Abdome Agudo Não Traumático

Prévia do material em texto

ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
Abdome Agudo Não Traumático 
 
➔ Causa mais comum de internação cirúrgica de emergência (7% das consultas de 
emergência); 
➔ Engloba várias condições que variam desde causas banais até situações de elevada 
mortalidade (10% são complicações graves); 
➔ A evolução clínica pode variar de minutos a horas ou mesmo semanas. 
 
 
Revisão Anatômica: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cavidade Peritoneal: 
★ Membrana serosa que reveste os órgãos e a parede abdominal; 
★ O peritônio se comporta como uma barreira passiva; 
★ Apresenta uma área de superfície de cerca de 1m²; 
★ Formado por células mesoteliais; 
★ Contém, em condições normais, ​menos de 50 ml de líquido ​(para que não ocorra 
aderência entre as vísceras); 
★ Funções: 
○ Proteger os órgãos abdominopélvicos; 
○ Conectar os órgãos uns com os outros; 
○ Manter a posição dos órgãos através da suspensão por meio de ligamentos; 
○ Prevenir a fricção enquanto os órgãos se movimentam. 
★ Cada camada que o peritônio se adere, ele recebe um nome específico: 
○ Mesentério: ​mesentério próprio, mesocólon transverso, mesocólon 
sigmoide, mesoapêndice; 
○ Omento:​ omento maior, omento menor; 
1 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
○ Ligamentos peritoneais: ​hepatogástrico, hepatoduodenal, gastrofrênico, 
gastroesplênico, esplenorrenal, ligamento gastrocólico. 
★ Divisões peritoneais: 
○ Saco menor (bolsa omental) (retrocavidade); 
➢ Forame Oval:​ Único acesso natural à retrocavidade. 
○ Saco maior (compartimentos supracólico e infracólico). 
★ Órgãos retroperitoneais e intraperitoneais​; 
★ ​Peritônio Visceral​ (Reveste as vísceras): 
○ Inervado pelo SNA, os impulsos sensoriais penetram por ambos os lados da 
medula; 
○ Não tem inervação específica, assim, recebe a inervação da estrutura a qual 
está recobrindo; 
○ Dor mal definida, geralmente sentida na linha média. 
★ Peritônio Parietal/Somático​ (Reveste a parede abdominal): 
○ Inervação aferente através dos nervos raquidianos, cujas fibras penetram na 
medula ipsilateral; 
○ Dor com localização bem definida. 
★ Relações clínicas: ​Ascite e peritonite​. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Características da dor peritoneal: 
● Intestino Primitivo Superior: 
○ Vai do esôfago até a 3ª porção do duodeno; 
○ Sua irrigação parte do Tronco Celíaco; 
○ Dor interpretada na linha média da região epigástrica. 
● Intestino Primitivo Médio: 
○ Vai da 4ª porção do duodeno até o cólon transverso; 
○ Sua irrigação parte da Artéria Mesentérica Superior; 
○ Dor interpretada na linha média da região periumbilical. 
● Intestino Primitivo Inferior: 
○ Vai do cólon esquerdo até o reto; 
○ Sua irrigação parte da Artéria Mesentérica Inferior; 
○ Dor interpretada na linha média na região hipogástrica. 
2 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
 
➔ Devido a isso, a dor inicial não é bem definida, pois atinge apenas o peritônio 
visceral, logo, se apresenta por regiões, porém, sem especificidade conforme 
os órgãos. Após, quando atinge o peritônio parietal, a dor passa a ser 
definida e favorece o diagnóstico. 
 
 
 
Tipos de Dor Abdominal: 
1. Dor Visceral:  
★ Sensação dolorosa profunda, surda, e ​mal localizada; 
★ Fibras aferentes do SNA; 
★ Receptores na parede das vísceras ocas e cápsulas dos órgãos sólidos; 
★ Desencadeada por ​distensão (ex.: apendicite), isquemia ou contração 
exagerada (espasmo) da musculatura da víscera (ex.: gastroenterite); 
★ Sentida na linha mediana do abdome ​sem contratura abdominal; 
★ Distribuição bilateral, com exceção para órgãos duplos (rins, ureter e anexos 
uterinos), em que pode ser unilateral. 
 
