Semiologia cardiovascular

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João Victor Pinheiro
Semiologia cardiovascular
INTRODUÇÃO À anatomia e fisiologia cardiovascular
O coração está localizado no mediastino médio e pode ser dividido em 2 partes (D//E) através de um septo longitudinal, orientado obliquamente;
Precórdio consiste na área anterior do tórax que engloba o coração e os grandes vasos;
Cada metade do coração apresenta 2 câmaras (A//V);
Com relação à anatomia externa do coração, descreve-se a face esternocostal, a diafragmática ou inferodorsal, à esquerda, a porção apical ou ápice (5º EICE adultos- criança (-1))) e a basal ou base do coração (triangulo invertido);
A irrigação do coração é feita através dos ramos direito e esquerdos das artérias coronárias, enquanto a drenagem venosa é feita por diversas veias que desembocam para formar o seio coronário, tributário do átrio direito;
O coração é inervado por fibras nervosas autônomas que incluem fibras sensoriais oriundas dos nervos vagos e dos troncos simpáticos. As células ganglionares que constituem os plexos intramurais do sistema parassimpático localizam-se nos átrios, perto dos nós sinusal e atrioventricular e nas vizinhanças das veias cavas;
O sistema simpático constitui o componente ativador do sistema de comando, provocando aumento da frequência cardíaca e da contratilidade miocárdica, enquanto o sistema parassimpático, por inibir o sistema de comando, diminui a frequência cardíaca;
SISTEMA DE FORMAÇÃO DE CONDUÇÃO DO ESTÍMULO
Início nó sinusal > Nó atrioventricular > Feixe de His (Ramos D//E) > Rede de Purkinje;
A região do nó atrioventricular e de suas vizinhanças atriais e hisianas dá-se o nome de junção atrioventricular por apresentar características anatomofisiológicas comuns, compreendendo 3 zonas: proximal (atrionodal), intermediária (nodal propriamente dita) e distai (nó-hisiana);
3 células especiais: P (marca-passo), células de transição e células de Purkinje (rápida condução do estímulo).
PROPRIEDADES FUNDAMENTAIS DO CORAÇÃO
· Cronotropismo ou automaticidade (capacidade da fibra provocar estímulos espontâneos – células P);
· Batmotropismo ou excitabilidade (iniciar um potencial de ação em resposta a um estímulo adequado.);
AUTOMATISMO
· Dromotropismo ou condutibilidade (conduzir e transmitir às células vizinhas um estímulo recebido);
CONDUÇÃO
· Inotropismo ou contratilidade (responder ao estímulo elétrico com uma atividade mecânica – contração miocárdica).
CICLO CARDÍACO
Depende de 2 variáveis: volume do sangue e pressão (contração e relaxamento das fibras miocárdicas);
Relaxamento (diástole);
Contração (sístole);
Considerações:
· Os níveis de pressão IV no lado D do coração são mais baixos do que no lado E;
· A valva mitral fecha antes da tricúspide (inervação);
· A sístole do ventrículo E se inicia ligeiramente antes da do VD, mas o início do esvaziamento do VE é primeiro;
· A ejeção completa do VE acontece primeiro do que no VD;
· a 2ª bulha será formada por 2 componentes normalmente audíveis - aórtico e pulmonar-, ocorrendo primeiro o componente aórtico;
· Inspiração = aumenta negatividade da Pressão torácica = maior afluxo de sangue no VD (retardo sístole VD = separação dos componentes da 2ª bulha – desdobramento fisiológico); 
· Expiração = aumento da pressão positiva pulmonar = afluxo VE = retardo sístole VE = aproximação dos componentes.
FASES SISTÓLICA E DIASTÓLICA DO CICLO CARDÍACO
SÍSTOLE:
· Contração isovolumétrica: Inicia na contração ventricular, ocorre o fechamento das válvulas AV;
· Período de ejeção (abertura das válvulas semilunares): 2/3 na ejeção rápida e 1/3 na ejeção lenta;
· Protodiástole de Wiggers.
DIÁSTOLE:
· Relaxamento isovolumétrico: Queda rápida da pressão Intraventricular, fechamento abrupto das válvulas semilunares; quando a pressão IV fica menos que os átrios ocorre a abertura as válvulas AV.
