Hemorragia Digestiva Baixa

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Cirurgia Geral Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Hemorragia Digestiva Baixa
● Sangramento agudo que ocorre com origem distal ao ângulo de Treitz;
○ Quando é proximal → HDA.
● 24% das hemorragias digestivas;
● Mais comum em idosos;
● 1% das internações;
● Mortalidade está relacionada com: Intensidade do sangramento, idade, doenças associadas, etc;
● 10 a 25% das enterorragias são HDA;
● 85% cessam em 48 horas → Apenas estabilizando o paciente;
● 15% recidivam na mesma internação → Candidatos a tratamento cirúrgico;
● 10% o sangramento é contínuo.
● Paciente típico: Idoso, comorbidades, uso de medicamentos, diabetes, hipertensão, etc.
➢ Sangramento gastrointestinal oculto: Anemia, pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo;
➢ Sangramento gastrointestinal de origem obscura: Anemia e/ou sangue oculto fecal positivo,
sem diagnóstico etiológico após realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia →
Normalmente são sangramentos no delgado.
Conduta:
● Estabilização: Acessos venosos, soluções cristalóides EV, oxigênio, controle da diurese, HGT,
avaliar necessidade de UTI e transfusão de sangue;
● Exames laboratoriais: HG, Na, K, uréia, creatinina, TP, KTTO, gasometria arterial, etc.
○ Lembrar que o hematócrito pode ser enganoso!
● 1º → Estabilizar o paciente.
Após estabilização:
★ Estabelecer a origem do sangramento;
○ Afastar a possibilidade de hemorragia digestiva alta:
✓ 1ª opção: Endoscopia digestiva alta;
✓ 2ª opção: Sonda Nasogástrica → Se sair bile, podemos afastar a
possibilidade de HDA (podemos ter a certeza de que estômago e duodeno
estão bem).
➢ Se não houver bile, não podemos afastar HDA, pois pode
acontecer de o piloro (válvula duodenal), competente, não permitir
que o sangue chegue ao estômago (ex.: por úlcera duodenal);
➢ Se houver bile, significa que o piloro é incompetente, permitindo
que o conteúdo do duodeno reflua para dentro do estômago, e,
assim, se não houver sangue, apenas bile, pode-se excluir HDA;
➢ Se houver sangue, será HDA.
○ Realizar videocolonoscopia;
✓ Após afastar a possibilidade de HDA;
✓ Quanto antes fazer, melhor → Após o paciente estar estável.
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Dificuldade no Diagnóstico e Tratamento:
● Dificuldade na localização exata do sangramento;
● Exames subsidiários nem sempre disponíveis;
● Idade avançada (200x mais frequente no idoso) → Mais difícil de realizar exames por o paciente
não possuir condições ideais;
● Comorbidades;
● Muito mais difícil de diagnosticar do que HDA.
Causas de HDB:
Doença Diverticular:
● Principal causa de HDB;
● 60 anos (60% dos pacientes nessa idade possuem
divertículos);
● Localização única do sangramento;
○ 50 a 95% são proximais ao ângulo esplênico
(cólon esquerdo → diverticulite);
○ Proximais ao ângulo hepático (cólon direito)
→ Complicação mais comum é o
sangramento.
● 80% dos sangramentos resolvem espontaneamente;
● Risco de ressangramento é de 25%;
● Risco do terceiro sangramento é de 50%;
○ Pensar em indicação cirúrgica.
● Divertículo não evolui para neoplasia;
● Uso crônico de AINH aumenta o risco de sangramento;
○ Muito comum idosos sofrerem de dores crônicas e utilizarem antinflamatórios;
○ AAS também.
Lesões Vasculares do Intestino Delgado e Colorretais:
● Normalmente em pacientes idosos, 60 anos (50%) / 70 anos;
● Normalmente ocorrem no ceco e/ou no cólon ascendente (lado direito).