2. Dor Parietal (Somática): 
★ Nervos somáticos: Fibras aferentes de T6 a L1; 
★ Dor bem localizada; 
★ Peritônio parietal e raiz dos mesentérios; 
★ Distribuição cutânea unilateral; 
★ Desencadeada por ​inflamação, edema ou congestão vascular​; 
★ Agravada por estímulo do peritônio parietal, como movimento, tosse, 
etc ​(característica muito utilizada para a clínica → Manobras); 
★ Aguda, em pontada, bem localizada e constante; 
★ Associada a rigidez muscular (inervação do peritônio é a mesma da 
musculatura) e íleo adinâmico (paralítico); 
★ Pode ser provocada por manobras de irritação peritoneal; 
★ Defesa muscular: 
○ Voluntária; 
○ Involuntária: Local X Generalizada (“Abdome em tábua). 
★ Dor parietal → Frequentemente causa cirúrgica (Provavelmente o paciente 
precisará de intervenção cirúrgica, por isso a importância de diferenciar dor 
visceral e parietal). 
 
3. Dor Referida (Irradiada): 
★ Dor sentida em um local diferente daquele do estímulo nocivo; 
★ Ocorre em área inervada pelo mesmo seguro segmento do órgão envolvido; 
★ Dor visceral é comumente referida; 
★ Geralmente por ​processos inflamatórios; 
★ Diafragma → Dor no ombro; 
★ Trato biliar → Dor no ombro direito; 
3 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
★ Intestino delgado → Dor em região dorsal; 
★ Dores abdominais de causas não-abdominais: 
○ Afecções Torácicas: 
- Processos inflamatórios junto ao diafragma ou na pleura 
parietal (que está em contato com o diafragma), pode causar 
dor epigástrica; 
- Processos inflamatórios pulmonares que irritam a pleura 
parietal; 
- Afecções da pleura parietal; 
- Pneumotórax e hemopneumotórax; 
- Pericardite aguda; 
- Embolia e infarto pulmonares; 
○ IAM​: 
- Principalmente na parede inferior, que está em contato com o 
diafragma; 
- Dor epigástrica. 
 
 
 
Definições e Causas de Abdome Agudo: 
Dor Abdominal Aguda: 
➢ 5 a 10% das consultas em emergências; 
➢ 15 a 40% dos casos necessitam tratamento cirúrgico; 
➢ Desafios: 
○ ⅓ dos casos não tem apresentação típica; 
○ Se diagnóstico incorreto, mortalidade aumenta (2,5x em idosos). 
 
Principal objetivo: Determinar se necessita tratamento cirúrgico! 
 
Principais Causas Etiológicas de Abdome Agudo: 
● Apendicite aguda ​(mais comum ​abaixo dos 50 anos​)​; 
● Colecistite aguda ​(mais comum ​acima dos 50 anos​)​; 
● Obstrução de intestino delgado; 
● Abscesso tubo-ovariano; 
● DIP; 
● Pancreatite aguda; 
● Úlcera gástrica ou duodenal perfurada; 
● Diverticulite aguda; 
● Gravidez ectópica rota; 
● Cisto ovariano roto ou hemorrágico; 
● Aneurisma roto de aorta. 
 
Causas Gatrointestinais: 
○ Apendicite aguda; 
○ Obstrução do delgado; 
○ Hérnia encarcerada; 
○ Úlcera péptica perfurada; 
4 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
○ Diverticulite de cólon; 
○ Obstrução de cólon por neoplasia; 
○ Adenite mesentérica; 
○ Diverticulite de Meckel; 
○ Colecistite aguda; 
○ Pancreatite aguda; 
○ Abscesso hepático; 
○ Rotura de TU hepático; 
○ Rotura de cisto hidático. 
 