· Enchimento ventricular rápido: Abertura das Válvulas AV, 1/3 da diástole; 
· Enchimento ventricular lento;
· Contração atrial (Impulso adicional de sangue para os ventrículos).
Fechamento das válvulas mitral e tricúspide (AV) > Principal componente da primeira bulha cardíaca (B1) = TUM - COINCIDE COM O PULSO!
Fechamento das válvulas aórtica e pulmonar (semilunares)> Principal componente da segunda bulha cardíaca (B2) = TA
SECREÇÃO HORMONAL DO CORAÇÃO
O fator atrial natriurético (FAN), um hormônio sintetizado nos átrios, dispõe de potentes propriedades natriuréticas;
O FAN desempenha importante papel na homeostasia ao promover a excreção urinária de sódio em virtude de efeito sobre a vasodilatação renal, inibindo a secreção de aldosterona pelas suprarrenais; além disso, inibe também a liberação de renina (manter um volume sanguíneo adequado); 
GRANDES VASOS
· Aorta (TBE – carótida comum D e subclávia D + carótida	E e subclávia E); 
· Artéria pulmonar (D//E);
· Veias cavas superior (veias braquicefálicas < veias subclávias e jugular) e inferior.
EXAME CLÍNICO cardiovascular
ANAMNESE
Doenças relacionadas à idade:
· Nas crianças e jovens, predominam as anomalias congênitas e os episódios iniciais da moléstia reumática;
· Adultos (20 aos 50 anos), a doença de Chagas e a hipertensão arterial;
· Adultos (a partir dos 50 anos) e idosos: Doença arterial coronariana – angina de peito e infarto agudo do miocárdio.
Doenças relacionadas com o sexo:
· Lesões mitrais (estenose e prolapso da valva mitral) – mulheres jovens;
· Aterosclerose coronária – homens até os 45 anos de idade.
Doenças relacionadas à etnia:
· Negros: Anemia falciforme; HAS.
Doenças relacionadas à profissão:
· Profissões com esforço físico intenso: insuficiência cardíaca em pacientes cardíacos;
· Atividades com estresse emocional: surgimento de HAS ou cardiopatia isquêmica.
Doenças relacionadas à naturalidade e ao local de residência: 
· Doenças endêmicas (ex.: Chagas).
Doenças relacionadas aos antecedentes pessoais: 
· Infecções estreptocócicas e lesões oro valvares de etiologia reumática;
· Alimentação rica em lipídios x Aterosclerose
· Lesões renais x HAS;
· Ansiedade, depressão x manifestações cardiovasculares.
Doenças relacionadas aos antecedentes familiares:
· HAS, cardiopatia isquêmica.
Doenças relacionadas aos hábitos de vida:
· Tabagismo, etilismo e o sedentarismo – aparecimento de aterosclerose e HAS.
· Doenças relacionadas às condições socioeconômicas e culturais:
· Moléstia reumática – mais frequente em pessoas de baixa renda (más condições alimentares e habitações ou falta de tratamento precoce e adequado das infecções estreptocócicas);
· Endemia chagásica.
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS
Dor cardíaca:
· É diferente de dor precordial, pois essa pode ter origem no coração ou em outros órgãos e estruturas como pleura, esôfago...
· A dor relacionada com o coração e com a aorta compreende a de origem isquêmica, a pericárdica e a aórtica;
· Estímulo doloroso: Plexo cardíaco > penetram nos 4 ou 5 nervos simpáticos torácicos superiores – ramos comunicantes > gânglios espinais correspondentes.
· Algumas causas de dor torácica devido a um comprometimento do coração e pericárdio: angina de peito, IAM, prolapso da valva mitral, miocardiopatias, arritmias, pericardites, síndrome pós-cardiotomia. Exemplos de causa de dor de origem nos vasos: aneurisma da aorta torácica, dissecção aórtica aguda, hipertensão pulmonar.
· Na avaliação da dor precordial, todas as características a segui são importantes: localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, frequência, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e sintomas concomitantes.
