trauma torácico

Prévia do material em texto

Trauma de tórax
4
João Victor Pinheiro
INTRODUÇÃO
Representam um valor significativo para a epidemiologia, os traumas torácicos são, em sua maioria, fechados e a mortalidade elevada relaciona-se intrinsecamente com a presença de órgãos vitais de extrema importância na manutenção da homeostasia, tais como os pulmões e o coração, bem como pela presença de vasos sanguíneos bastante calibrosos (artéria aorta, veias cavas, artéria pulmonar) na região afetada.
FISIOPATOLOGIA
Em suma, a fisiopatologia dos traumas torácicos fechados, basicamente, envolve alterações no fluxo de ar, sangue ou ambos, bem como sepse devido à lesão de esôfago.
Principais achados em um trauma torácico:
1) Hipóxia tecidual: ocasiona uma oferta inadequada de oxigênio aos tecidos, causada pela hipovolemia, por alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar e por alterações nas relações pressóricas intratorácicas;
2) Hipercapnia: resulta de ventilação inadequada, resultante das alterações nas relações pressóricas intratorácicas e de um rebaixamento do nível de consciência;
3) Acidose Metabólica: é causada pela hipoperfusão dos tecidos
Quando há uma complexa resposta celular e molecular à injúria que leva a uma falência de múltiplos órgãos, manifestada e diagnosticada nos pulmões é classificada como Síndrome de Angústia Respiratória Aguda (SARA);
Os resultados pulmonares da injúria são facilmente identificados e quantificados pela radiografia de tórax, gasometria arterial, shunt arteriovenoso, e pressão arterial e venosa pulmonar, e débito cardíaco aferidos pelo cateter de Swan-Ganz;
A resposta sistêmica ao trauma tem sido frequentemente mencionada como Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS). Esta pode ocorrer no choque hipovolêmico, sepse, e lesões penetrantes ou fechadas;
Mecanismos determinates das lesões em um trauma torácico
1) Ocorre a transferência direta da energia cinética à parede torácica e aos órgãos internos;
2) Seguidamente, acontece a desaceleração diferencial que ocorre nos órgãos após o impacto torácico;
3) Os órgãos internos são lançados sobre a parede torácica interna, podendo ocorrer danos tanto pelo impacto direto sobre a parede, quanto por arrancamento de estruturas firmemente ligadas à parede torácica posterior.
TIPOS DE LESÕES E ACHADOS CLÍNICOS
LESÕES EM ARCOS COSTAIS
· Dados epidemiológicos: estão entre as estruturas mais comumente afetadas nos traumas, ocorrendo fraturas costais em aproximadamente 10% de todos os traumas e em cerca de 60% dos torácicos fechados;
· A porção lateral das costelas 3 a 8 as mais acometidas pelos traumas torácicos, principalmente por constituírem na porção onde se desenvolve a maior pressão originada pela compressão torácica;
· As fraturas da primeira e segunda costelas indicam um trauma de extrema violência e de alta morbimortalidade.
ACHADOS CLÍNICOS 
As lesões em costela podem estar relacionadas a disfunções ventilatórias – dor torácica ventilatória e distúrbios relacionados a ventilação/perfusão; 
Laceração pleuropulmonar, bem como laceração das estruturas vasculonervosas da parede torácica, são achados típicos de traumas com lesão de costelas, podendo, assim, produzir pneumotórax, hemotórax ou ambos, desempenhando importante alteração na ventilação.
TÓRAX INSTÁVEL
Definição: Lesão subsequente de 2 ou mais costelas em 2 pontos distintos; 
Achado principal: Respiração paradoxal;
Conduta: manter-se atento à frequência respiratória, para avaliar possível deterioração da função pulmonar.
FRATURAS DO ESTERNO
Sinais e sintomas: dor na área fraturada, bem dor à inspiração ou uma sensação de dispneia;
Achados clínicos: área de equimose (hematoma), edema, crepitação à palpação e deformidade anatômica na região fraturada;
Conduta: Deve ser avaliado contusão cardíaca.
