AULA 03 - Tumores de Pele

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Aula 03 – Oncologia 
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AULA 03 – TUMORES CUTÂNEOS 
Dr. Joel Carlos Lastoria 
 
• O sol tem grande importância no aparecimento, na causa dos tumores cutâneos. Aqui em Adamantina, por 
exemplo, chega perto de 40° C e até poderia ser feito um trabalho aqui por conta do sol escaldante, que tem nessa 
terra. Talvez a gente faça algum mutirão, não vai dar para fazer no final do ano agora por conta desse problema 
do coronavírus, mas poderíamos aproveitar até ano que vem, marcar na mesma data da Sociedade Brasileira de 
Dermatologia, que faz campanha todo ano em Novembro/Dezembro essa campanha e fazemos até uma aqui em 
Adamantina. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• Então, falando de tumores cutâneos, nós devemos confiar então em uma divisão entre: Câncer de Pele Melanoma 
e Câncer de Pele não Melanoma. 
 
Câncer de Pele não Melanoma 
 
• O câncer de pele não melanoma é o mais comum que a gente tem no corpo humano. 
• Ele se subdivide em: 
o Carcinoma Basocelular (CBC), que tem em torno de 75-80% dos casos desse câncer de pele; e 
o Carcinoma Espinocelular (CEC), o qual é responsável pelos 25% restantes 
• É muita coisa que a gente fala, mas a importância é grande, principalmente pela ocorrência do Basocelular. 
 
SUBDIVISÃO DO CÂNCER DE PELE NÃO MELANOMA: 
• CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) 
o Ele é o tumor de pele maligno mais comum (75%). Só que ele é um maligno, que fica muito próximo do local 
que ele está ocorrendo e a infiltração dele é no local, dificilmente ele vai dar metástase (0,0028 – 0,55%). 
o Joel costuma brincar com os pacientes assim: “É um câncer de pele, tem que operar, sem duvida nenhuma, 
mas as vezes as pessoas se assustam muito e não precisa se assustar tanto com um CBC”. 
o Ocorre geralmente em indivíduos acima dos 40 anos. 
o A exposição solar e a pele mais clara são os responsáveis pela ocorrência do carcinoma basocelular. 
o A radiação ultravioleta causa um dano direto no DNA, gerando mutações nos genes supressores de tumor 
(p53, PTCH) e a gente vai vendo isso cada vez mais, por isso o uso do fotoprotetor é tão importante. 
o MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
▪ Na verdade, como manifestação clínica vou fazer uma dica pra gente. Se nós traçarmos uma linha do 
canto do lábio até o lóbulo da orelha, daí pra cima em geral é o CBC que ocorre, no entanto, isso não 
quer dizer sempre, nem nunca. E o que ficar para baixo, normalmente é maior ocorrência do 
espinocelular. Isso não quer dizer que não possa inverter essa ordem. 
▪ Mas aí o que nós temos que ver? A característica da lesão, que é muito importante na semiologia 
dermatológica, tem que estar sempre descrevendo a lesão de maneira muito clara e simples. 
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▪ Essa lesão vai apresentar ou em toda sua extensão, já que ela pode ulcerar, ou se ela ulcerar é na borda. 
Normalmente ela apresenta telangiectasia. A borda vai apresentar uma tonalidade perolada, que nós 
chamamos de perlácea, e normalmente é brilhante, o que pode ser notado caso mexermos o paciente 
de acordo com a entrada da luz, principalmente com a luz natural, nós vamos ver essa cor brilhante e 
perolada. 
▪ Se alguém em Manaus ligar pra gente por telefone e descrever uma lesão que tem telangiectasia, que 
tem tom perolado e for brilhante, nós vamos deixar como primeira hipótese para a orientação da pessoa 
como se fosse um carcinoma basocelular. 
▪ Crescimento lento e progressivo - Normalmente o crescimento dele é muito lento, então ele vai 
aumentando devagarzinho, progressivamente. Portanto, não existe aquela urgência de operar, embora 
seja um carcinoma, podendo tranquilizar o paciente. 
▪ Como podemos ver na foto, ele pode ulcerar e quando ele ulcera, ele sangra e forma uma crosta 
hemática. Essa lesão não cicatriza, aí o paciente relata que a lesão não cicatriza, que na hora de tomar 
banho piora e quando passa a toalha para enxugar sangra, também é outra dica para chegar a hipótese 
de carcinoma de pele, provavelmente, basocelular. 
▪ Só que existem alguns tipos diferentes que vamos ter que prestar atenção, mas quase sempre nós temos 
esse tipo de lesão com telangiectasia, perolada e brilhante. 
o SUBTIPOS 
▪ Nodular 
• É o mais comum (50% dos CBCs); 
• Vai ter a pápula perolada com telangiectasias 
arbóreas; 
• Pode ulcerar mantendo uma borda elevada; 
• As vezes essa lesão perde um pouco o tom perolado e 
pode ser pigmentada (Diagnóstico Diferencial: Melanoma 
Nodular), mas a borda dela em geral conserva o tom 
perláceo, brilhante. Se for pigmentada tem que realizar o 
diagnóstico diferencial de melanoma. 
• Quando a gente observa bem a lesão, a chance de colocar como diagnóstico clínico um carcinoma 
basocelular é de 80%. 
• Se for uma lesão pequena, eu não vou biopsiar para chegar a um diagnóstico de carcinoma 
basocelular. No caso, retira-se a lesão inteira e o histopatológico vai dar um resultado para gente. 
Normalmente nos acertamos, porque a clínica é soberana, mas caso não for um basocelular tem 
que explicar para o paciente que poderia ser e que a retirada da lesão não tem problema nenhum. 
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• Então como eu falei para vocês a grande maioria vai ser do ângulo bucal até o ângulo da orelho. 
▪ Superficial 
• Mácula bem circunscrita, eritemato-escamosa com crescimento horizontal; 
• Aparece em mais jovens e mais no tronco e extremidades. 
 
