina é fisiologicamente mais
ácido. Caso eu tenha um acúmulo de bicarbonato,
invertemos essa equação e passamos a eliminar
bicarbonato pela urina e reter o H + no sangue.
Equilíbrio do potássio
Importância do íon K + (tecidos excitáveis) ex:
cérebro, coração, musculatura esquelética.
O controle da concentração de K+ é regulada pela
excreção renal
O K+ secretado para o túbulo renal sofre
reabsorção tubular na alça de Henle e túbulo
proximal
A reabsorção se dá pelo transportador Na+/K+
ATPase.
O rim ajusta o potássio de forma bastante fina pois
um pequeno descontrole já pode causar a morte de
células, principalmente o coração. Levam a
arritmia e parada cardíaca.
O potássio não passa pelo filtro glomerular, elas
são secretadas para o túbulo contorcido proximal.
Excreção de moléculas orgânicas
Moléculas orgânicas não aparecem no filtrado
glomerular devido sua ligação a proteínas
plasmáticas.
São secretadas para dentro do túbulo contorcido
proximal
O transplante se dá através de difusão passiva
mediada por transportadores ou gradientes
eletroquímicos
Ex: uratos, tiazídas, furosemida, penicilina,
cefalosporina.
O organismo cria mecanismos para secretar essas
substâncias dentro do túbulo proximal. Os próprios
diuréticos não passam pelo glomérulo, tendo que
passar pelo túbulo.
Filtração Glomerular
Funcionalmente os glomérulos são semelhantes a
outros leitos capilares
Diferenças:
O vaso eferente é uma arteríola e não uma vênula
A parte do transudado capilar, não reabsorvida
pelos túbulos, é eliminada do organismo.
Principal força determinante é a pressão
hidrostática do leito capilar.
A FG cessa quando o PAM é <40 mmHg
Reabsorção tubular
FG média em adultos é de 100-120 ML/MIN
(160l/DIA) e o volume urinário médio é de 1
ml/min (1,5L/dia).
A reabsorção tubular depende de transporte ativo
de eletrólitos e outros solutos.
Clearance de creatinina, usamos a dosagem de
creatinina e o volume urinário para estimar a
filtração glomerular. Um idoso será de 50, 60
ml/min mas não quer dizer que ele vai ter que fazer
hemodiálise. A hemodiálise ocorre em torno de 30
a 20 ml/min
Metabólitos do ácido araquidônico e a
função renal
Aumento do fluxo sanguíneo
Aumento da natriurese (eliminação de sódio)
Utilização de MAINE´s → quando usamos os
AINE´s inibimos esse mecanismo, levando a uma
lesão renal importante e uma diminuição da
natriurese, acumulando sódio, aumentando a
pressão. Uma das contraindicações dos AINES´s são
os pacientes hipertensos pois diminui a eliminação
de sódio e de forma crônica, podem levar a lesão
renal que participa do controle da pressão arterial.
Os AINE ś não podem ser usados com frequência
pois a inibição da COX 1 e consequentemente o
bloqueio das prostaglandinas levam a uma
perturbação do fluxo renal que podem vir a levar a
um quadro de insuficiência renal.
MPG - muco proteção gástrica
FSR - fluxo sanguíneo renal
MPI - metabolismo
Diuréticos
Ações:
Ações diretas sobre as células no néfron
modificando o conteúdo glomerular
Fora de uso:
● Xantinas: teofilina, cafeína
● Osmóticos: uréia
Todos modificam a composição do conteúdo
glomerular. As xantinas são broncodilatadoras, e
têm uma ação diurética fraca.
A uréia é o produto final do metabolismo das
proteínas que deve ser eliminada. Já foi usada mas
é tóxica. A pessoa ingeria o comprimido que era
absorvido e ia sendo excretado pela urina, que
aumentava a excreção de água por osmose,
entretanto esse efeito é bastante tóxico.
