Aula - Complicações Crônicas do Diabetes (endócrino)

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Complicações Crônicas 
do Diabetes 
AULA 6 - 09/02/2021 
Endócrino 
Yasmin Pelógio de Macêdo 
A classificação das complicações do 
diabetes 
- Doenças do coração e vasos sanguíneos 
- Doença renal 
- Danos oculares 
- Problemas nos pés 
- Infecções difíceis de curar 
- Gengivite 
- Disfunção erétil 
• Microvasculares 
- Retinopatia diabética 
- Nefropatia diabética 
- Neuropatia diabética 
• Macrovasculares 
- Vasculopatia periférica 
- Doença obstrutiva: IAM, AVC 
A fisiopatologia 
• A via normal da glicose é dada por: 
glicose vai fosforilar à glicose-6-P 
-> frutose-6-P -> gliceraldeido-3-P 
-> 1,3-difosfoglicerato -> piruvato. 
• Já as 4 vias importantes na 
patogênese das complicações são a 
do poliol, a da hexosamina, a da 
PKC e a da AGE.  
• Se há glicose em excesso, ela vai 
adentrar na via do poliol, causando 
aumento do sorbitol, diminuindo 
glutationa reduzida e aumentando 
as espécies reativas de oxigênio.  
• O aumento da frutose-6-P faz ativar 
a via da hexosamina, aumentando 
a glucosamina-6-P, aumentando 
glicosilação de serinas e treoninas e 
aumentando algumas substâncias 
como PAI-1, que é o inibidor do 
ativador do plasminogênio 
(predispõe à trombogênese). TGF-
alfa e beta também serão 
aumentados, estimulando 
proliferação neoplásica. 
• A terceira via é a da PKC, causada 
pelo aumento do diacilglicerol, 
aumentando a PKC e ativando 
várias vias, que levam a 
anormalidades no fluxo sanguíneo 
(pelo aumento de endotelina e 
óxido nítrico sintetase endotelial), a 
alterações na permeabilidade 
vascular, ao estímulo à angiogênese 
pela ação do VEGF (fator de 
crescimento vascular endotelial - 
muito característicos da retinopatia, 
sendo um dos tratamento dessa 
complicação a administração de 
anticorpos anti-VEGF), além de 
aumentar TGF-beta e 
consequentemente colágeno e 
fibronectina, levando a oclusão 
capilar. Aumento do PAI-1, que 
diminui fibrinólise, levando a 
isquemia. Por fim, aumenta a 
expressão de genes pró-
inflamatórios por meio da ativação 
do NF-kB, aumentando o estresse 
oxidativo. Aumento de NADPH 
oxidase e consequente aumento 
das espécies reativas de O2. 
• A última via é do Acúmulo de 
produtos finais da glicação 
avançada (AGE): proteínas 
intracelulares, matriz extracelular 
ou proteína plasmática. Uma forma 
de ver as complicações derivadas 
da AGE é pelo sinal da reza, 
realizado pedindo para o paciente 
juntar as mãos e visualizando que 
fica um espaço entre os dedos. 
Quando há ativação da via AGE, há 
glicosilação não-enzimática dos 
tendões, havendo perda de 
mobilidade (isso é mais comum no 
paciente DM1 descompensado). - 
usamos isso para perceber 
principalmente como ficou o 
diabetes em suas complicações mas 
principalmente para mostrar para o 
paciente e conscientizar. 
 
Obs.: Um possível mecanismo 
unificador da hiperglicemia é a maior 
produção de superóxido 
mitocondrial, causando uma 
alteração a nível de DNA mitocondrial 
por glicosilação irreversível e levando 
a ativação das quatro vias. 
O que é a memória glicêmica? 
No estudo DCCT, foi percebida a relação 
de o quanto o paciente controlou o 
diabetes no início da doença com o 
melhor ou pior prognóstico (isso é dado 
principalmente ao dano irreversível no 
DNA mitocondrial) 
Qual a relação da glicemia em jejum 
e a glicemia pós-prandial com a 
HbA1c, com o controle glicêmico? 
A HBA1C está relacionada 
principalmente à glicemia de jejum. 
Isso porque a glicosilação está relacionada 
ao tempo persistente de exposição à alta 
glicemia. 
Dessa forma, uma HbA1c alta, significa 
uma glicemia basal alta, necessitando de 
alteração no tratamento hipoglicemiante 
basal. 
Já quando a glicada tá mais baixa, o jejum 
é menos importante e o pós prandial é 
mais importante. Quando a glicada tá 
mais alta, é porque ele já amanhece com o 
jejum alto, necessitando de alteração.  
A retinopatia diabética só é vista em 
pacientes com diabetes, pois por exemplo, 
as neuropatias podem ter outras causas 
além do diabetes (a neuropatia é 
inespecífica, assim como a nefropatia) 
Retinopatia diabética é patognomônico 
para diabetes! 
 