PNEUMOTÓRAX
Principal causa: laceração do parênquima pulmonar por uma costela fraturada, contudo pode ser determinado por desaceleração ou barotrauma;
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
Fisiopatologia: No trauma torácico fechado, o pneumotórax simples ocorre pelo escape de ar para o espaço pleural através de uma injúria pulmonar subjacente, causando um colapso gradual do pulmão ipsilateral, sem que ocorram deslocamentos mediastinais > diminuição da capacidade vital pulmonar > diminuição da pO2;
Sinais e sintomas: dor pleurítica associada à dispneia e taquipneia. 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Fisiopatologia: O pneumotórax hipertensivo constitui-se uma situação de alto risco para a vida do paciente e necessita de intervenção imediata (o fluxo aéreo vai para o espaço pleural e um mecanismo de válvula impede o retorno parcial deste ar, gerando aumento gradual da pressão intrapleural e, com isso, colapso pulmonar e deslocamento do mediastino – colapso cardiovascular); 
Sinais e sintomas: dor pleurítica associada à dispneia e taquipneia e alterações hemodinâmicas, desvio do mediastino contra lateralmente, comprometimento da função cardiorrespiratória, ansiedade extrema, cianose, diminuição ou ausência do MV ipsilateral, retração intercostal, hiper ressonância torácica, distensão da veia jugular, pressão do pulso diminuída, enfisema subcutâneo e desvio traqueal.
HEMOTÓRAX
Presença de sangue na cavidade pleural, é ocasionado principalmente por lacerações pulmonares, rompimento de artéria mamária ou lesão de vasos da parede torácica (trauma fechado) e traumas penetrantes;
Achados clínicos: dor torácica, dispneia, taquipneia, diminuição ou ausência MV, macicez e em casos de hipovolemia, ansiedade e confusão, extremidades frias, pulso filiforme e queda importante da pressão arterial;
Conduta: pleuroscopia – inspeção da cavidade pleural (atenção para pacientes com instabilidade hemodinâmica e sangramento que represente risco eminente de vida, alargamento do mediastino, escape aéreo de grande monta, ou aqueles em que a opção por drenagem pleural fechada foi suficiente para correção das lesões decorrentes do trauma).
CONTUSÃO PULMONAR
Os achados patológicos da contusão pulmonar parecem ser o resultado de lesões nas paredes alvéolo-capilares;
Traumas leves demonstram edema intersticial e hemorragia interalveolar enquanto traumas mais severos demonstram edema intersticial mais extenso e hemorragias, tanto interalveolares quanto nos espaços intersticiais. As áreas próximas do parênquima não lesionado podem sofrer atelectasia ou consolidação;
Ocorre elevação da resistência arterial nas contusões pulmonares, diminuição da complacência, do surfactante e fluxo sanguíneo;
Dispneia, taquipneia, hemoptise, cianose e hipotensão são achados frequentes;
Pode haver diminuição de sons cardíacos. Ausência de sons cardíacos pode indicar a presença de pneumotórax ou hemotórax associados;
Infiltrados alveolares devido à hemorragia interalveolar são vistos na radiografia (TC são mais sensíveis para demonstrar as alterações do que as radiografias);
A progressão de uma contusão pulmonar, radiograficamente, após 48 horas, deve levantar a suspeita de desenvolvimento de aspiração, pneumonia bacteriana ou SARA. Uma radiografia de tórax de um paciente com contusão pulmonar geralmente retorna ao normal entre 4 – 6 dias. Na TC, entretanto, anormalidades ainda podem permanecer evidentes;
Conduta: Deve ser administrado oxigênio suplementar para manter uma PaO2 acima de 60 mmHg. Analgésicos intravenosos devem ser usados para controle da dor. Fisioterapia torácica vigorosa é importante para manter limpas as vias aéreas e ajudar a prevenir o desenvolvimento de atelectasias. Qualquer complicação pleural deve ser manuseada através de uma apropriada drenagem. Se a ventilação é inadequada, a intubação e suporte ventilatório mecânico estão indicados.
CLASSIFICAÇÃO 
· TIPO I: Lesões decorrentes da compressão da parede torácica e explosão alveolar (mais frequente);
· TIPO II: Compressões intensas da parede torácica inferior > compressão do lobo inferior junto à coluna vertebral > lesão de tecido adjacente;
· TIPO III: Lacerações pequenas nas adjacências de fraturas costais (provocadas por estas);
· TIPO IV: Lacerações provocadas por compressão da parede costal e ruptura parenquimatosaem proximidades a aderências pleuro-pulmonares.
TRAUMA TRAQUeobRÔNQUICo 
Causa: ocorrem através de fraturas, lacerações ou arrancamento, sendo que o trauma contuso gera, especialmente, as fraturas traqueais;
Mecanismo do trauma: desaceleração brusca e compressão direta sobre a traqueia ou sobre o brônquio;
Sinais e sintomas: Dispneia ou insuficiência respiratória grave (associada a alteração de voz - afonia), tosse com expectoração sanguinolenta e estridor;
Atenção: as rupturas traqueobrônquicas produzem rapidamente pneumotórax hipertensivo.
