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RESUMO -NIVEL DE CONSCIENCIA E ESTADO MENTAL

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SEMIOLOGIA MÉDICA
· NIVEL DE CONSCIENCIA E ESTADO MENTAL:
OBJETIVOS DA AULA:
I – Neurofisiologia da consciência;
II – Avaliação do paciente;
III – Escala de Glasgow;
IV – Estado Confusional Agudo;
V – Estado Vegetativo.
Primeiro deve-se:
- quantificar;
- graduar;
- procurar a causa do problema do paciente raciocínio que envolve e neurofisiologia. 
Quantidade de consciência: Hiper-vigio; Vigio; Sonolenta; Torporosa ou Obnubilado e Coma.
Quando acordado – tudo depende das porções rostrais da ponte e do mesencéfalo.
Substancias envolvidas – acetilcolina, dopamina e histamina presente na formação reticular ativada ascendente.
Causas: 
Lesões diretas no tronco encefálico que levam ao coma, principalmente traumas na PONTE.
 - neurônios da porção distal (atrás da ponte), que é uma região sensitiva e onde está a formação reticular.
- região ventral (frontal) são as vias motoras;
Os neurônios até que são bem resistentes as mudanças metabólicas do nosso organismo, tem que haver uma lesão estrutural para levar o individuo ao coma. 
Exemplo de lesões: TCE, AVC, falta de oxigênio/hipoxia, hemorragia, entre outros.
Uma lesão direta no TRONCO ENCEFÁLICO, sendo ela, uma lesão do tipo estrutural vai gerar ou vai levar ao coma.
NÚCLEOS DOS NERVOS CRANIANOS ENVOLVIDOS: aqui nessa região do tronco encefálico passa o trato córtico-espinhal (piramidal):
PONTE:
 - núcleos do: 5°, 6° e 7° pares;
MESENCÉFALO:
 - núcleos do: 3° e 4° pares.
· ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS:
AVC cérebro falha em uma região de função especifica (exemplo: córtex motor), isso não afetara o nível de consciência do indivíduo;
COMA ou REBAIXAMENTO de origem cerebral/cortical é o que pode gerar um acometimento, sendo este do tipo DIFUSO e geralmente BILATERAL. Ou seja, para a pessoa entrar em estado de coma, ela precisa que todo o córtex cerebral seja afetado.
- Os neurônios são muito sensíveis, sendo os cerebrais, se sofrerem essa ação difusa, eles não terão apenas danos na linguagem ou algum dano motor no paciente, mas sim vai haver o rebaixamento com o desajuste difuso provocado nos neurônios sensíveis do cérebro. (“metabolismo está atrapalhado”).
· CLÍNICA:
Exemplo: COVID pode gerar hipóxia ou seja, morte de neurônios (os neurônios corticais) e dos núcleos da base que serão lesados, de forma difusa essa lesão, com isso o paciente vai começar a rebaixar e pode entrar em estado de coma também, começando a perder a consciência por falta de oxigenação.
Exemplo 2: 
· HIPOGLICEMIA;
· INTOXICAÇÃO POR BARBITÚRICOS ou BENZODIAZEPÍNICOS;
· SEPSE;
· TRAUMA NO TRONCO ENCEFÁLICO;
· ISQUEMIA.
- essas “lesões” apresentem sonolência progressiva, o paciente vai do estado torporoso para estado de coma.
- esses exemplos são disfunções metabólicas;
- Pancadas na cabeça, isquemia sendo uma coisa mais focalizada vai gerar um déficit.
- TRAUMA no tronco encefálico leva o paciente a entrar direto em COMA.
COMA: 
- SEM DEFICIT FOCAL lesão cerebral difusa exemplo: causa toxicidade metabólica;
- COM DEFICIT FOCAL acometimento dano cerebral.
· 3° CENÁRIO:
AVC ISQUEMICO Obstrui a Artéria Cerebral Média gera déficit focal (local) vai gerar fraqueza contralateral a pessoa esta acordada ainda (consciente) com passar de alguns dias (de 3 a 4 dias) ela pode entrar em coma.
COMA para acontecer ou acomete o cérebro todo ou atinge e formação reticular.
POR QUE COMA? com os 2 dias a Artéria Cerebral Média irriga 2/3 do cérebro, o AVC é muito grande (ocorre morte celular, pois aumenta a permeabilidade vascular, aumenta edema, aumentando a inflamação) aumentando o volume da lesão gerando hipertensão intracraniana gerando herniação (transtentorial) comprime o tronco encefálico (isso após dias da lesão focal) é uma complicação secundária que leva o paciente em coma.
 - faz a craniotomia abre a calota craniana e a dura-máter para ter alivio do cérebro.
· AVALIAÇÃO DO COMA:
I – ACORDADO OU VIGIL – paciente orientado e consciente, medico consegue fazer anamnese, a pessoa sabe se localizar no tempo, espaço, local, data, etc.