• As vezes ele é pigmentado e quando for pigmentado tem-se que realizar o diagnóstico diferencial 
de Bowen ou da Queratose actinica ou então da Queratose Seborreica. 
• Normalmente ele é superficial quando é pigmentado, mas pode ser nodular também. 
▪ Esclerodermiforme 
• Menos comum; 
• Mais agressivo; 
• Áreas ligeiramente elevadas ou deprimidas, infiltradas com bordas esbranquiçadas e mal definidas; 
• Presença de telangiectasias. 
• É uma lesão que parece até uma cicatriz, podendo ter pontos de ulceração ou exulceração como 
observado. 
 
Nota-se a lesão nodular, sempre 
com essas características 
peroladas, brilhante e as 
telangiectasias. 
 
Nesse caso a lesão ulcerou. A borda é 
brilhante, perlácea e com cuidado podemos 
ver as telangiectasias na lesão. 
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• Esse carcinoma é mais mal delimitado, quando for fazer cirurgia tem que tomar cuidado para não 
deixar margem comprometida. 
o DERMATOCOSPIA 
▪ Ela foi feita para melanoma, mas hoje em dia ela vem sido utilizada para várias coisas dentro da 
dermatologia. 
▪ Na clínica, quando nós vamos ver um basocelular, a dermatoscopia é o que nos ajuda. Cerca de 70-80% 
nós fazemos diagnóstico pela clínica. 
▪ Como ela aproxima através da lente, nós vemos: 
• Vasos arboriformes que cortam o centro da lesão junto com microulcerações; 
 
• Ninhos ovoides azuis-acinzentados e que não há rede pigmentar, como aparece no melanoma, 
pseudorede, glóbulos e estrias; 
 
• Folhas de bordo; 
• Raios de roda. 
 
 
o DIAGNÓSTICO 
▪ Clínica confirmada pela histopatologia depois da retirada da lesão. As vezes, esse diagnóstico demora 
um mês para vir, por isso temos que tranquilizar o paciente quanto ao diagnóstico de basocelular, uma 
vez que a lesão já foi retirada. 
Lesão ulcerada com os vasos bem evidentes. 
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▪ Na histopatologia consegue-se observar muito bem as bordas da lesão. Se a lesão está livre, não existe 
borda comprometida e também quanto a profundidade se não está comprometida. Caso haja esse 
comprometimento existe a possibilidade de recidiva. 
 