PNEUMOMEDIASTINO
Causa: a ruptura traqueobrônquica, a ruptura traumática do Esôfago, através da extensão de enfisema subcutâneo proveniente da região cervicotorácica, pela passagem de ar para o mediastino devido a rompimento de víscera oca abdominal, o efeito Macklin (causa mais frequente), além das causas não estabelecidas;
Efeito Macklin: aumento excessivo da pressão alveolar perivascular (devido à inspiração profunda e ao fechamento da glote, que são mecanismos instintivos de defesa, bem como pela compressão torácica exercida pelo impacto do trauma) > alvéolos afetados sofrem ruptura > o ar escapa para o tecido conjuntivo perivascular > dissecção das camadas do tecido bronco vascular, disseminando o enfisema pulmonar intersticial até o mediastino.
RUPTURA DE ESÔFAGO
Mais comum em traumas penetrantes;
Causa: Normalmente, o rompimento do esôfago é devido a um impacto violento sobre o abdome superior, especialmente sobre o epigástrio, impelindo o volume gástrico com muita força em direção cranial, isso faz com que aumente a pressão intraluminal esofágica e acontece o rompimento; 
Sinais e sintomas: dor abdominal ou torácica, taquipneia e taquicardia, enfisema subcutâneo, hemo ou pneumotórax com material gástrico associado, pacientes que buscam atendimento tardiamente (24h) manifestam sinais e sintomas de sepse;
TRAUMA DIAFRAGMÁTICO
Causa: As lesões diafragmáticas, devido a trauma contuso, ocorrem principalmente através de trauma importante na região abdominal, causando elevação abrupta da pressão intra-abdominal e rompimento do diafragma (uma laceração causada por trauma contuso é maior que em um penetrante); 
Sinais e sintomas: em casos de herniação – o paciente apresenta sinais e sintomas de pneumotórax, de hemotórax, compressão pulmonar, com evolução para hipoxemia.
ASFIXIA TRAUMÁTICA
A asfixia traumática é o resultado de lesões por esmagamento ou de traumas contusos, torácicos ou abdominais, de extrema violência. Consequentemente, ocorrem lesões concomitantes em outras áreas corporais, tais como trauma cranioencefálico, contusões pulmonares e trauma abdominal;
A síndrome caracteriza-se pela súbita obstrução das vias aéreas e pela elevação dramática da pressão da veia cava superior;
Sinais e sintomas: distensão vascular cervical, cianose da cabeça e do pescoço, hemorragia subconjuntival, equimose periorbital e petéquias na cabeça e no pescoço, bem como se associa com isquemia neurológica, perda de consciência, cegueira e convulsões, embora os sintomas neurológicos normalmente sejam transitórios. Os pacientes frequentemente apresentam uma face edemaciada, semelhante à lua. Alia-se a isso, a possível presença de epistaxe e hemotímpano.
TRAUMA CARDÍACO 
Compromete a função contrátil do coração e pode causar arritmias cardíacas;
Mecanismos do trauma: pode haver a compressão cardíaca entre a coluna vertebral e o esterno; o trauma direto por fratura de esterno, afetando principalmente o ventrículo direito; as trações ou torções do coração e concomitantemente dos grandes vasos, determinando danos por arrancamento; além das lesões valvulares devido ao aumento exorbitante das pressões cavitarias;
Sinais e sintomas: varia de ausência de sintomas até colapso cardiovascular a depender da intensidade do trauma; Nos casos de ruptura de parede cardíaca, o paciente desenvolve, rapidamente, tamponamento cardíaco, o qual se não reconhecido imediatamente é altamente letal. Por fim, a ruptura de artérias coronárias gera, tardiamente, infarto agudo do miocárdio.
TRAUMA AÓRTICO E DOS GRANDES vASOS
Alta taxa de mortalidade;
Mecanismo do trauma: quando é no sentido horizontal deve-se ao movimento súbito da aorta e do coração antero-lateralmente, ocasionando um arrancamento da aorta descendente da sua porção fixa à coluna espinhal; quando o trauma é no sentido vertical, ocorre um arrancamento a nível do tronco braquiocefálico devido ao movimento para baixo e para a esquerda do coração e da aorta;
Atenção a lesões a nível de 1ª e 2ª costela, escapula ou esterno; 
EXAMES LABORATORIAIS
HEMOGRAMA COMPLETO
· Auxilia no cálculo de perda sanguínea (baixa precisão em casos de hemorragia); 
· Determinação do número de plaquetas;
· Leucograma (em casos de ruptura de esôfago sem tratamento precoce há uma elevação).