Palpitações:
· Representam percepção incômoda dos batimentos cardíacos (contrações cardíacas mais fortes e mais intensas, de velocidade e ritmo variados), incluindo todas as manifestações de taquicardia, pausas compensadoras, aumento do DC, estados hipercinéticos, hipertrofia ventricular;
· As palpitações nem sempre significam arritmias;
· Principais causas de palpitação de origem cardíaca: arritmias, insuficiência cardíaca, miocardites, miocardiopatias. De origem não cardíacas: HAS, hipertireoidismo, anemia, esforço físico, emoções, síndrome do pânico, tóxicos;
· Devemser analisadas quanto a frequência, ritmo, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento;
Classificação:
· Palpitações de esforço;
· Palpitações de alterações do ritmo cardíaco;
· Palpitações de transtornos emocionais.
Dispneia:
· A dispneia é um dos sintomas importantes para cardiopatas e significa sensação consciente e desagradável do ato de respirar;
· Pode ser apresentada de 2 formas: subjetiva (dificuldade respiratória sentida pelo paciente) e objetiva (evidenciada pela aceleração dos movimentos respiratórios e participação ativa da musculatura acessória da respiração);
· A dispneia da insuficiência ventricular esquerda apresenta características quanto ao tempo de duração, evolução, relação com esforço e posição adotada pelo paciente;
Classificação:
· Dispneia de esforço;
· Dispneia de decúbito (ortopneia);
· Dispneia paroxística noturna;
· Dispneia periódica (Cheyne-Stokes).
Principais causas de dispneia:
· Obstrução das vias aéreas superiores;
· Deformidade torácia;
· Lesões traumáticas na parede no tórax;
· Bronquites;
· Asma;
· Enfisema pulmonar;
· Neoplasias broncopulmonares;
· Derrame pleural;
· Atelectasia;
· Pneumotórax;
· Estenose mitral;
· Insuficiência ventricular esquerda;
· Anemia;
· Ansiedade;
· Obesidade.
TOSSE E EXPECTORAÇÃO:
· A tosse é um sintoma frequentemente presente na insuficiência ventricular esquerda, constitui um mecanismo de valor de manutenção da permeabilidade da árvore traqueobrônquica nos casos em que houver aumento de secreção;
· A tosse da IVE é seca e mais intensa à noite (congestão pulmonar, está quase sempre associada à dispneia);
· Nos aneurismas da aorta, pericardite e grande dilatação do AE podem acontecer acessos de tosse por compressão brônquica, irritação do vago ou do ramo recorrente;
· É um ato refluxo que se inicia com uma inspiração profunda à qual segue com o fechamento da glote, com aproximação das cordas vocais (retenção de ar nos pulmões), posteriormente, ocorre a brusca contração da musculatura expiratória com descolamento do diafragma em sentido ascendente;
· A expectoração é o produto eliminado por meio da tosse, procedente das vias respiratórias;
· A expectoração dos pacientes com IVE é do tipo serosa, com pouca consistência e de caráter espumoso, podendo ser abundante ou não (sua principal causa é o edema agudo pulmonar).
SIBILÂNCIA
· Consiste num ruído junto com a respiração. Traduz a passagem de ar, em alta velocidade, por meio das vias aéreas respiratórias estreitadas;
· O sibilo é um som musical, contínuo, prolongado e predominantemente expiratório;
ATENÇÃO: Asma brônquica x Asma cardíaca
· A asma cardíaca geralmente surge na posição deitada e melhora quando o paciente senta ou está em pé, é acompanhada por taquicardia, ritmo de galope e estertores finos nas bases pulmonares;
· A congestão pulmonar que o principal substrato anatomopatológico da asma cardíaca, enquanto na asma brônquica, é a hiper insuflação pulmonar.
HEMOPTISE
· Expectoração ou eliminação de sangue pelas vias aéreas procedentes da traqueia, dos brônquios ou pulmões;
· Dentre as causas, podem ser encontradas: Estenose mitral, Insuficiência ventricular esquerda, fístula arteriovenosa.