 
 
Células dispostas em paliçadas na camada basal. 
o DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
▪ Queratose actínica; 
▪ CEC; 
▪ Doença de Bowen 
▪ Queratose Seborreica; 
▪ Melanoma Maligno. 
o TRATAMENTO 
▪ Depende da localização, do tamanho e profundidade do tumor. 
▪ Podendo ser: 
• Curetagem + eletrocoagulação – Lesões de baixo risco 
o É um método que o pessoal não está fazendo mais. 
o Um CBC é semprede baixo risco. 
o Fica uma cicatriz boa. 
• Cirurgia Convencional – Lesões de alto risco 
No histopatológicos esse aglomerado de células, 
que se colocar no maior aumento nota-se células 
dispostas em paliçadas na camada basal da 
epiderme, por isso chama carcinoma basocelular. 
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o Retira-se a lesão toda com uma lesão de segurança. 
• Criocirurgia – CBC superficial 
o Utiliza-se o nitrogênio líquido, faz-se uma bolha, depois uma ulcera e então retira-se a lesão. 
o A cicatriz vai ficar também por segunda intenção como se fosse a curetagem. 
• Imiquimode, Efurix (5-fluorocil) – CBC superficial 
o Joel costuma usar o 5-fluorocil em pacientes mais idosos, que tem uma dificuldade de cirurgia, 
em um lugar difícil de cirurgia. Normalmente a lesão não aumenta, mas para desaparecer tudo 
não são todas as lesões, embora algumas acabam desaparecendo ainda mais sendo 
superficiais. 
• Cirurgia Micrográfica de Mohs – CBC esclerodermiforme e CBC recidivado, grandes com invasão 
perineural 
o Quem faz a cirurgia micrografica de Mohs prefere usar esse método para todas as lesões, ao 
invés de tirar e fazer a convencional. Essa cirurgia consiste em ir tirando fragmentos dessa lesão 
e vai olhando no microscopio ao mesmo tempo que faz a cirurgia até que não se encontre 
nenhuma célula do carcinoma basocelular. Quem faz essa cirurgia gosta de fazer direto, no 
entanto ela é utilizada para para CBC recidivado, pois no recidivado é difícil de achar margem. 
• Radioterapia – Formas extensas, sem condições cirúrgicas. 
o Não funciona muito no basocelular. Porém em formas extensas, que não tem condições para 
cirurgia, a radioterapia acaba sendo um fator coadjuvante. 
o SEGUIMENTO 
▪ A cada 6 meses no primeiro ano para ver se não tem borda recidivada. Após, retorno anual por 5 anos, 
mesmo porque quem teve basocelular ou tomou muito sol na vida, se aquela lesão não aparecer 
reaparecer, aparecerá uma nova. 
▪ Atentar para margens cirúrgicas da cirurgia - livres, exígua ou comprometida. 
▪ Sempre examinar a cicatriz, pensando sempre em evitar recidiva. 
▪ Orientar uso de protetor solar e diminuição da exposição à radiação ultra violeta. 
 
• CARCINOMA ESPINOCELULAR 
o É o segundo que tem importância para gente. 
o Algumas coisas, quando examinamos o paciente, tem importância para nós, as quais chamamos de lesões 
precursoras: 
▪ Queratose Actínica; 
• Dificilmente vai ser transformar em um carcinoma, mas quando se transforma é em um carcinoma 
espinocelular. Por isso normalmente trata-se as lesões de queratose actínica, não é só estética. 
 