Conduzindo as complicações diabéticas 
1º) Prevenção!!! 
2º) Tratamento 
Retinopatia diabética 
• Risco de cegueira 25x maior 
• Hipofluxo retiniana >> Hipóxia >> 
Hiperfluxo retiniana >> Neovasos 
• Achados fundoscópicos: 
- Microaneurisma (primeiro sinal) 
- Hemorragias retinianas profundas/
superficiais 
- Exsudatos duros (edema macular) 
- Manchas algodonosas (infarto de 
camada de fibras nervosas) 
- Vênulas em contas-de-rosário 
- Anormalidades vasculares intra-
retinianas (IRMA) 
- Neovasos 
Retinopatia Diabética Não Proliferativa 
(RDNP): Alterações dentro da retina - 
microaneurisma + manchas algodonosas + 
20 ou mais hemorragias em 4 quadrantes 
Pode ser leve, moderada ou grave 
Retinopatia Diabética Proliferativa 
(RDP): ocorre na superfície da retina e 
cavidade vítrea 
- Presença de neovasos 
- Hemorragia vítrea 
- Descolamento tradicional da retina 
- Neovasos de íris 
Vasos beeem mais finos e tortuosos: mais 
chances de rompimento e sangramentos 
(hemorragia vítrea) 
Mácula: principal e mais grave localização de 
lesão 
Tratamento Clínico da RDNP 
• Dieta 
• Atividade física 
• Evitar tabagismo e etilismo 
• Controle glicêmico 
• Controle da HAS, dislipidemia e anemia 
• Tratamento clínicos do DM 
• Antiagregantes planetários 
• Triancinlona intra vitro (tratamento de 
edema macular) 
• Bevacizumab (Avastin) - anti-VEGF 
(redução dos neovasos, pois VEGF 
estimula a angiogênese) 
Tratamento Cirúrgico 
• Fotocoagulação 
Neuropatia diabética 
• Complicação frequente e incapacitante 
• Ocorre em 50% dos pacientes no 
decorrer do tempo 
• Qualquer tipo de DM 
• Doença heterogênea 
• Etiologia multifatorial 
• Prevalência: 
- No início da doença: 7% 
- Após 25 anos de doença: 50% 
- Global: 28% 
Classificação 
Polineuropatias simétricas 
- Polineuropatia sensitivo-motora distal 
- Polineuropatia sensitiva dolorosa 
- Neuropatia autossômica 
Neuropatia focal e multifocal 
- Neuropatia craniana 
- Radiculoneuropatia tóraco-abdominal 
- Mononeuropatia das extremidades 
(incluindo as neuropatias compressivas) 
- Radiculoplexopatia lombo-sacra 
(neuropatia diabética proximal) 
Complicações 
• Úlcera nos pés 
- Causas: diminuição da sensibilidade, 
traumas repetidos, hipotonia dos 
músculos dos pés (dedos em martelo), 
neuropatia autonômica (favorece a 
infecção) 
- Localização mais frequente: cabeça do 
metatarso 
- Formação de calos e fissuras >> úlcera 
>> infecção >> isquemia >> gangrena 
• Artropatia neuropática (ou de Charcot) 
- Pequenas articulações dos pés 
- Associação com úlcera e neuropatia 
autonômica 
Tratamento 
• Controle rigoroso da glicemia 
• Tratamento da dor e da disjutonomia 
• Amitriptilina, gabapentin, duloxetine 
• Autoexame dos pés: cuidado com calos, 
uso de calçados 
• Tratamento da úlcera: cultura, 
antibiótico, intervenção cirúrgica 
(debridamento, drenagem, amputação) 
Nefropatia diabética 
Conceito: Proteinúria persistente + 
redução da função renal + HAS 
Os estágios 
Fatores de risco 
• Predisposição genética 
• HAS 
• Hiperfiltração glomerular 
• Hiperglicemia persistente 
• Tabagismo 
Tratamento 
• Redução da PA 
• Redução da proteinúria (0,8-1g/kg/dia) 
• Correção da dislipidemia 
• Controle da hiperglicemia (inibidores 
do SGLT2) 
Doença renal diabética em estágio 
terminal 
• Hemodiálise 
• Diálise peritoneal 
• Transplante renal 
• Transplante rim-pâncreas 
Pé diabético 
• Causa mais frequente de admissões 
hospitalares 
• Acomete 7-15% dos diabéticos 
• Precede 85% das amputações 
• O risco de amputação no diabético é 15x 
maior que na população geral 
• O tratamento é prologado (6-12 meses) 
Úlcera isquêmica 
• Dedos e margens do pé 
• Granulação pálida, tecido seco 
• Bordas secas e irregulares 
• Dolorosa 
• Pulsos fracos ou impalpáveis 
Manuseio da úlcera isquêmica: 
- Avaliação e tratamento vascular 
- Tratar infecção 
- Manuseio da dor- Curativos 
- Evitar compressão e bandagem 
Úlcera neuropática 
• Área de pressão 
• Calosidades 
• Base granulada vermelha 
• Leve a moderado exsudato 
• Pulsos palpáveis 
• Indolor 
Manuseio da úlcera neuropática: 
- Tratar infecção 
- Debridamento de calosidades 
- Reduzir pontos de pressão 
- Restringir caminhadas 
- Curativos 
Pé diabético misto 
Doença arterial 
coronariana / AVC 
• Incidência 2 a 5x maior em diabéticos 
• É a causa mais comum de óbitos em 
diabéticos tipo 2 (75% dos casos) 
• 50% dos casos é por IAM