● Múltiplos em 25%;
● Sangramento não arterial (melena intermitente ou sangramento inaparente);
○ Sangramento menos intenso do que o de origem diverticular.
● O sangramento maciço é autolimitado em 85 a 90%;
● Ressangramento em 25%.
Ectasia Vascular e Angioplastia:
● A videocolonoscopia é o exame de escolha com alta especificidade e
sensibilidade.
Doença Inflamatória Intestinal:
● Retocolite e Doença de Crohn;
○ Doenças crônicas.
● Diarréia com muco e sangue;
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● Hemorragia maciça é incomum;
○ Ocorre mais em Doença de Crohn (normalmente essa doença atinge o íleo
terminal).
● 50% cessa espontaneamente → Maior chance do que as anteriores de necessitar de
tratamento cirúrgico;
● 35% de chances de ressangramento;
● Colectomia total, preservar o reto.
○ Ressecção do reto é uma cirurgia complexa. Grande parte dos pacientes são
jovens, e a cirurgia tem risco de lesionar a inervação local.
Adenoma e Carcinoma Colorretal:
● Adenomas = Pólipos → Precursores dos carcinomas colorretais;
● A maioria apresenta sangue oculto nas fezes;
● CA de cólon direito (anemia);
○ Sangue oculto nas fezes;
○ Sem dor.
● CA de cólon esquerdo (hematoquezia);
○ Dor em FID, cólicas, dor que alivia com a evacuação, normalmente > 40 anos.
● Reto (hematoquezia com aumento da frequência evacuatória e tenesmo);
○ Sangramento mais vivo;
○ Indolor (pode retardar o diagnóstico), sangramento mais intenso;
○ Dor aumenta conforme aumenta o tumor.
● Sangramento pós-polipectomia.
○ Pode ser imediato ou tardio.
Doenças Anorretais:
● 10% das HDB moderadas e graves;
● Diagnóstico feito por exame proctológico;
● Sangramento hemorroidário;
● Varizes anorretais;
○ Normalmente em pacientes com hipertensão portal;
○ Mau prognóstico.
Divertículo de Meckel:
● Sangramento volumoso e indolor;
● Principal causa de sangramento gastrointestinal significativo em crianças;
● Ulceração da mucosa ileal decorrente da mucosa gástrica heterotópica contida no
divertículo;
● 2% da população apresentam esses divertículos;
○ Grande maioria é assintomática.
● Normalmente se situa até 100 cm da válvula íleo-cecal;
● Mais comum no sexo masculino;
● Diagnóstico: Cintilografia com hemácias marcadas com tecnécio (60 a 80% de
sensibilidade);
● Tratamento: Ressecção intestinal;
● Semelhante a um apêndice;
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○ Quando for realizar cirurgia de apendicite e, após aberto, não se identificar o
apêndice como causador, deve-se examinar o intestino delgado em busca de um
Divertículo de Meckel.
Radioterapia Prévia:
● Retite actínica pós-radioterapia hemorragia;
● Complicação da radioterapia pélvica;
○ CA de colo uterino em mulheres;
○ CA de próstata em homens.
● Incidência diminuiu com a modernização dos equipamentos de radioterapia;
● Diabéticos são mais propensos;
● Tratamento:
○ Plasma de Argônio → Faz cauterização sem contato com a mucosa (apenas com
gás) durante um procedimento endoscópico;
○ Formalina 4% tópica.
Colite Isquêmica:
● Processo de isquemia da parede do cólon (mucosa);
○ Principalmente esquerdo e descendente;
● Causa mais comum: Obstrução da artéria mesentérica inferior;
○ Por trombo, embolia ou quadro de aterosclerose.
● Quadro isquêmico intermitente;
● Diagnóstico baseado em suspeita clínica: Dor em flanco esquerdo, diarréia (pode conter
sangue → descamação da mucosa);
● 1º → Mucosa, 2º → Muscular, 3º → Serosa;
○ Classificação da colite como 1º, 2º e 3º grau.