SÍNCOPE E LIPOTIMIA
· O desmaio é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postural (SÍNCOPE). Quando a perda da consciência ocorre de forma parcial é caracterizado como pré-síncope ou LIPOTIMIA;
· Pode ser ocasionada por fatores de origem psicogênicas ou redução aguda e transitória do fluxo sanguíneo no cérebro;
· Pode ser consequência de transtornos do ritmo cardíaco e da condução do estimulo, diminuição do débito cardíaco, perturbação dos mecanismos vasomotores, redução do retorno venoso e do volume sanguíneo circulante (hipovolemia);
· Os transtornos do ritmo ou da condução do estímulo podem causar síncope quando houver bradicardia com frequência menor que 30 a 40 bpm ou taquicardia com frequência acima de 150 bpm;
· Causas de desmaio cardíacas: Arritmas e transtornos de condução, diminuição do DC, insuficiência cardíaca aguda (IAM). Obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar, tetralogia de Fallot, estenose e embolia pulmonar, regulação vasomotora anormal, estenose aórtica, hipotensão postural ou ortostática, diminuição mecânica do retorno venoso, mixoma atrial, trombose de prótese valvar cardíaca, hipovolemia aguda;
· A investigação diagnóstica do paciente que teve desmaio compreende a análise do tempo de duração, ocorrência ou não de convulsão, incontinência fecal ou urinaria, mordedura da língua, sudorese e palidez; Além de, condição geral do paciente, tempo decorrido desde a última alimentação, grau de tensão emocional, posição corporal, temperatura do ambiente, ocorrência de doença recente ou prévia;
· Dentre as eventualidades que podem proceder o desmaio, cabe destacar: irregularidades do ritmo cardíaco, dor anginosa, auras, paresias, parestesias, incoordenação, vertigem ou movimentos involuntários;
· Na síncope, a pressão arterial caí bruscamente e a FC diminui, enquanto a respiração torna-se irregular, no período pós-sincopal, pode haver cefaleia, confusão mental, tontura e mal-estar.
ALTERAÇÕES DO SONO
· A insônia, sono inquieto e pesadelos são sintomas frequentes em pacientes com IVE;
· Na insuficiência cardíaca grave, a insônia é acompanhada de excitação e obnubilação (alterando com períodos de sonolência e prostração).
CIANOSE
· Consiste na coloração azulada da pele e mucosas devido ao aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar;
· A cianose é um sinal importante de enfermidade cardíaca;
· Pode ser generalizada ou localizada/ leve, moderada ou grave;
· Tem importância clínica o tempo de duração da cianose, presença ou ausência de hipocratismo digital;
· Há 4 tipos de cianose: central, periférica, mista e por alteração da hemoglobina.
EDEMA
· Resultado do aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma sanguíneo (comprava-se pela depressão – fóvea);
· Pode ser localizado ou generalizado;
· A causa básica do edema cardíaco é a Insuficiência ventricular direita, por aumento da pressão hidrostática associado à retenção de sódio;
· Edema no rosto e em demais regiões do corpo (agravamento da função cardíaca) – anasarca.
ASTENIA
· Sensação de fraqueza generalizada, está presente na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca e infarto agudo do miocárdio;
· Nos pacientes com insuficiência cardíaca, a astenia está relacionada com a diminuição do DC e com oxigenação insuficiente dos músculos esqueléticos.
EXAME FÍSICO
· Pulsos;
· Turgência jugular;
· Pressão arterial;
· Precórdio.
Precórdio: Localizado no 2º EICE, linha paraesternal E, 2º EICD, linha paraesternal D, apêndice xifóide e ictus cordis;
ETAPAS
· Inspeção;
· Palpação;
· Ausculta.
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Pesquisa-se:
· Abaulamentos: 
Observação da região precordial (Aneurisma de Ao, cardiomegalia, derrame pericárdico, alterações da caixa torácica);
Realiza-se na posição tangencial (examinador de pé ao lado D do paciente) ou frontal (junto aos pés).
· Frêmito cardiovascular: 
Sensação tátil das vibrações produzidas no coração ou nos vasos = sopros;
Localização, situação no ciclo cardíaco e intensidade.
· Características: 
Localização (focos), situação no ciclo cardíaco (S/D), Intensidade.