 
Causas Urinárias: 
○ Cólica nefrética ou uretral; ○ Pielonefrite aguda. 
 
Causas Ginecológicas: 
○ DIP; 
○ Gravidez ectópica rota; 
○ Cisto de ovário torcido ou roto. 
 
Causas Vasculares: 
○ Trombose mesentérica; 
○ Colite isquêmica aguda; 
○ Rotura de aneurisma de aorta. 
 
 
 
Avaliação Clínica no Abdome Agudo: 
1. Anamnese: 
Dor:  
➔ Principal sintoma​; 
➔ Forma de início; 
➔ Duração; 
➔ Características; 
➔ Localização; 
➔ Irradiação; 
➔ Frequência; 
➔ Cronologia; 
➔ Intensidade; 
➔ Fatores de alívio; 
➔ Fatores de piora; 
➔ Sintomas associados, etc. 
 
Dor de origem parietal, grande chance de ser cirúrgica! 
 
Modo de Início: 
● Abrupto: ​Ruptura de aneurisma de aorta, perfuração de víscera oca, 
gravidez ectópica rota (Paciente consegue descrever com precisão o horário 
que começou); 
● Rápido: ​(Até 1 - 2h) Colecistite, pancreatite; 
● Gradual: ​(Váriashoras) Inicialmente desconforto, após, bem localizada → 
Irritação peritoneal: Apendicite, diverticulite, DIP. 
 
Contínua X Intermitente: 
● Intermitente: ​Obstrução (digestiva, urinária). Ex.: na obstrução de intestino, 
quando tem a obstrução, ocorre uma contração exagerada do intestino para 
5 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
tentar vencer o obstáculo, o que causa dor intensa, contudo, após, ocorre 
relaxamento e alivia o sintoma; 
● Contínua: ​Inflamação ou isquemia. 
 
 
 
 
 
 
Imagem: 1: Dor aguda, abrupta e de forte 
intensidade. 2: Dor por contração exagerada, 
intermitente, dor em cólica. 3: Dor aumenta 
lentamente e gradualmente, até chegar num 
patamar forte e persistente. 
 
 
 
 
 
 
Duração: 
● Persistente, mais de 6h, forte intensidade: ​Muito provavelmente 
necessitará de ​tratamento cirúrgico! 
○ Obs.: Se o paciente chega com início de dor recente, sem 
característica para pensar em causa cirúrgica, deixar o paciente em 
observação para avaliar evolução; 
 
Localização e Características: 
● Dor Visceral X Dor Parietal; 
● Irradiação; 
● Migração: ​Apendicite, úlcera duodenal perfurada. 
 
Frequência: 
● Episódios prévios: ​Menos provável que seja doença cirúrgica. 
 
Vômitos Associados: 
● Desencadeados pela dor ou pela doença primária; 
● Vômitos precedendo a dor:​ Em geral não necessita de tratamento cirúrgico; 
● Obstrução intestinal: 
○ Alta:​ Vômitos biliosos, precoces (começa com a dor, e logo após 
vômito); 
○ Baixa: ​Vômitos fecalóides, tardios (paciente já se encontra com dor 
há 1 - 2 dias, após, vômito). 
Hábito Intestinal: 
● Diarréia:​ Doença inflamatória intestinal (Crohn); 
6 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
● Constipação: ​Obstrução (​ATENÇÃO: Diarréia paradoxal​, paciente não 
elimina flatos). 
 
Outros Sintomas Associados: 
● Icterícia:​ Causa biliar; 
● Hematêmese: ​Vômitos com sangue; 
● Hematoquesia: ​Fezes com sangue; 
● Anorexia: ​Presente em grande parte das causas de abdome agudo. Pensar 
em causa tumoral. 
 
Fatores de Alívio e Piora: 
● Estímulo peritoneal: 
○ Estímulo do peritônio parietal: Dor com respiração profunda, tosse, 
caminhar, etc. ​Imobilização no leito, posição antálgica​ (peritonite). 
Paciente se mexe o mínimo possível! 
○ Estímulo do peritônio visceral: ​Paciente não fica quieto devido à dor! 
 
