Hemorragia Digestiva Alta

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Cirurgia Geral Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Hemorragia Digestiva Alta
● Ângulo de Treitz:
○ Ângulo formado ao nível da junção duodenojejunal;
○ Proximal → HDA;
○ Distal → HDB.
Hemorragia Gastrointestinal Aguda:
● Pacientes que apresentam gravidade em potencial;
● Necessitam de abordagem rápida e efetiva;
○ Semelhante à abordagem de paciente politraumatizado → Reposição de volume e hemácias;
○ Sempre lembrar de proteger a via aérea.
● Após estabilização do paciente → Realização do diagnóstico;
● Terapia específica.
Avaliação Inicial:
● Estado hemodinâmico e identificação de comorbidades clínicas;
○ Ex.: Comorbidades que necessitam uso de anticoagulantes.
● Características do sangramento;
● Início e duração do sangramento;
● Sintomas associados;
● Uso simultâneo de medicamentos.
Características da Hemorragia:
● Hematêmese: Perda de sangue por via oral → HDA;
● Melena: Evacuação de fezes enegrecidas → HDA ou HDB;
● Hematoquezia: Evacuação de sangue vivo pelo reto → HDB;
● Enterorragia: Evacuação de grande volume de sangue;
● Sangramento oculto: Lento ou intermitente → Anemia/fadiga;
○ Pesquisa de sangue oculto nas fezes → Comprovação de que o paciente está sangrando.
● Sangramento obscuro: Origem não determinada.
○ Paciente já realizou investigação e exames necessários, porém ainda não se identificou a
origem do sangramento;
○ Muitos acabam realizando colectomia total.
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Aspecto das Fezes:
● Problemas orificiais → Fezes formadas, firmes e secas, mas com presença de sangue no entorno;
● Todas as informações auxiliam para a definição do diagnóstico.
Sintomas Associados:
● Hipotensão ortostática/Síncope → Perda rápida e abundante de volume sanguíneo;
● Astenia → Anemia;
● Dispepsia → Doença ulcerosa péptica (azia, queimação);
● Cólica abdominal → HDA (presença de sangue no ID estimula peristaltismo);
● Hematoquezia → Indolor;
● Vômitos → Úlcera de Mallory-Weiss;
● Emagrecimento → Malignidade.
Medicamentos:
➜ Geralmente os sangramentos mais abundantes estão associados ao uso de medicamentos!
● Salicilatos (AAS);
● AINES (diclofenaco, ibuprofeno);
● Corticosteróides;
● Anticoagulantes (warfarina, xarelto).
História Patológica Pregressa:
● Esofagite de refluxo;
● Disfagia;
● Úlcera péptica;
● H. Pylori;
● Doença hepática;
● Etilismo;
● Doença inflamatória intestinal;
● Pólipos intestinais;
● Diverticulose;
● Neoplasias.
Fatores de Risco para Morbidade e Mortalidade na Hemorragia Gastrointestinal Aguda:
● Idade > 60 anos;
● Comorbidades:
○ Insuficiência renal;
✓ Pacientes com hemorragia sofrem grandes alterações de volume;
✓ Paciente necessitaria dos rins para dosar e equilibrar as quantidades de reposição;
✓ Risco de congestão → Acúmulo do volume em excesso nos pulmões, insuficiência
cardíaca congestiva, etc.
○ Doença hepática crônica;
✓ Fatores de coagulação fabricados no fígado;
✓ Aumento de pressão no sistema porta.
○ Insuficiência respiratória;
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✓ Com a perda sanguínea, ocorre diminuição na quantidade de hemácias → Maior
dificuldade no transporte de O2.
○ Doença cardíaca.
✓ Maior risco de IAM.
● Magnitude da hemorragia;
○ Pressão sanguínea sistólica < 100 mmHg na apresentação;
○ Necessidade de transfusão sanguínea.
● Hemorragia persistente ou recorrente;
● Início da hemorragia durante hospitalização;
○ Mais comum em pacientes de UTI;
○ Ex.: Grandes queimados;
○ Logo, a hemorragia é somada a outro problema de saúde.
● Necessidade de cirurgia.