· Ictus Cordis (choque de ponta):
Impulso apical ou choque da ponta: contato da porção anterior do VE com a parede do tórax, durante a fase de contração do ciclo cardíaco; 
Percebido em cerca de 25% dos pacientes (decúbito dorsal ou lateral esquerdo);
Investiga-se: localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo da impulsão, ritmo e frequência;
Localização - Cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com 5º EICE, podendo se deslocar 2cm para fora e situar-se no 4º EICE ou no deslocar-se 1cm para dentro, localizando-se no 6º EICE (longilíneos);
Extensão – de 1 a 2 polpas digitais;
Mobilidade – Marca-se o local do choque em decúbito dorsal, depois o paciente adota os decúbitos laterais (E//D) e marca o local do ictus nessas posições. Em condições normais, o deslocamento costuma variarde 1 a 2 cm da linha axilar (em casos de sínfise pericárdica o ictus não se desloca);
Intensidade - impulsivo ou pouco impulsivo [pode indicar ventrículo esquerdo hipertrofiado (deslocamento) – estenose aórtica, insuficiência aórtica e mitral, HAS, miocardiosclerose, miocardiopatias];
Ritmo e frequência – através da ausculta. 
Situações onde o ictus pode não ser palpável: enfisema pulmonar/idosos, obesidade, musculatura bem desenvolvida, mamas volumosas.
· Batimentos ou movimentos visíveis e/ou palpáveis:
Retração sistólica, levantamento em massa do precórdio e áreas vizinhas, choques valvares (bulhas hiperfonéticas), cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal.
A retração sistólica apical aparece em casos de hipertrofia direita (durante a sístole, ao invés de impulsos, percebe-se retrações);
O levantamento em assa do precórdio (impulsão sistólica) ocorre na hipertrofia no ventrículo direito e é percebido como um impulso sistólico que movimenta uma área grande da parede torácica nas proximidades do esterno.
OBS.: Quando é o ventrículo direito que está dilatado, observa-se abaulamento da região precordial, levantamento em massa dessa região (impulsão sistólica) mais nítido nas proximidades do esterno, retração sistólica no nível da ponta e pulsações epigástricas. A hipertrofia ventricular esquerda provoca deslocamento do ictus cordis quando se associa à dilatação desta câmara, o qual pode situar-se no 6º, 7º ou 8º espaços intercostais, chegando, algumas vezes, a alcançar a linha axilar anterior. Além disso, torna-se vigoroso e com caráter propulsivo, difuso, necessitando-se de 3 polpas digitais ou mais para recobri-lo.
Ausculta cardíaca:
FOCOS:
· Mitral: 5º EICE, linha hemiclavicular (corresponde ao ictus cordis);
· Tricúspide: base do apêndice xifoide, ligeiramente a esquerda (4º ou 5º EICE) – (sopros sistólicos da valva tricúspide);
· Aórtico: 2º EICD, justaesternal;
· Aórtico acessório: entre o 3º e 4º EICE, linha esternal E;
· Pulmonar: 2º EICE, junto ao esterno (condições ideais apara análise de dobramentos da 2ª bulha pulmonar).
MANOBRAS ESPECIAIS:
· Rivero-carvallo: inspiração profunda – diferença do sopro tricúspide do mitral > +se há aumento da intensidade do sopro = tricúspide.
· Manobra de Valsava: expiração forçada – aumenta intensidade dos sopros à esquerda por aumento do retorno venoso nestas câmeras.
OBJETIVOS DA AUSCULTA: 
Bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, sopros, ruído da pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso.
BULHAS CARDÍACAS:
Vibrações geradas pela aceleração e desaceleração da coluna de sangue e pelas estruturas cardiovasculares;
Podem ser ouvidas em todos os focos;
Intensidade: hiperfonese e hipofonese (ambas ou apenas 1).
