ANAMNESE - APLICAÇÃO CLÍNICA

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Anamnese – Aplicação Clínica 
 
 
A anamnese é uma entrevista 
realizada entre medico e 
paciente, com a intenção de 
trazer de volta à mente todos os 
fatores relacionados com a 
doenças e com o paciente. Seu 
objetivo principal é gerar uma 
hipótese diagnóstica e definir 
um plano terapêutico. 
 
 
Técnicas para uma anamnese bem feita --------------------------- 
Para realizar uma boa anamnese é essencial a criação de uma relação/vínculo empático 
entre médico e paciente, além de seguir os passos pré definidos da anamnese. 
 
Sinais VS Sintomas: Sinais é aquilo que o paciente expressa, podendo ser medido e 
verificado, como por exemplo no exame físico, enquanto sintomas é aquilo que o 
paciente nos conta que está sentindo (ex. cefaleia). 
 
Pergunta aberta VS Pergunta fechada: A pergunta aberta é aquela em que o 
paciente possui inúmeras respostas, de acordo com a situação apresentada, enquanto 
as perguntas fechadas possuem duas respostas únicas: sim ou não. 
 
 
 
Estrutura da anamnese ------------------------------------------ 
1. Identificação. 
2. Queixa Principal. 
3. História da Moléstia Atual ou da Doença Atual. 
4. Interrogatório dos Diversos Aparelhos ou Interrogatório Sintomatológico. 
5. Antecedentes Pessoais (e fisiológicos). 
6. Antecedentes Familiares. 
7. Hábitos de Vida. 
8. Condições socioeconômicas e culturais. 
 
 
Identificação: 
• Nome. 
• Idade / data de nascimento → Diferentes idades têm doenças específicas. 
• Sexo / gênero → Doenças diferentes para os sexos (genital). 
• Cor / raça → Doenças ligadas à etnia: Anemia falciforme, câncer de próstata. 
• naturalidade / procedência / residência → áreas endêmicas. 
• estado civil → Compreensão de sua estrutura familiar e psicoemocional. 
• Escolaridade. 
• Religião → Como o paciente acredita nas coisas? 
• profissão / local de trabalho → doenças ocupacionais. 
• como compareceu à consulta (sozinha ou acompanhada de alguém). 
• Nome do responsável/cuidador/acompanhante. 
• Filiação a instituições previdenciárias e planos de saúde → Quais exames pedir? 
 
Queixa principal: Principal motivo que levou o paciente a procurar atendimento 
médico. Deve ser anotado com as palavras do paciente, que podem ser redigidas entre 
aspas. Tentar sempre encontrar uma queixa única que mais incomoda o paciente, 
mesmo quando ele traz muitas queixas. 
• Pergunta padrão: "O QUE TE TRAZ AQUI?”. 
• RESPOSTA: "Estou com dor de barriga". 
História da moléstia atual ou da doença atual: 
Registro detalhado e cronológico do motivo que levou o paciente a procurar assistência 
médica, desde o início até a data atual. É A PARTE MAIS IMPORTANTE DA ANAMNESE. 
Deve haver uma narrativa completa e fiel de seu estado de saúde a as alterações nele 
sofridas. O paciente fala de forma contínua, sem interrupções pelo médico, no qual atua 
apenas para objetivar a narrativa analisando a queixa principal = sintoma guia. 
Deve-se utilizar termos técnicos para caracterizar o SINTOMA GUIA, tirando todas as 
informações relacionadas ao motivo que levou o paciente ao atendimento médico. Em 
algumas situações não conseguimos traduzir em termos técnicos o sintoma guia, dessa 
forma, deve-se utilizar o SIC = Segundo Informações Coletadas e descrever a queixa do 
paciente com suas próprias palavras. 
 
→ As literaturas trazem formas pouco diferentes de caracterizar o sintoma: 
Como caracterizar um sintoma segundo Celmo Celeno Porto: 
1. Início: Deve ser caracterizado com relação à época de aparecimento. Se foi de início 
súbito ou gradativo, se teve fator desencadeante ou não. 
 
2. Característica do sintoma: Definir localização, duração, intensidade, frequência, 
tipo, ou seja, características próprias a depender do sintoma. 
 
3. Fatores de melhora ou piora: Definir quais fatores melhoram e pioram o sintoma, 
como, por exemplo, fatores ambientais, posição, atividade física ou repouso, 
alimentos ou uso de medicamentos. 
 
4. Relação com outras queixas: Registrar se existe alguma manifestação ou queixa que 
acompanha o sintoma, geralmente relacionado com o segmento anatômico ou 
funcional acometido pelo sistema. 
 
5. Evolução: Registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando 
modificações das características e influência de tratamento efeituados. 
 