II – SONOLENTO – paciente está desperto, ele consegue conversar, porém com informações confusas, as vezes esquecidas, ele adormece espontaneamente. Apresenta falas lentas, ele até que pode estar entrando em coma.
Em casos de COVID, suicídio, intoxicação, TCE.
III – TORPOROSO ou OBNUBILADO – paciente com quem o médico não consegue conversar. As vezes ele está gemendo, emite sons confusos, fala com palavras inapropriadas, paciente difícil de acordar mesmo com estímulos dolorosos.
IV – COMA OU COMATOSO – paciente não fala mais.
COMA LEVE 
COMO DEPASSE morte encefálica.
· ESCALA DE GLASGOW:
- principalmente usada em TCE;
- escala simples e internacional;
- não precisa parte clínica;
- é uma escala sensível e preditiva para TCE.
TCE LEVE – de 13 a 15
TCE MODERADO – de 9 a 12
TCE GRAVE – 3 a 8 
3 é a nota mínima;
8 faz intubamento;
Existem 3 critérios:
1)Abertura Ocular – de 1 a 4;
2) Critério Verbal – de 1 a 5;
3) Critério Motor – de 1 a 6.
Na UTI em intubados, não avaliação (N/A) difícil de avaliar paciente nessa situação.
Ex: N/A (Intubado).
· PACIENTE QUE CHEGA EM COMA: é uma urgência, as vezes é possível conversar com paciente (exemplo uma crise epiléptica).
ABCDE DO TRAUMA:
MOV:
M – monitorização;
O – oxigenação;
V – acesso venoso.
PROTOCOLO:
Paciente Desacordado: primeira coisa não deixar ele morrer e segunda coisa descobrir o que ele tem?!
ORDEM NUM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA:
- ABCDE do trauma e MOV;
- coloca o acesso venoso;
- descobrir se paciente tem doença de base, fazer anamnese;
- descobrir quais medicações ele já toma;
- hipóteses diagnosticas para paciente que chega desacordado: AVC ?! Afogamento ?! Suicidio ?! entre outras suspeitas.
Depois:
- pedir exames: hemograma, VHS (infecção) , PCR e urina 1, T. respiratório e T. urinário.
- metabolicamente: pedir exames de sódio e potássio;
 - insuficiência renal e hepática – TGO, TGP.
 - bilirrubinas hepática 
- Glicemia descobrir se tem hipoglicemia (geralmente faz pelo glicosímetro);
ORDEM EM CASO DE COMA:
ABCDE MOV doença de base e medicações de uso continuo acesso venoso é colocado pedir exames.
· AVALIAÇÃO NEURO:
- Glasgow;
- Lesão na cabeça TCE (hematomas);
- Sinais meníngeos;
- Força do paciente: 
 - perguntar: aperta minha mão?; mexa o pé E/D, perna E/D, braço E/D...???
- Reflexo Pupilar e movimentações oculares se está reagente ou não;
- pedir para paciente SORRIR descobrir desvios da rima da boca;
- Apertar as pernas do paciente (op. Ocolomotora);
- DAR VITAMINA B1 E GLICOSE 50% (AMPOLA), assim evita a encefalopatia de Wernick.
TRATAMENTO COM VITAMINA B1 AJUDA:
- combater confusão mental;
- a ataxia;
- evita prejuízos ocolomotor;
Obs: pacientes elitistas e com alguma dieta restritiva dar vitamina B1 salvam eles.
VIA DE REGRA: sempre dar vitamina B1 e glicose.
Pedir TOMOGRAFIA: ela e mais rápida e mais barata, esta mais acessível e disponível no SUS, e em 5min já esta pronta.
· ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (QUASE COMA):
SINDROME: 
- desorientação;
- prejuízo de atenção;
- oscila o nível de consciência;
- paciente sonolento, torporoso ou hipervigil;
- inversão ciclo sono-vigilia;
- ilusões e alucinações visuais;
 - ilusões – interpreta errado (sapato vira um sapo)
 - alucinações – algo que não existe, cria algo na cabeça.
Características: 
Confusão aguda dura de algumas horas e pode chegar ate 72h.
Geralmente pacientes:
- idosos;
- gera uma bagunça no cérebro do paciente;
- não precisa dormir rapidamente o paciente em crise, ou com alucinações e ilusões, deixa ele acordado e vai avaliando a situação;
- tem muitas causas, porém a mais comum é por infecção ou as vezes a pessoa tomou remédio errado.
 - idoso com transtorno neurocognitivo.
COMA:
- causas inespecíficas.
- paciente em coma na UTI (covid ou parada cardiorrespiratória, entre outras causas);
3 MOTIVOS PRINCIPAIS:
- morte cerebral com aparelhos;
- falência cardiorrespiratória (morte);
- pode recuperar em diferentes graus, mas geralmente