Fonose (volume): normofonéticas (bulha normofonética – BNF), hipofonéticas, hiperfonéticas;
B1 – Primeira bulha (TUM)
· Principal elemento - fechamento das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecede o tricúspide (T);
· Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo;
· É o timbre mais grave e possui maior tempo de duração quando comparado com a 2º bulha;
· Tem maior intensidade no foco mitral e costuma ser mais forte que B2;
· Desdobramento de B1 - Descontinuidade na bulha, fisiológico ou patológico, presente na inspiração e expiração TLUM-TÁ;
B2 – SEGUNDA BULHA (TA)
· É constituída de 4 grupos de vibrações, mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar;
· Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto o pulmonar é auscultado somente em uma área limitada (foco pulmonar e borda esternal esquerda);
· O componente aórtico precede o pulmonar;
· Timbre mais agudo e seco;
· É mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar);
· Durante a expiração, as valvas se fecham sincronicamente dando origem a um só ruído, na inspiração, o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber nitidamente os 2 componentes (desdobramento da 2ª bulha cardíaca) - Queda na pressão intratorácica aumento do retorno venoso (TUM-TLÁ).
B3 – TERCEIRA BULHA - TU
· É um ruído protodiastólico (terço inicial da diástole) de baixa frequência (recomenda-se utilização da campânula) que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida peça corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido; 
· É mais frequente nas crianças e nos adultos jovens;
· Mais audível na área mitral (em decúbito lateral esquerdo);
B4 – QUARTA BULHA 
· Ruído débil que ocorre no fim da diástole (telediástole) ou pré-sístole.
RITMO E FREQUÊNCIA CARDÍACA
Ritmo: 
· Regular (RCR), irregular (RCI);
· Em 2 (binário) ou 3 tempos [tríplice (ritmo de galope) - bulha acessória].
Frequência: 
· Bradicardia;
· Taquicardia;
· Normal (60-100bpm).
ARRITMIAS CARDÍACAS:
Por perturbação na formação do estímulo:
1. Arritmias sinusais (variação na frequência cardíaca, geralmente relacionada com a respiração: na fase inspiratória, há aumento do número de batimentos cardíacos e, na expiratória, diminuição) – desaparece na apneia e com exercícios;
2. Arritmias extrasinusais.
Extrassístoles (supraventricular – batimento extra à auscula, e ventricular – maior intervalo silencioso entre B1 e B2) resultam de estímulos nascidos em focos ectópicos, por mecanismos variados. São prematuras, vale dizer, ocorrem em um momento anterior ao da sístole normal, habitualmente sendo seguidas de uma pausa, chamada pausa compensadora.
Taquicardia paroxística (supraventricular ou ventricular) possuem alta frequência cardíaca, sendo usual uma frequência maior que 180bpm nas formas supraventriculares e menor que este valor nas ventriculares. Na taquicardia paroxística ventricular, podem-se perceber ligeiras variações no ritmo e na intensidade de B1. É importante fazer o diagnóstico diferencial com a fibrilação atrial, a qual determina frequência cardíaca elevada, mas o ritmo é irregular, com nítida variação de intensidade da 1ª bulha.
Por perturbação na condução do estímulo:
1. Bloqueio átrio-ventricular;
2. Bloqueio de ramo (dobramento paradoxal da 2ª bulha – inverso);
3. Síndome deWolff-Parkinson-White.
Por perturbação na formação e condução do estímulo:
1. Dissociação AV;
2. Fluttler atrial;
3. Fibrilação atrial (A atividade do nó sinusal é substituída por estímulos nascidos na musculatura atrial, em uma frequência de 400 a 600 bpm. Não existem contrações atriais, mas tão somente movimentos irregulares das fibras musculares, o que prejudica o enchimento ventricular. Ritmo e frequência irregulares – delirium cordis e déficit de pulso radial) – estenose atrial, doença de Chagas, cardioparia isquêmica e hipertireoidismo;
4. Fluttler ventricular;
5. Fibrilação ventricular.
RITMOS TRÍPLICES 
· Protodiastólicos (B3);
· Pré-sistólicos (B4).
SOPRO CARDÍACO
· Alteração na corrente sanguínea: aumento da velocidade ou diminuição da viscosidade;
· Alteração valvares: estenose ou insuficiência.
· Localização: Proto, Meso, Tele (sistólico ou diastólico); Holo (sistólico ou diastólico) 
· Intensidade +/6+.