 
 
Lesão hiperqueratotica, esbranquiçada, que aparece em geral na área de fotoexposição. 
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▪ Queilite actínica ou queilite solar; 
• Ocorre principalmente no lábio inferior devido à exposição solar. Inicia-se com mancha branca e 
posteriormente uma ulceração, a qual muitas vezes nós temos um carcinoma espinocelular. 
 
▪ Leucoplasia; 
• “Leuco” branco, são lesões esbranquiçadas precursoras geralmente dentro da boca, por trauma. 
▪ Radiodermite; 
• São lesões na pele que foi irradiada para tratamento de metástase, como por exemplo no 
tratamento de câncer de mama. Em cima dessa lesão pode aparecer o carcinoma espinocelular. 
▪ Doença de Bowen; 
 
▪ Eritroplasia de Queyrat; 
 
Esse é o corno cutâneo, o corno cutâneo nada mais é do que a queratose actinica hipertrófica. 
Nessa lesão, costuma-se realmente fazer uma excisão cirúrgica. Muitos desses casos de corno 
cutâneo já são o espinocelular in situ, que é a fase mais inicial do espinocelular. 
Parece um eczema, hiperceratótico. Essa 
lesão já é um carcinoma espinocelular in situ, 
ela pode ser excisada cirurgicamente. 
Normalmente é uma lesão que acontece na 
glande, às vezes no prepúcio. Não tem 
relação com o sol. Pode ulcerar e formar uma 
lesão espinocelular. 
 
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▪ Úlceras crônicas; 
▪ Cicatrizes de Queimaduras. 
• Da mesma forma que a radiodermite, pode aparecer o carcinoma espinocelular em cima da lesão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
o DIAGNÓSTICO 
▪ Clínico + Histopatologico. 
o Diagnóstico diferencial: 
Podemos ver uma paciente de pele e olhos claros, 
mais sujeita a ter um carcinoma de pele. Em geral, 
acima do lábio superior até o lóbulo da orelha 
predomina o carcinoma basocelular e abaixo do 
lábio inferior predomina o carcinoma 
espinocelular. 
Vemos um exemplo de carcinoma 
espinocelular. Ele tem borda, mas não é 
como o basocelular, sua base é mais sólida, 
porém ele é friável, assim, ele exulcera mais 
facilmente. 
 
Vemos em exemplo de queilite 
actínica que progrediu para um 
carcinoma espinocelular. 
 
Vemos mais um exemplo de espinocelular, 
bastante ulcerado. Às vezes podemos ter o 
basocelular e o espinocelular juntos, por 
isso depois da excisão o histopatológico nos 
dá o diagnóstico. 
 
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▪ Queratoses actínicas; 
▪ Queratoacantomas; 
• É uma lesão considerada benigna, mas ela fica muito igual ao espinocelular, tanto 
clinicamente quanto no histopatológico. Tem que tirar essa lesão para poder diferenciar 
do espinocelular, por isso é melhor excisar essa lesão por completo. 
▪ Doença de Bowen; 
▪ Queratose Seborreica; 
• É totalmente benigna, não tem necessidade de ser retirada. 
▪ Melanoma amelanótico. 
• O melanoma amelanótico não tem hiperpigmentação. É um melanoma um pouco mais 
difícil de fazer diagnóstico. É mais raro de acontecer. 
 
 
 
 
 
 
 