História Pregressa: 
● Especialmente ​cirurgias prévias​. Toda cirurgia abdominal pode levar a um 
processo cicatricial com aderências no futuro. 
 
Uso de Drogas: 
● Corticóides e cocaína podem mascarar o tipo de dor, podendo induzir 
perfuração de víscera oca (úlceras); 
● Anticoagulantes podem favorecer sangramento (hematêmese). 
 
Localização: 
● Conforme a localização da víscera​ (olhar página 2 - Porções do intestino 
primitivo)​. 
● Umbilical:​ Apendicite inicial, pancreatite, hérnia, obstrução intestinal; 
● Epigástrio:​ úlcera péptica, pancreatite, apendicite inicial, cólica biliar; 
● Difusa:​ Peritonite difusa, pancreatite, processo vascular (ex.: Obstrução da 
AMS - Irriga intestino médio, sua obstrução causa isquemia!). 
 
Questionário Chave: 
 
7 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
2. Exame Físico: 
 
Não se inicia o exame pelo local da dor! Primeiro se deve avaliar o impacto dessa dor 
no quadro geral do paciente. 
 
Aspecto Geral: 
○ Atitude do paciente (imóvel, curvado, inquieto, movimentando-se, etc); 
○ Posição antálgica; 
○ Capacidade de responder; 
○ Expressão facial. 
 
Sinais vitais:  
➔ Determinação do grau de urgência. 
○ Febre: Baixa (colecistite, apendicite, diverticulite) X Alta (pneumonia, ITU, infecções 
ginecológicas, colangite); 
○ Hipotermia​: Sinal de gravidade; 
○ Taquicardia e hipotensão​: Maior gravidade. 
 
 
Após: 
Exame do Abdome: 
➔ Incluindo toque retal e ginecológico. 
○ Inspeção: ​Cicatrizes, hérnias, distensão, equimoses, etc; 
○ Ausculta: ​RHA (ausentes, aumentados, contínuos, intermitentes); 
○ Percussão: ​Timpanismo (obstrução) ou macicez (ascite). Tamanho de órgãos, 
peritonite; 
○ Palpação: ​Examinar ponto mais doloroso por último!​ ​Abdome rígido, defesa 
voluntária. Dor à descompressão e outras manobras. Pesquisar hérnias. 
 
Sinais Específicos: 
○ Blumberg: ​Dor à descompressão abrupta do abdome → Peritonite localizada (muito 
usado para diagnóstico de apendicite); 
○ Murphy:​ Parada da inspiração por dor à palpação do HD → Colecistite (contato 
entre diafragma e vesícula); 
○ Sinal do Psoas:​ Compressão da fossa ilíaca D faz levantamento do membro inferior 
D → Apendicite; 
○ Sinal de Jobert:​ Desaparecimento da macicez hepática → Pneumoperitônio; 
○ Rovsing:​ Dor no ponto de McBurney quando compressão do cólon descendente → 
Apendicite aguda; 
○ Kehr:​ Dor no ombro esquerdo quando compressão subcostal → Hemoperitônio 
(ruptura de baço); 
○ Charcot:​ Dor em HD, icterícia e febre → Coledocolitíase. 
○ Aaron: ​Dor no epigástrio pela compressão firme na FID → Apendicite; 
○ Chandelier: ​Dor importante em baixo ventre com mobilização do colo uterino → 
DIP; 
8 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
○ Courvoisier: ​Vesícula biliar palpável e icterícia indolor → Tumor de papila duodenal; 
○ Cullen: ​Equimose periumbilical → Hemoperitônio; 
○ Grey Turner: ​Equimose nos flancos → Pancreatite aguda hemorrágica; 
○ Ten Horn: ​Dor em FID pela tração do testículo D → Apendicite aguda. 
 
 
3. Exames Complementares: 
 
Devem ser ​complementares​, apenas para confirmar a hipótese diagnóstica! 
 