GASOMETRIA
· Avaliar a ventilação, oxigenação e estado acidobásico.
BIOQUÍMICA DO SANGUE
· Devido à necessidade de reposição hidroelétrica (estabilizar eletrólitos e evitar distúrbios e diagnóstico precoce, além de correção);
COAGULOGRAMA
· É indicada para pacientes que recebem grandes quantidades de transfusões ou sangramento ativo sem que haja um fator predisponente claro.
TROPONINA SÉRICA (exame controverso)
· Níveis elevados de troponina (ptna específica das células musculares cardíacas) correlacionam-se com alterações ecocardiográficas.
ISOENZIMAS CARDÍACAS
· Creatinoquinase-MB – Trauma cardíaco fechado, entretanto possui baixa sensibilidade a injurias miocárdicas significativas.
LACTATO SÉRICO
· Medida indireta da perfusão tecidual (via aeróbica para a glicose ativada em casos de boa perfusão), níveis altos de lactato sérico têm sidos associados a ruim prognóstico.
TIPAGEM SANGUÍNEA
EXAMES DE IMAGEM
RAIOS-X DE TÓRAX
· É indicada virtualmente EM TODOS os pacientes traumatizados;
· São geralmente obtidos para avaliação da evolução ou complicações do trauma e para averiguar a posição de drenos e cateteres utilizados;
· Os achados radiológicos incluem lesões traumáticas de parede torácica, coluna espinhal, pneumotórax, pneumomediastino, hemotórax, consolidação pulmonar na contusão dos pulmões, alargamento de mediastino, hemo e pneumopericárdio e ruptura diagramática.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
· É um método mais sensível do que a radiologia simples para todos os tipos de lesão com exceção a fratura de costelas;
· É indicada para esclarecer possíveis lesões traumáticas pulmonares, de parede torácica, pleurais, mediastinais, cardíaca e dos grandes vasos e do diafragma;
· TC helicoidal define mais precisamente a extensão e gravidade das lesões mediastinais do que RX;
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
· Alto custo e não é facilmente disponível para uso em pacientes traumatizados;
· Alta precisão para diagnóstico de lesões da coluna torácica, dos discos intervertebrais, bulbo e ligamentos vertebrais;
· A RNM é reservada para pacientes hemodinamicamente estáveis que não possuem diagnóstico do diafragma firmada pela TC de tórax.
ULTRASSONOGRAFIA
· O exame ultrassonográfico do pericárdio, coração e cavidades pleurais, é rápido e não invasivo;
· O exame ecográfico é bastante útil na detecção de contusão pulmonar, hemo e pneumotórax, bem como injúria do diafragma;
· USG possui maior precisão para diagnóstico de hemo e pneumotórax que RX;
· A ecocardiografia é ótima em avaliação de traumas contusos cardíacos (alterações de contratilidade cardíaca e arritmias);
· USG pode ser contraindicado em casos de paciente com enfisema subcutâneo.
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
A princípio, deve haver via aérea prévia, cuidados com a respiração e circulação (Airway, Breathing, Circulation) estabelecidos + esforços de reanimação em pacientes com risco em iminente de vida;
*Pacientes não graves além do ABC, devem ser avaliados de acordo com o mecanismo do dano, história clínica e achados físicos.
CUIDADOS INTRA-OPERATÓRIOS
Via aérea adequada + acesso venoso + Dispositivos para monitoramento + cateter urinário + monitor de pressão venosa central ou cateter de pressão da artéria pulmonar;
Algumas lesões requeremo ouso de técnicas de ventilação monopulmonar.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Extubação (mais rápido possível) + Manutenção dos dispositivos de monitoramento enquanto necessários (removidos o mais cedo possível);
Fluidos intravenosos – paciente retorne função gastrointestinal (alguns necessitam de sondas enterais de demora para alimentação);
Controle da dor + Fisioterapia motora e respiratória + Incentivo aos exercícios respiratórios + Encorajar deambulação (assim que possível);
Drenos de tórax devem ser mantidos enquanto há uma drenagem excessiva de fluídos, o pulmão ainda não apresenta reexpansão completa e ainda há escape de ar (normalmente uma drenagem selo d’água é suficiente).