6. Situação atual: Registrar como o sintoma está no momento da anamnese também 
é importante. 
 
Como caracterizar um sintoma segundo Bates: OLD CARTS ou OPQRST 
OLD CARTS → ou Onset (surgimento), Location (localização), Duration (duração), 
Character (características), Aggravating/ Alleviating-Factors (fatores agravantes/ 
atenuantes), Radiation (irradiação) e Timing (cronograma). 
OPQRST → Onset (surgimento), Palliating/ Provoking Factors (fatores paliativos/ 
provocadores), Quality (qualidade), Radiation (radiação), Site (local) e Timing 
(cronograma). 
 
 
 
 
Caracterização da dor = sintoma modelo 
Uma experiência sensitiva e emocional 
desagradável associada, ou semelhante 
àquela associada, a uma lesão tecidual 
real ou potencial. 
 
 
 
Intensidade da dor: Resulta da interpretação global dos seus aspectos sensoriais, 
emocionais e culturais. É uma experiência sensorial subjetiva, difícil de ser avaliada. 
 
 
 
Interrogatório sintomatológico: 
Revisão dos sistemas. Documenta a presença ou ausência de sintomas comuns 
relacionados a todos os sistemas. Interrogatório feito pelo médico sobre os diversos 
aparelhos e sistemas. Podem conter aqui, informações importantes ao diagnóstico, que 
não foram mencionadas pelo paciente no HMA. 
1. Sintomas gerais. 
2. Pele e fâneros. 
3. Cabeça e pescoço. 
4. Tórax. 
5. Abdome. 
6. Sistemas urinário e genital. 
7. Sistema hemolinfopoético. 
8. Sistema endócrino. 
9. Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades. 
10. Músculos. 
11. Artérias, veias, linfáticos e microcirculação. 
12. Sistema nervoso. 
13. Exame psíquico e avaliação das condições emocionais. 
 
Antecedentes pessoais: 
Estado de saúde passado e presente que influenciam seu processo de saúde-doença. 
Abrange antecedentes fisiológicos e patológicos. 
• Antecedentes pessoais fisiológicos: condições de gestação e nascimento, 
desenvolvimento psicomotor e neural, desenvolvimento sexual. 
 
• Antecedentes pessoais patológicos: doenças da infância e da vida adulta; alergias; 
cirurgias ou intervenções; traumatismos; transfusões sanguíneas; história obstétrica 
(GPCA – gestações/partos/cesarianas/abortos); vacinas; medicamentos em uso 
(posologia). 
 
Antecedentes familiares: 
Estado de saúde dos familiares. Inclui: pais, irmãos, avós. Quando casado, do cônjuge. 
Filhos, se tiver. Quando familiar faleceu, descrever a causa e a idade do óbito. 
 
Hábitos e estilo de vida: 
Devem ser questionados pois relacionam-se diretamente com certas patologias. 
• Alimentação e Atividade Física. 
• Ocupação atual e ocupações anteriores. 
• Consumo de Tabaco, Bebida Alcoólica e drogas ilícitas. 
• Uso de anabolizante e anfetamina. 
Condições socio econômicas e culturais: Importante para entender possíveis 
riscos e condições relacionadas as patologias, além de ajudar o profissional a direcionar 
os próximos passos. EX: Paciente possui condições econômicas de seguir o tratamento? 
• Habitação. 
• Condições socioeconômicas. 
• Condições Culturais. 
• Vida Conjugal e relacionamento familiar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O QUE É? O QUE É? 
→ Sintomas gerais: 
ASTENIA – perda de força. 
ESCOTOMAS – manchas na visão. 
FOTOFOBIA – sensibilidade a luz. 
OTORRÉIA – secreção no ouvido. 
OTORRAGIA – hemorragia no ouvido. 
PRURIDO – coceira. 
EPISTAXE – sangramento nasal. 
HALITOSE – mal hálito. 
DISPNÉIA – dificuldade de respirar. 
DISFAGIA – dificuldade de engolir. 
LINFADENOMEGALIA – aumento dos linfonodos. 
HEMOPTISE – escarro com sangue. 
PIROSE – queimação epigástrica. 
HEMATÊMESE – vomito com sangue. 
ESTEATORRÉIA – gordura nas fezes. 
ICTERÍCIA – paciente com coloração amarelada. 
DISÚRIA – ardor ao urinar. 
POLIÚRIA– aumento do volume urinário. 
POLACIÚRIA – aumento da frequência miccional. 
FEBRE – sensação de aumento da temperatura corporal 
ALTERAÇÕES DO PESO – especificar perda ou ganho de peso. 
SUDORESE – eliminação abundante de suor. 
CALAFRIOS – sensação momentânea de frio com ereção de pelos. 
CÃIBRAS – contrações involuntárias de um músculo ou grupo muscular.