Principais Causas de HDA:
● Doença ulcerosa péptica;
● Varizes esofágicas;
● Síndrome de Mallory-Weiss;
● Lesões agudas da mucosa GI;
● Neoplasias.
➔ Sangramentos varicosos → Associados com hipertensão portal (geralmente etilistas crônicos)
Avaliação da Gravidade da Hemorragia:
● PA e FC;
● Hipotensão ortostática;
○ Redução da P sistólica em 20 mmHg ou mais ou aumento da FC > 25 bpm leva à conclusão de
que houve perda sanguínea maior do que 1L.
● Choque;
○ P sistólica supina < 90 mmHg em pacientes previamente normotensos;
○ Classificação em grau I, II, III ou IV.
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Avaliação Laboratorial Inicial:
Hematócrito e Hemoglobina:
➢ Não são fiéis na avaliação inicial;
○ Ainda não vai apresentar alterações, pois, embora o volume intravascular tenha
diminuído, ainda não houve tempo para os mecanismos compensatórios mobilizarem o
líquido do terceiro espaço para o intravascular;
○ Após 2 - 3h, começa a mobilização do líquido do terceiro espaço para o intravascular,
ocorrendo uma diluição do sangue e, agora sim, levando a uma queda da hemoglobina
e do hematócrito.
➢ Após mobilização de líquido do extra para o intravascular ou reposição de fluidos, pode ocorrer
queda da Hb/Ht;
➢ A primeira avaliação de Hb e Ht não auxilia no manejo do paciente, porém, serve para
termos uma noção de como o paciente se encontrava no início do quadro, pois são
níveis aproximados de seus níveis basais.
Transfusão de Sangue e Hemoderivados:
➢ Lembrar de particularidades de pacientes:
○ Cirróticos/Portadores de coagulopatias → Transfusão de plasma fresco também é
necessária;
○ Trombocitopenia → Transfusão de plaquetas também é necessária.
Ressuscitação Hídrica:
● Restauração rápida;
● 2 acessos venosos calibrosos;
● Solução Ringer-Lactato;
● Controle da diurese → Cateter Foley;
○ Anúria é um mecanismo compensatório em pacientes com grandes perdas de volume;
○ Atentar para idosos e pacientes com IR.
● Oxigenioterapia;
● Choque sem resposta imediata → Transfusão de concentrado de hemácias;
● Comorbidades importantes → Catéter venoso central;
○ Avaliar pressão venosa central;
○ Infusão de drogas vasoativas, etc.
● Hematêmese maciça + Confusão mental = TOT;
○ Podem aspirar vômito e ter insuficiência respiratória.
● Omeprazol EV.
Identificação da Origem do Sangramento:
● Após estabilização do paciente;
● SNG;
● EDA:
○ Diagnóstica e terapêutica;
○ Endoscopia pode ser feita em 24h → Se o paciente estiver estabilizado;
○ Paciente com sangramento GI ativo e instabilidade hemodinâmica → Necessita de intervenção
em até 2h!
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● Colonoscopia;
○ Apenas se a EDA não apresentar resultados;
○ Necessita de preparo.
Tratamento Cirurgico de HD:
● De forma genérica e observando as particularidades de cada caso, a cirurgia de urgência deve
ser considerada quando:
○ Hemorragia grave que não responde às medidas rápidas de ressuscitação volêmica;
○ Sangramento persistente com perda de metade ou mais da volemia;
○ Falha da segunda hemostasia endoscópica;
○ Nova hemorragia, após controle inicial desta com medidas clínicas e endoscópicas;
⇨ Conforme indicação do endoscopista (realizar ou não a 2ª tentativa).
○ Necessidades superiores a 6 unidades de sangue nas primeiras 24h para manter equilibrados
os sinais vitais ou para estabilizar os indicadores laboratoriais dentro dos limites adequados;
○ Ressangramento associado ao choque hemorrágico;
○ Perfuração ou obstrução associada
Úlcera Péptica Sangrante:
➢ UPS;
➢ Causa mais comum de HDA;
➢ Patogênese:
○ AINEs;
○ H. Pylori;
○ Síndrome de Zollinger-Ellison (não é comum).