o TRATAMENTO 
▪ O espinocelular tem chances de devastatização. 
▪ Toda lesão de espinocelular tem que procurar gânglio próximo a lesão para ver se não tem gânglio 
comprometido. 
▪ O tratamento depende do tamanho, tempo de evolução, localização, idade e estado imunológico do 
paciente. 
▪ Cirurgia convencional 
▪ Cirurgia micrografica de Mohs – Tumores recidivados e mal delimitados; 
• Aqui é um pouco mais importante, porque fica cutucando e o Joel acredita que pode existir uma maior 
chance de metástase para gânglio linfático quando está fazendo Mohs, por isso se usa mais em caso 
de tumores recidivados ou em casos de tumores mal delimitados que tem chance de errar na margem. 
▪ Criocirurgia – Só em pacientes com contraindicações cirúrgicas. 
▪ Se metástase em linfonodo precisa retirar através da Linfadenectomia e, as vezes, quando tem linfonodos 
nós fazemos a radioterapia neoadjuvante para poder ajudar a não ter recidiva, principalmente as lesões 
dentro da mucosa bucal. 
▪ Radioterapia neoajuvante e adjuvante. 
o Quando fazemos o exame em um paciente, a gente tem que retirar a roupa do paciente com todo cuidado e 
toda a ética, cobrindo-se as partes, devendo-se examinar o paciente como um todo, pois muitas vezes tem 
lesões, principalmente de melanoma, em área coberta do paciente. 
 
Câncer de Pele Melanoma 
• EPIDEMIOLOGIA 
O diagnóstico do espinocelular tem essa lesão denominada perola córnea, que ajuda muito 
no diagnóstico. Se fizer um histopatológico do espinocelular, o queroacantoma é igual. As 
vezes, pega um pedaço só dessa lesão e sai com o diagnostico de espinocelular, por isso é 
preciso tirar a lesão toda. No queratoacantoma, há uma lesão em cálice e se não aparecer 
esse cálice geralmente é espinocelular. 
 
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o Tumor maligno devido à transformação do melanócito - Nós temos que tomar muito cuidado com o melanoma, 
porque é uma lesão maligna e é uma transformação do melanócito que acontece. Também em geral ação solar 
pode acontecer e pode acontecer também em cima de lesões traumáticas, no entanto, muitas vezes o sol não 
está relacionado, pois aparece em área coberta do paciente. 
o Mais frequente na pele, pode surgir nas mucosas, unhas. 
o 4% dos tumores cutâneos malignos, porem isso vem aumentando. 
o Câncer de pele de maior mortalidade,pois ele é grande em termos de metastatização. 
o Responsável por mais de 77% das mortes por câncer de pele, por isso é tão importante o diagnóstico precoce. 
o Mais agressivo – Grande potencial de metastatização. 
o Incidência vem aumentando, sendo a maioria da população caucasiana. 
o Incidência dobra a cada 10 anos, não se sabe se é só a incidência ou se é porque está se fazendo mais 
diagnóstico do que se fazia antigamente. 
o 6º CA mais comum na américa do norte e o mais fatal entre os adultos jovens, então não depende muito da 
idade. 
o O risco estimado de desenvolvimento de melanoma no decorrer da vida é de 1 para cada 29 homens e de 1 
para cada 73 mulheres. 
o 1 de cada 12 diagnosticados com melanoma falecerá pela doença. 
o Cerca de 10% dos casos tem história familiar, o que sugere predisposição hereditária. Geralmente associada 
com a Síndrome dos Nevos Atípicos. Por isso, quem tem historia familiar de melanoma precisa ter uma 
investigação. 
• DERMATOSCOPIA 
o Com a dermatoscopia, nós conseguimos trazer algumas coisas do melanoma, porque nós temos muitos nevos, 
que são lesões congênitas e aparecem muitas vezes depois com a idade e são lesões pigmentares. Então, com 
a dermatoscopia seguimos a regra do ABCDE. 
 
o A lesão maligna é assimétrica, tem bordas irregulares, com cores diferentes, diâmetro > 6mm e tem evolução 
com mudança de cor ou tamanho ou com início de prurido. 
 
Lesão de melanoma, pigmentada, tamanho 
diferente, irregular, cores diferentes, 
bordas irregulares. 
 
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Na dermatoscopia observa-se a mudança de 
cor com regiões amorfas dentro, com rede 
pigmentar irregular. Devemos ir 
acompanhando uma lesão dessa, com a lesão 
macorscopica já chama atenção para as 
colorações diferentes. 
 