Aplicações Terapêuticas
● Hipertensão Arterial Sistêmica
● Insuficiência Cardíaca Congestiva
● Acidente Vascular Encefálico (AVC)
● Insuficiência Renal
● Insuficiência Hepática
● Hiperaldosteronismo
● Diabetes Insípido
● Intoxicação por lítio
● Edema
● Glaucoma
● Alcalose metabólica
É amplamente utilizada como anti-hipertensivos,
mas perdeu um pouco a sua ação por haverem anti
hipertensivos de 3° geração.
ICC - congestão venosa na pequena circulação leva
ao extravasamento de líquido no pulmão. Edema
agudo de pulmão.
AVC - edema cerebral
Insuficiência Renal - evita e é profilático,
aumentando o débito urinário. Entretando,ao
longo prazo pode acabar desenvolvendo um quadro
de insuficiência renal.
Insuficiência hepática - ascite
Hiperaldosteronismo - ocorre retenção de sódio
Diabetes Insípido - falta ADH
Intoxicação por lítio - droga usada no transtorno
bipolar. É extremamente tóxico.
Edema - generalizado
Glaucoma - vai diminuir a produção de humor
aquoso.
Alcalose metabólica - os diuréticos que retém
potássio retém hidrogênio pois são excretados
juntos. O diurético compensa o desequilíbrio ácido
base.
Classificação
Estrutura química → Muito diversa
Local de ação → múltiplos locais de ação
Potência (FENa)
É importante conhecer os diuréticos quanto ao
local de ação e a FENa (Fração de excreção de
sódio)
Classificação pela Fração Classificação
pela Fração de Sódio excretada
Alta eficácia (>15%)
Organomercuriais (não mais utilizados)
● Mersalyl
Ácidos fenoxi-acéticos
● Ác. Etacrínico
Benzoatos sulfamídicos
● Furosemida → é o diurético mais
utilizado. Lavix, tem tanto por
administração oral quanto EV.
● Bumetanida → não temos no Brasil
● Piretanida
Aminopirazolinas
● Muzolimina
Tiazolidonas
● Etozoline
Aumentei em mais de 15% a excreção de sódio.
Média eficácia (5-10%)
Benzotiazinas
● Clortiazida
● Benzotiazida
● Hidroclorotiazida → mais utilizado,
principalmente como anti hipertensivo
● Bendrofluozida
Heterocíclicos relacionados
● Clortalidona (Ftalimidinas)
● Metolazona (Quinazolinas)
● Indapamida (Clorobenzamidas)
● Xipamida
Ácidos fenoxi-acéticos
● Ac. Tienílico (uricosúrico - precipitação de
cristais - ira)
Clortalidona se toma apenas uma vez ao dia do que
o droclorotiazida.
Ác tienílico - trata o acúmulo de ácido úrico. Pode
levar a um quadro de litíase renal.
Baixa eficácia (<5%)
Xantinas → As xantinas não são usadas como anti
hipertensivos. Fora de uso
● Aminofilina
● Osmóticos
● Manitol → Manitol por via venosa -
indicação para edema cerebral, age
seletivamente.
Poupadores de potássio
● Espironolactona - antagonistas
competitivos da aldosterona
● Triantereno
● Amilorida
Locais de ação
Agem no túbulo contorcido proximal e são fracos:
Mannitol
Acetazolamide
Alça de Henle
Furosemida
Túbulo contorcido distal nas porções iniciais
Tiazinidos - efeito moderado
Túbulo contorcido distal nas porções finais
Amloride
PERGUNTA DA PROVA - QUE DIURÉTICO AGE EM
QUAL LOCAL DO TÚBULO E A FENa.
Diuréticos de alça
Local de Ação e mecanismo:
Alça ascendente na espessa de Henle, inibindo a
bomba Na-K-2Cl.
