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2 0 2 0 . 2 J Ú L I A M O R A I S 1 4 3 ( 2 0 1 9 . 2 ) | 1 MICROBIOLOGIA AULA 20 Meningites Bacterianas INTRODUÇÃO • Inflamação das meninges. • As meninges são as 3 camadas ou membranas que envolvem o SNC (cérebro e medula espinhal). Dispostas de fora para dentro da seguinte forma: → Espaço epidural; → Dura-máter; → Espaço subdural; → Aracnóide; → Espaço subaracnóide (local do líquor); → Pia-máter; → SNC. TIPOS • Meningite purulenta aguda: A reação inflamatória é aguda, caracterizada pela presença de secreção purulenta. → Neisseria meningitidis; → Streptococcus pneumoniae; → Haemophilus influenzae. • Meningite subaguda granulomatosa: Resposta granulomatosa mediada por células mononucleadas, como monócitos e macrófagos. → Mycobacterium tuberculosis; → Fungos (Cryptococcus neoformans). • Meningite viral ou asséptica: Líquor se apresenta líquido e transplante, semelhante ao normal. → Enterovírus. MENINGITE PURULENTA AGUDA TRANSMISSÃO • Gotículas de secreção do trato respiratório: Emitidas por doente ou portador sadio, o qual abriga temporariamente a bactéria no nasofaringe. • Invasão direta do SNC: Bactéria entra diretamente em contato com o SNC, podendo ocorrer em traumatismo cranianos ou procedimentos neurológicos invasivos. • Congênita: Através da placenta, pela bactéria Listeria monocytogenes. A mãe se contamina através de alimentos contaminados, frequentemente, lácteos, causando uma gastroenterite leve e chegando ao sangue. • Perinatal: Na hora do parto, no momento de travessia pelo canal vaginal, onde podem ser encontradas bactérias como Streptococcus agalactiae e E. coli. PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS • Crianças e adultos: → Neisseria meningitidis (meningococo); → Streptococcus pneumoniae (pneumococo); → Haemophilus influenzae. • Recém-nascidos: → Streptococcus agalactiae; → Escherichia coli K1; → Listeria monocytogenes. • Traumatismos ou procedimentos neurológicos invasivos: → Staphylococcus (pele do paciente); → Bastonetes gram negativos. NEISSERIA MENINGITIDIS • Cocos gram negativos, dispostos aos pares, capsulados, aeróbios. • Diferenças antigênicas na cápsula polissacarídica permitem a caracterização de 12 sorogrupos, → Os principais são A, B, C, Y e W-135. → Em cada país temos o predomínio de diferentes sorogrupos. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE • Cocos gram positivos, dispostos aos pares, capsulados. • Diferenças antigênicas na cápsula polissacarídica permitem a caracterização de 90 sorogrupos, entre os quais 20 a 23 tem grande capacidade de invasão. HAEMOPHILUS INFLUENZAE • Cocobacilos gram negativos, pleomórficos, capsulados, anaeróbios facultativos que exigem meios suplementados de hemina (fator X) e NAD (fator V), que são fatores de crescimento encontrados no sangue, importantes para o desenvolvimento do H. influenzae. • Diferenças antigênicas na cápsula polissacarídica permitem a caracterização de 6 sorotipos. → O principal sorotipo de doença invasiva no homem é o b (Hib). → Sorotipo F pode causar pneumonia e amostras não capsuladas, menos invasivas, causam otite média, conjuntivite, sinusite etc. 2 0 2 0 . 2 J Ú L I A M O R A I S 1 4 3 ( 2 0 1 9 . 2 ) | 2 PATOGENIA 1. Inalação de gotículas de um portador ou doente; 2. Colonização da mucosa do nasofaringe; 3. Invasão local; 4. Chega ao sangue causando bacteremia; 5. Por estar presente no sangue em grande quantidade, ela consegue atravessar a barreira hemato-encefálica, invadindo a meninge; 6. Multiplicação bacteriana no espaço subaracnóide com liberação de componentes bacterianos, os PAMP (LPS, peptideoglicana); 7. Reação inflamatória; 8. Diapedese de leucócitos; 9. Edema cerebral causado pelo aumento da permeabilidade, que permite a passagem de fluído intravascular para os tecidos; 10. Aumento da pressão intracraniana; 11. Redução do fluxo sanguíneo cerebral; 12. Prejuízo no afluxo de oxigênio e glicose; 13. Sequela neurológica. SINAIS E SINTOMAS • Sintomas comuns: → Vômitos; → Febre; → Dor de cabeça; → Rigidez de nuca devido a diminuição de elasticidade devido ao edema nas meninges. • Lactentes: → Febre; → Anorexia; → Irritabilidade; → Vômitos; → Fontanela abaulada; → Sonolência; → Convulsões. • Bebês até 2 anos: → Sonolência; → Febre; → Irritabilidade; → Anorexia; → Petéquias. • Crianças e adultos: → Síndrome infecciosa: Febre, mialgia, prostração, toxemia, petéquias. → Síndrome de hipertensão intracraniana: Cefaleia, vômitos, fotofobia, alterações de consciência (sonolência, torpor ou coma) e convulsões. → Síndrome de compressão radicular: Rigidez de nuca, sinais de Kernig, Brudzinski e do tripé. ▪ Sinal do tripé: Paciente só consegue ficar sentado quando está com pés, quadril e mãos apoiados. ▪ Rigidez de nuca: Dificuldade de encostar o queixo ao esterno. ▪ Sinal de Kernig: Com o paciente em decúbito dorsal, flete-se passivamente a coxa sobre a bacia, em ângulo reto, tentando-se a seguir estender a perna. O paciente sente muita dor. ▪ Sinal de Brudzinski: Limitação dolorosa da flexão do pescoço, acompanhada de flexão dos joelhos. DOENÇA MENINGOCÓCICA • Infecção por Neisseria meningitidis. • Doente ou portador sadio emitem gotículas que são inaladas por um indivíduo susceptível, se alojam na nasofaringe e invadem chegando ao sangue. • Meningite Meningocócica (MM): Bactéria consegue atravessar a barreira hematoencefálica e se alojar nas meninges. • Febre e petéquias: É um caso raro no qual a bactéria não consegue atravessar a barreira hematoencefálica e permanece contida no sangue. Apresenta um quadro infeccioso leve. • Meningococcemia (MCC) ou Sepse Fulminante: É um caso grave, que leva a sepse devido a alta quantidade de bactérias contidas no sangue. Frequentemente, ocorre junto a MM. → Lesões petequiais, semelhantes a picadas de mosquito, → Púrpuras disseminadas que é a presença de lesões ou manchas arroxeadas e avermelhadas na pele, ocasionada pela formação de trombos. Pode provocar gangrena e frequentemente resulta em amputação. → Síndrome de Waterhouse-Friderichsen: Desenvolvida por 10% dos pacientes, caracterizada pelo choque séptico fulminante, púrpura disseminada e a coagulação intravascular disseminada (CID). DIAGNÓSTICO LABORATORIAL • Material clínico do doente: Líquor ou sangue. • Material clínico do portador sadio: Swab de nasofaringe. • Coleta do líquor: Procedimento invasivo do SNC, feito através de punção lombar (entre L3 e L4). Deve ser feita antissepsia da pele com álcool 70%, iodóforo ou clorexidina e aguardar 1 minuto. São coletados 2 tubos com 5 a 8 ml. O material não deve ser refrigerado e chegar ao laboratório em até 2 horas. • Exame do líquor: Um tubo é usado na análise bioquímica e de celularidade e, o outro é usado na bacterioscopia direta através da coração pelo 2 0 2 0 . 2 J Ú L I A M O R A I S 1 4 3 ( 2 0 1 9 . 2 ) | 3 método de Gram e no cultivo no meio ágar chocolate (enriquecido com sangue). Também pode ser feito o teste e aglutinação com látex (teste rápido) capaz de determinar os principais agentes ou PCR, visando agilizar o diagnóstico. • Hemocultura: Usa o sangue para identificação da bactéria através da verificação de tecidos que ela libera no meio.TRATAMENTO • São usados antimicrobianos. → Capacidade de penetração da droga no SNC; → Administração precoce de tratamento empírico; → Esquema terapêutico bactericida com a concentração adequada; → Administração EV devido a necessidade de níveis sanguíneos elevados para chegar ao SNC e a dose seja mantida elevada durante todo o tratamento. • Anti-inflamatórios: Utilizado apenas em alguns casos. • Tratamento empírico: Faz o uso de dados epidemiológicos da análise dos agentes etiológicos da meningite de acordo com a faixa etária. • Tratamento após o diagnóstico: O tratamento empírico é reformulado. PREVENÇÃO IMUNOPROFILAXIA • Vacinação. • Haemophilus influenzae (Hib): → Vacina pentavalente DTP-Hib HB (tétano, difteria, coqueluche, hepatite B e H. influenzae), obrigatória na infância (2, 4 e 6 meses). • Neisseria meningitidis: → Vacina conjugada C (polissacarídeo C + toxóide tetânico), obrigatória na infância (3 e 5 meses com reforço aos 12 meses) e adolescentes (1 dose entre 12 e 13 anos). → Vacina conjugada ACWY. → Vacina recombinante B (não fornecida pelo SUS). • Streptococcus pneumoniae: → Pneumovax (Pn23) contendo 23 sorotipos de polissacarídeo capsular. Recomendada para idosos, portador de pneumopatias crônicas, indivíduos HIV + e 2 semanas antes de tratamento com imunossupressores. → Vacinas conjugada 10 valente, contemplando 10 sorotipos de polissacarídeo capsular, conjugados a proteínas. Indicada para crianças (2 e 4 meses e reforço aos 12 meses). • Quimioprofilaxia: Recomendada para contactantes de doentes com meningite meningocócica ou por Haemophilus. → Antimicrobiano (rifampicina, ceftriaxona e ciprofloxacina). • Pesquisa de portadores: Swab de nasofaringe, recomendada para contactante de doente com meningite meningocócica ou por Haemophilus. → Tratamento de portadores sadios como rifampicina, ceftriaxona ou ciprofloxacina. • Medidas de isolamento do doente: Precauções respiratórias para proteção contra gotículas (grandes >5 μm). → Quarto privativo; Após o tratamento, antes da alta hospitalar do doente, deve ser feita a pesquisa da presença da bactéria no nasofaringe (portador curado). 2 0 2 0 . 2 J Ú L I A M O R A I S 1 4 3 ( 2 0 1 9 . 2 ) | 4 → Uso de máscara comum (cirúrgica) para entrar no quarto do paciente; → Uso de máscara pelo paciente para circular pelo hospital. A meningite é um doença de notificação compulsória a secretária de saúde.
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