● Pacientes com histórico de diabetes, tabagismo, precedentes vasculares, etc.
Fístula Aorto-Mesentérica:Raro;
● Raro;
● Geralmente fatal.
Outros fatores que devem ser avaliados:
● Fatores de coagulação;
● Uso de medicações (anticoagulantes, esteróides, anti-inflamatórios, drogas imunossupressoras,
quimioterapia, AAS, etc);
● Quadros prévios de sangramento por outras causas;
● Endometriose;
○ Raro;
○ Normalmente endometriomas localizados no fundo se saco de douglas (início), que vai
penetrando na parede do reto, até atingir a mucosa e iniciar sangramento para dentro do
reto;
○ Diagnóstico: No período menstrual, além de perder sangue pela vagina, perde pelo ânus.
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Avaliação inicial e reanimação:
● Anamnese dirigida e exame físico geral;
○ Uso de medicamentos, desmaios, casos ou cirurgias prévias, etc.
● Avaliação se é hematoquezia ou enterorragia;
○ Enterorragia: Sangramento vivo, grande quantidade, coágulos;
○ Hematoquezia: Sangue misturado às fezes, em menor quantidade.
● Se sangramento maior: Monitoramento cardíaco, acesso venoso, cateterismo vesical;
○ Tratamento igual ao choque → Acesso venoso (já se coletasangue para exames),
reposição de volume, oxigênio, etc.
● Hemograma e provas de coagulação;
● Estabelecer nível do choque e HDB;
Diagnóstico e Tratamento Não Cirúrgico:
● Após a estabilização do paciente;
● Saber se é hemorragia alta ou baixa;
● EDA ou SNG em HDB moderada;
○ Sonda nasogástrica com secreção biliosa afasta HDA (sonda com sangramento ou sem
resíduos não afasta HDA).
● Colonoscopia;
● Cintilografia;
● Arteriografia;
● Enteroscopia;
○ Para examinar intestino delgado → Não na fase aguda. Em sangramento de origem
obscura.
● Cápsula endoscópica;
Colonoscopia:
● Procedimento de escolha;
● Identifica a origem em 85%;
● Permite tratamento endoscópico por métodos:
○ Físicos (térmicos);
○ Químicos;
○ Mecânicos;
○ Plasma de argônio;
○ Formalização.
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Angiografia:
● É empregada em casos de sangramento maciço e instabilidade hemodinâmica não
esclarecido pela colonoscopia;
● Sangramento ativo de, pelo menos, 0,5 ml por min;
● Pode embolizar o vaso sangrante → Atuar como terapêutica.
Cintilografia:
● Opção para definir região de sangramento maciço;
● Indica o quadrante do sangramento;
● Sangramento ativo de até 0,1 ml por minuto;
Cápsula Endoscópica:
● Hemorragia digestiva de origem indeterminada;
● Para examinar intestino delgado;
● Alta acurácia;
● Pouca morbidade;
● Dispositivo (11 X 30 mm);
● Atentar para doença de crohn e estenose (não podem ingerir a cápsula);
● Não afirma exatamente o local do sangramento;
○ Não consegue fazer “tatuagem” para marcar a lesão para posterior cirurgia
(colonoscopia consegue).
Tratamento Cirúrgico:
● 10 a 25% das HDB;
● Instabilidade hemodinâmica não reversível;
● Paciente necessita de mais de 2.000 ml de transfusão de CHAD/24h;
● Sangramento contínuo por 72h;
● Recidiva após tratamento não cirúrgico;
● Tipo sanguíneo de difícil obtenção (ex.: O-);
● Paciente com graves comorbidades;
○ IRC, transplantados, etc.
Colectomia segmentar:
● Quando se conhece o local do sangramento;
● Maior chance de recidiva.
Colectomia total:
● Quando não se sabe a origem exata;
● Maior mortalidade;
● Menor chance de recidiva.
Anastomoses:
● Dependerá das condições clínicas do paciente.
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