★ Hemograma, bioquímica, EQU: 
○ Avaliar leucocitose (sugere processo inflamatório), hematúria (normalmente 
causas urológicas, também comum na apendicite), amilasemia (confirma 
diagnóstico de pancreatite), enzimas hepáticas (suspeita de hepatite, 
colecistite, etc), bilirrubina; 
○ Beta HCG (gravidez ectópica); 
 
★ Radiografia de abdome agudo: 
○ Tórax AP (ântero-posterior) e perfil; 
○ Abdome AP em decúbito dorsal e ortostatismo; 
○ Abdome em decúbito lateral com raios horizontais. 
 
★ Eletrocardiograma:​ Identificar causas de dor abdominal não abdominais. Identificar 
presença de fibrilação atrial que possa estar causando abdome agudo vascular. 
 
★ Ultrassom: ​Rápido, barato, seguro (sem radiação), disponível, porém examinador 
dependente. 
○ Patologias pélvicas; 
○ Apendicite; 
○ Colecistite; 
○ Doenças inflamatórias. 
○ Limitações: Distensão gasosa (ex.: obstrução gasosa - ar não transmite bem 
o som) e obesidade (tecido adiposo não transmite bem o som). 
 
★ Tomografia: ​Demorada, cara, necessita de um radiologista, uso de contraste iodado 
EV, indicada seletivamente após avaliação clínica criteriosa. 
○ Diverticulite: Diagnóstica em 93%, terapêutica (drenagem percutânea); 
○ Obstrução intestinal/isquemia; 
○ Pancreatite (controle da evolução). 
 
★ Laparoscopia: ​Diagnóstica/terapêutica. 
○ Procedimento cirúrgico, necessita anestesia geral; 
○ Raramente necessária; 
○ Útil na mulher pré-menopausa no diagnóstico diferencial entre patología 
anexial (DIP, gravidez ectópica, etc) ou apendicite. 
 
 
9 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
Conduta Perante Abdome Agudo: 
➔ Após avaliação com anamnese e exame físico​, e, se dependendo da necessidade, 
com ​exames complementares​, deve-se definir se o paciente vai para ​cirurgia​, se 
ficará apenas em ​observação com com tratamento clínico e acompanhamento​ ou 
ainda se deve ser submetido a uma l​aparoscopia exploratória​. 
 
Tratamento Inicial: 
● Reposição volêmica endovenosa (A grande maioria de abdome agudo causa perda 
de líquido para o 3º espaço, devido, normalmente,a edema ou sangramento) ; 
● Descompressão nasogástrica (SNG) (Em grande parte dos casos de abdome agudo, 
principalmente cirúrgicos, ocorre distensão gástrica, aumentando o risco de vômitos, 
e, levando em conta o estado do paciente, pode ocorrer aspiração desse conteúdo); 
● Antibioticoterapia (se suspeita de infecção); 
● Analgesia: 
○ Pró: Permite uma história e exame físico melhores, visto que o paciente sem 
dor interage melhor e com mais clareza; 
○ Contra: Pode mascarar a dor e suas características. 
➢ Assim, normalmente se usa um analgésico potente porém de curta 
duração. Ex.: Morfina (Dura cerca de 2h). 
 
Quando Operar? 
➔ O objetivo principal na avaliação do abdome agudo é avaliar se é cirúrgico ou 
não! 
● Peritonite (irritação no peritônio parietal - diagnóstico feito pelas características da 
dor): Forte indicação de abdome agudo cirúrgico. 
● Dor abdominal com quadro de septicemia associada; 
● Isquemia intestinal; 
● Pneumoperitônio: Se não há trauma, só pode ser perfuração de víscera oca. 
 
 
 
Diagnóstico: 
● Etiológico: 
○ Exemplo por exames; 
● Sindrômico: 
○ Pelas manifestações clínicas; 
○ Inflamatório; 
○ Perfurativo; 
○ Obstrutivo; 
○ Vascular; 
○ Hemorrágico. 
 