Lesão enegrecida ou castanho muito 
escura, com diferença de cores já na lesão 
clinica. Com rede pigmentar evidente no 
dermatoscopio. 
 
Nota-se que é uma lesão totalmente irregular, 
totalmente assimétrica, com alteração de cor. 
Aqui a mesma coisa, lesão bem irregular 
clinicamente, com alteração de cor. 
Paciente relata que ela cresceu de modo 
irregular, não é simétrica e mudou de 
cor. 
 
Lesão enegrecida e com o dermatoscopio nota-se a 
rede pigmentar existente. 
 
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• BIOPSIA 
 
o A cirurgia vai ser feita acompanhando o eixo maior da lesão, devendo ser retirada sempre por baixo para não 
ficar cutucando a lesão, porque sempre que mexe na lesão pode-se ter metastização. A anestesia sempre deve 
ser feita por baixo. Vamos retirar com uma margem e mandar para o histopatológico. Se tiver patologista junto 
pode fazer biopsia por congelação e ele da o resultado no dia para gente, mas deve-se acelerar esse resultado, 
pois se for melanoma deve-se ampliar a cirurgia depois. 
• INDICE DE BRESLOW 
o O histopatológico vai obedecer ao Indice de Breslow, que representa a espessura tumoral. 
o É medido a partir da camada granulosa da epiderme até a celular tumoral mais profunda da derme. 
o Vai dar características importantes da lesão, em termos até de prognóstico. É considerado melhor atributo 
preditivo isolado para o acompanhamento clínico do paciente. 
o Medida “padrão ouro” para estratificação do risco de metástases. 
o Quanto mais superficial o tumor for, melhor. 
• INDICE DE INVASÃO DE CLARCK 
Uma lesão dessa clinicamente já tem indicação 
cirúrgica e com a dermatoscopia observa-se 
todos os itens praticamente: irregularidade, 
diâmetros diferentes, rede pigmentar, glóbulos 
e mudança de cor dentro da lesão. 
 
Aqui temos uma lesão pequena, nós temos 
que observar tudo isso nessa lesão. Ela está 
começando a ficar irregular, então temos que 
examinar com cuidado. Caso não tenha 
dermatoscopia vamos retirar essa lesão. 
 
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o São graus de complexidade e de gravidade da lesão feitas pelo patologista: 
▪ I – Lesões intraepidérmicas e no epitélio anexial; 
▪ II – Invasão até a derme papilar; 
▪ III – Invasão da derme reticular; 
▪ IV – Invasão da hipoderme. 
• MELANOMA ACRAL 
 
o Nós temos aqui uma lesão chamada de acral, até a raça escura, que não tem problema com o sol, mas tem 
problema com trauma pode ocorrer com maior frequência. Também tem grande potencial de metástases. 
 
o Não é só na pele que vai acontecer, podendo acontecer também na unha. Inicia-se na matriz e cresce 
acometendo toda a unha. Nesse caso também tem que fazer uma cirurgia para retirada do centro da lesão. 
o Pode chegar a acometer também a pele em volta. 
• TRATAMENTO 
o BIOPSIA EXCISIONAL 
▪ O tratamento é feito com a biopsia excisional, que é a melhor maneira de fazer o diagnóstico e tratamento 
de melanoma. 
▪ Faz-se a retirada de toda a lesão com uma margem mínima, de 1 a 2 mm, com uma porção de subcutâneo. 
▪ Excisão linfática elíptica no sentido da drenagem e linhas de força no tronco. 
o TERAPIA ADJUVANTE 
▪ Se tiver alguma necessidade nós podemos usar o Interferon alfa, que tem como indicação: 
• Sem doença metastática; 
• LS positivo; 
• LS negativo + estagio IIb, IIc 
 
Isabelle Leme e Élina Zanela 
Então não se esqueçam diâmetros diferentes, rede 
pigmentar, alteração de cor, podemos fechar clinicamente 
praticamente um diagnóstico de melanoma.