Inibindo parte do mecanismo de contracorrente
urinário
Indicações Terapêuticas:
Edema agudo do pulmão (duplo mecanismo) →
Plasma fica mais osmoticamente ativo
(concentrado) porque tira o volume e isso ajuda
com que o plasma retire o exsudato.
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Hipertensão Arterial Sistêmica
Edema na síndrome nefrótica
Intoxicação/Overdose de drogas (associado a
hiperidratação) → Na natação, os
broncodilatadores são doping. Os diuréticos são
considerados como doping pois mascaram a
eliminação de drogas.
Hiponatremia (Associada a hidratação hipertônica)
→ ajuda na diminuição de sódio. Damos aumento
na carga de sódio junto com o sódio, para o próprio
organismo ajustar os níveis de sódio.
IRA oligúrica (controverso) → usado quando a
pessoa pára de urinar. É controverso mas ainda
bastante utilizado.
Usos:
Aumento de sair e água
Edema pulmonar agudo
ICC
Cirrose hepática com complicação por ascite
Insuficiência renal
Efeitos colaterais:
Hipocalemia → um dos principais efeitos
indesejados. Diminuição do nível de potássio.
Alcalose metabólica → junto com o potássio, é
excretado hidrogênio.
Depleção de Ca++ e Mg+ → efeito indesejado para
pacientes com osteoporose.
Hipovolemia
Hipotensão
Insuficiência renal → a longo prazo.
Interações medicamentosas:
Digitálicos → drogas que aumentam a força de
contração cardíaca e diminuem a frequência. A
diminuição de potássio aumenta a maior ligação da
digoxina aos receptores, potencializando a sua
ação.
Antibióticos aminoglicosídeos (ototóxico) →
potencializa os efeitos tóxicos sobre o tecido
auditivo, causando surdez temporária e zumbido.
Cefalosporinas (aumento da nefrotoxicidade) →
associado aos mecanismos de excreção.
Diuréticos que agem no túbulo distal
inicial
Tiazídicos (Hidroclorotiazida, ciclopentiazida)
Ação diurética moderadamente poderosa.
Agem inibindo Co-transportador
Absorção no TGI
Excretados por secreção tubular - não passam pelo
filtro glomerular.
Depleção de K+
Diminuem a excreção de ácido úrico/Ca++ -
acúmulo de ácido úrico leva a um quadro de gota
que está relacionado com a gota úrica. Pode ser um
quadro articular ou uma dermatite, principalmente
em regiões plantares. Reter Ca pode acabar
formando cálculos renais.
Aumentam a excreção de Mg++ → papel
importante como coenzima.
Usos:
Na hipertensão
Insuficiência cardíaca (moderada)
Edema grave (associado a diuréticos de alça)
Efeitos indesejados:
Diminuição do K+ plasmático
Alcalose metabólica
Aumento do ácido úrico plasmático
Hiperglicemia (diminuição do K+) → secreção da
insulina precisamos de ter o represamento das
células beta de langham.
Impotência sexual masculina
Não fazemos a suplementação de K + pois isso
pode acabar causando a hipercalemia.
Interações medicamentosas:
Reduz ação dos hipoglicemiantes orais→ já que ele
faz hiperglicemia
Digitálicos → potencializa os digitálicos, menos do
que os diuréticos de alça pois joga menos potássio
fora.
Anfotericina B (aumento dos efeitos
hipocalemicos)
Espironolactona
Antagonista da aldosterona → aldosterona retém
sódio, se bloqueamos o receptor, aumentando a
excreção de sódio. A espironolactona é um
mecanismo de compensação, o organismo começa
a reter potássio pois os canais de sódio então
bloqueados então ele retém o potássio.
● Se retém sódio → elimina potássio
● Se eu excretar sódio → retém o potássio.
Ação diurética limitada
Inibe a retenção de sódio pela aldosterona no
túbulo distal
Absorção no TGI
Poupador de K+
Pouco utilizado
O poupador reduz a hipocalemia, mas não repara
ao todo pois o excretor excreta mais do que o
poupador consegue guardar.