10 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
1. Perfurativo: 
➔ Perfuração de víscera oca → Extravasamento de ar (pneumoperitônio) e 
extravasamento do conteúdo da víscera (ex.: suco gástrico); 
➔ Perfurações mais comuns: Estômago e duodeno (ambas por úlceras). 
➔ Dor súbita, intensa e localizada; 
➔ Dor à percussão e à palpação e com sinais de irritação peritoneal; 
➔ Náuseas e vômitos reflexos e pouco marcantes; 
➔ Distensão abdominal; 
➔ Febre de início ausente (não dá tempo); 
➔ Posição antálgica (imóvel); 
➔ RHA diminuídos ou ausentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
2. Inflamatório:  
➔ Mais comum, pois envolve apendicite e colecistite; 
○ Colecistite: Obstrução do ducto cístico → distensão da vesícula → 
processo inflamatório químico inicialmente → dor aumenta 
progressivamente. 
➔ Dor progressiva, moderada a intensa e localizada; 
➔ Percussão e palpação com muita dor localizada com sinais de irritação 
peritoneal (quando difusa, pensar em complicações); 
➔ RHA diminuídos ou ausentes; 
➔ Distensão abdominal precoce; 
➔ Vômitos reflexos; 
➔ Febre em geral presente; 
➔ Posição antálgica; 
➔ Toque retal ou genital pode ser doloroso. 
➔ Exame de escolha: 
○ Apendicite: ecografia; 
○ Colecistite: ecografia; 
○ Pancreatite: exame laboratorial (amilase aumentada) e TC; 
○ Diverticulite: TC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Obstrutivo:  
➔ Obstrução do intestino delgado é a 3ª causa mais comum de abdome agudo; 
➔ Dor gradual e em cólica; 
➔ Náuseas e vômitos reflexos no início e, após, fecalóides; 
➔ Parada de eliminação de gases e fezes; 
➔ Distensão abdominal; 
➔ Afebril; 
12 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
➔ Desidratação precoce e marcante; 
➔ RHA de luta (sons metálicos) e, após, ausentes. 
➔ Percussão com timpanismo acentuado; 
➔ Palpação pouco dolorosa e sem sinais de irritação peritoneal; 
➔ Toque retal pode revelar a causa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Vascular: 
➔ Geralmente causada por obstrução do sistema circulatório intestinal (ex.: 
AMS); 
➔ Dor súbita, intensa, contínua e difusa (podendo ser em cólica e surda); 
➔ A percussão e palpação não modificam muito a intensidade da dor; 
➔ Náuseas e vômitos reflexos no início e, após, fecalóides; 
➔ Parada de eliminação de gases e fezes; 
➔ Distensão abdominal pouco marcante no início; 
➔ Desidratação precoce e marcante; 
➔ Afebril, podendo a temperatura retal estar abaixo da axilar; 
➔ RHA progressivamente ausentes; 
➔ Acidose precoce e aumento do lactato; 
13 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
➔ O​ exame clínico não condiz com a dor! 
➔ Tratamento na fase de isquemia é eficiente com sintomas regressivos, já em 
fase de necrose não. Por isso é crucial o diagnóstico precoce; 
➔ Exame de escolha: TC com contraste, arteriografia (padrão ouro). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Hemorrágico: 
➔ Extravasamento de sangue para dentro da cavidade abdominal; 
➔ Presença de sangue no peritônio, que é pouco irritativo. Assim, a dor é leve e 
vai aumentando lentamente, associada a achados de hipovolemia. 
➔ Hemorragia digestiva; 
➔ Aneurisma abdominal roto; 
➔ Causas ginecológicas são as mais comuns: 
○ Cisto ovariano hemorrágico roto; 
○ Gravidez ectópica rota. 
➔ Exames: Ecografia. Pode-se fazer laparoscopia. 
 
14 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
ACUE Gabriela Teixeira ATM 2024/2 
 
 
Referência: 
Aulas 1, 2 e 3 de Abdome Agudo - Prof. Silvio Balzan. 
 
16