➢ A aparência da úlcera irá permitir prever a chance de
ressangramento!
○ Forrest Classification of Endoscopic Findings and Rebleeding Risks in Peptic Ulcer
Disease;
○ Imagem → Ib.
Intervenção Terapêutica em UPS:
○ 90 - 95% dos casos são autolimitantes ou tratados por EDA;
○ EDA;
✓ Eletrocoagulação;
✓ Injeções hemostáticas (ex.: álcool absoluto, clipes, etc).
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Tratamento Cirúrgico em UPS:
○ Indicações:
✓ Hemorragia ativa não responsiva à EDA;
✓ Hemorragia importante recorrente após EDA;
⇨ Tem opção de realizar 2ª tentativa de EDA (sempre pode realizar a 2ª
tentativa, porém, em casos nos quais o endoscopista já sabe que não
terá sucesso na 2ª, ela não é realizada → Indicação direta para cirurgia).
✓ Necessidade progressiva de transfusões;
✓ Instabilidade hemodinâmica após ressuscitação vigorosa (> 6U CHAD);
✓ Choqueassociado à hemorragia recorrente;
⇨ Ressangramento intenso que levou ao choque → Nesses casos, a 2ª
tentativa de EDA não é realizada, pois o paciente deve ser encaminhado
diretamente para cirurgia.
✓ Sangramento lento contínuo (> 3U CHAD/dia);
✓ Idosos com lesões de maior risco.
⇨ Grande chance de ressangramento que pode ser fatal.
Escolha do Procedimento:
○ Úlcera Duodenal Sangrante:
✓ 90 - 95% dos pacientes que possuem úlceras apresentam H. Pylori;
⇨ Considerar a opção de tratar HP e suspender outros causadores de
úlceras, como, por exemplo, anticoagulantes e anti-inflamatórios;
⇨ Pacientes que não possuem HP e não podem suspender os
medicamentos, não adiantará fazer apenas sutura da úlcera, logo, ele
poderá realizar cirurgia anti-secretora.
✓ Duodenotomia + Ligadura;
⇨ Realização de ponto hemostático na úlcera (vaso sangrante);
⇨ Úlceras duodenais são mais frequentes no bulbo duodenal, e, quando se
encontra na parede posterior, costuma erosar em cima do ramo da
artéria gastroduodenal (sangramento mais ativo); quando a úlcera se
encontra na parede anterior do duodeno, perfurações são mais comuns
do que sangramentos.
✓ Procedimento anti-secretório;
⇨ Ligadura dos nervos vagos direito e esquerdo, pois são eles que
estimulam as células parietais a produzir gastrina e a secreção de ácido
clorídrico.
⇨ Vagotomia super seletiva (imagem 1 - 2ª parte) → Ressecção dos
ramos que vão para o estômago + preservação do ramo hepático do
nervo vago → Preserva a inervação da vesícula e do fígado;
○ Porém da vagotomia super seletiva → Mais difícil e demorada
(pode não ser possível em pacientes chocados).
⇨ Se a vagotomia não for super seletiva, ocorrerá também a ressecção da
inervação vaga do piloro (está sempre em contração, e sem a inervação,
não ocorrerá seu relaxamento), impedindo que o conteúdo passe do
estômago para o duodeno → É necessário realizar piloroplastia.
○ Úlcera Duodenal Perfurada em Paciente HP +:
✓ Fechamento + Tratamento do HP.
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○ Úlcera Gástrica Sangrante:
✓ 10% → Adenocarcinoma ou linfoma;
⇨ Necessário realizar biópsia da úlcera.
✓ 30% das tratadas com ligadura rerrangram;
✓ Excisão da úlcera → Ideal;
✓ Incisura, antro e corpo distal: Gastrectomia distal + BI ou BII;
⇨ Regiões difíceis para se realizar a excisão da úlcera;
⇨ Células G → Produtoras de gastrina, são retiradas na antrectomia
(Imagem 2)
⇨ BII pode ocasionar úlceras anastomóticas (Imagem 3 → BI, BII e YR)
✓ Pacientes que não podem suspender AINEs → Cirurgia anti-secretória;
✓ H. Pylori → Tratar.
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