A Aldosterona tem papel mineralocorticóide,
aumentando a reabsorção de sódio. A ação da
espironolactona consiste em aumentar a excreção
de sódio. Os diuréticos de alça e tiazídicos são
depletores de potássio, mas a espironolactona é
poupadora.
A hipocalemia é um efeito indesejado bastante
importante, que leva a uma série de efeitos como
musculares e cardíacos. Então essa seria a solução
dos problemas, mas o quanto eles poupam é menos
do que os outros diuréticos jogam fora. Associar
um tiazídico ou de alça com um poupador de alça
nós diminuímos a excreção, mas não paramos.
Ele polpa pois quando o organismo perde a água, o
organismo começa a reabsorver o potássio, para
tentar diminuir a perda de sódio. Como o sódio
está indo embora porque o canal da aldosterona
está bloqueado, e a água também está indo
embora, ele começa a reabsorver potássio.
Triantereno e Amilorida
Eficácia diurética limitada
Age nos túbulos e túbulos coletores
Diminuição da reabsorção de sódio
Diminuição da excreção de K+
Bloqueiam os canais de sódio da aldosterona
Poupadores de K+
A espironolactona bloqueia os receptores de
aldosterona e o triantereno e a amilorida bloqueia
os canais de sódio da aldosterona, ou seja, locais de
ação diferentes.
Normalmente são associados a outros diuréticos,
também reduzem a perda de potássio.
Efeitos indesejados:
Hipercalemia - se não conseguir ajustar
Acidose metabólica - retenção de potássio e
hidrogênio
Erupções cutâneas
Distúrbios gastrointestinais
O Triantereno parou de ser fabricado.
Não associados amilorida junto com
espironolactona pois ambos têm a mesma ação.
Diuréticos osmóticos
Substâncias farmacologicamente inertes - entram,
absorvem e são eliminadas, sendo pouco
absorvidas e não metabolizadas. Arrasta água
osmoticamente. Retém o sódio para compensar a
perda de água.
Não reabsorvidas ou reabsorvidas parcialmente
O mecanismo de ação consiste no aumento de
excreção de H2O com diminuição da excreção de
sódio.
Ex: Manitol (geralmente EV) - ação oral é usadocomo laxante
Efeitos indesejados:
Hipernatremia - perde água e diminui a excreção
de sódio.
Náuseas
Vômitos
Usos:
Profilaxia e tratamento da insuficiência renal
aguda - queimados, que podem evoluir para
falência renal por conta da saída de água e uma
perda de volume que pode levar a um quadro de
IRA.
Diminuição da pressão intracraniana e do LCR. -
líquor têm vários papéis no SNC e têm pressão
positiva, mas ela é muito baixa, em torno de 1
mmHg. Se eu aumentar, eu comprimo o SNC o que
é uma ação muito agressiva. Alguns casos de
traumatismo podem fazer com que essa pressão
aumenta, sendo tratado com manitol
Diuréticos que agem no túbulo
proximal
Inibidores da anidrase carbônica
Acarretam aumento na excreção de bicarbonato
acompanhado por Na+/ K+ e H2O
Atualmente não utilizados como diuréticos
Ex: Acetazolamida, diclorfenamida.
Usos:
Redução na formação do humor aquoso -
tratamento de glaucoma
Tipos incomuns de epilepsia
Possui um uso pontual e muito específico.
Medicamentos que alteram o pH da
urina
Agentes que aumentam o pH urinário:
● Citrato de Na+ ou K+
● Aspirina, salicilatos, barbitúricos
Agentes que diminuem o pH urinário:
● Cloreto de amônio.
Alcalinizar o pH ácido facilita a drogas de pH baixo
e vice-versa. A absorção de fármacos se dá num pH
similar ao da droga. Para eu eliminar, é justamente
o contrário.