Varizes - Cirurgia Vascular

Prévia do material em texto

CIRURGIA VASCULAR - VARIZES
1. INTRODUÇÃO 
A função das veias é trazer o sangue de volta ao coração, após ter o mesmo cumprido sua função de trocas metabólicas e térmicas ao nível dos tecidos. 
Anatomia do sistema venoso: 
Sd quebra nozes: pinçamento da veia renal esquerda pela artéria mesentérica superior e aorta. 
Sd cocket (may-thurner): A bifurcação das artérias ilíacas passa por cima da cava e veia ilíaca esquerda, sendo um ponto de compressão anatômica quando a veia ilíaca esquerda é comprimida pela artéria ilíaca direita. Pode levar à varizes pélvicas. 
O sistema profundo é responsável por 80-90% sangue que retorna ao coração. No superficial, é responsável 10-20% da drenagem venosa, ou seja, o sistema superficial não oferece tanto risco quando retirado, diferentemente do profundo. As veias profundas acompanham as artérias em todo seu trajeto. 
Tem-se duas safenas, a parva e a magna. A magna começa no maléolo medial e entra na femoral comum, na região inguinal. A parva está na parte posterior, entrando na veia poplítea (50%) ou drena para veias profundas da coxa (50%). Também possui as veias perfurantes, pois perfuram a fáscia muscular e comunicam o sistema superficial com o profundo, sendo o sentido normal de superficial para profundo e caudal para cranial, direcionado pelas válvulas. No membro superior, é superficial 80% e profunda 20%. A cefálica e basílica são as principais superficiais. 
As válvulas direcionam o fluxo venoso e quebram a coluna de sangue do tornozelo ao átrio, diminuindo a pressão venosa, pois transforma-se a coluna de sangue em fragmentos, portanto, quanto mais válvulas tem, menor a pressão. Varizes são dilatações das veias, por genética (parede venosa mais frágil, que quando submetida a pressão, dilata) ou por sobrecarga do dia a dia. Com as veias dilatadas, as válvulas não conseguem fechar, não quebrando a pressão, o que gera maior dilatação da veia. 
As varizes podem ser (1) primárias ou essenciais: origem no próprio sistema venoso superficial dos MMII e quando sistema venoso profundo está normal; (2) varizes secundárias: veias varicosas consequentes do aumento de fluxo e pressão sanguínea no interior das veias superficiais, secundária a alterações do sistema venoso profundo ou à presença de fístula arteriovenosa. As alterações do sistema venoso profundo podem ser aplasia ou hipoplasia congênita das veias profundas ou de suas válvulas, obstrução por trombose não recanalizada e insuficiência valvar profunda por recanalização da trombose prévia com destruição das válvulas.
As varizes são muito prevalentes, 40-60% da população. Fatores de risco:
· Genética: um dos principais fatores, sendo o fator causal uma fragilidade das paredes das veias, células musculares e tecido conjuntivo, cuja manifestação é a dilatação venosa;
· Insuficiência valvular: dilatação venosa afasta folhetos valvulares, tornando-as insuficientes;
· Mulheres (3:1, por conta do estrogênio e gravidez);
· Idade > 40 anos;
· Gravidez: aumento da pressão abdominal, compressão da cava – ficar em decúbito lateral esquerdo para livrar a cava, hormônios, aumento da volemia;
· Profissões com ortostatismo;
· Obesidade: aumento da pressão abdominal que dificulta o retorno venoso.
 
2. SINAIS E SINTOMAS
Queixa de varizes, dor (incomodo nas pernas, peso, surgindo ao longo do dia), edema, alterações tróficas (dermatite ocre, lipodermatoesclerose – aspecto de cicatriz, esbranquiçada e endurecida, pois diminui perfusão dos capilares, provocando micronecroses, com processo cicatricial – e úlcera venosa) e prurido. 
Classificação de CEAP (importante saber a clínica)
C0 e C1, não se classifica como uma doença, pois não tem a válvula insuficiente. A partir de C2, tem-se veias varicosas ou varizes, que são veias dilatadas, tortuosas e alongadas, com diâmetro > 3mm e perda de sua função devido à alterações na sua parede ou nas valvas. A partir de C4, tem-se alterações tróficas. 
Na região do pé, tem-se a prensa plantar, ou seja, enquanto caminha, aperta a veia o tempo inteiro. Isso diminui a sobrecarga e tem atuação direta nas veias. O primeiro lugar onde não há essa atuação é o maléolo medial, pois a safena magna está passando medial, juntamente com as perfurantes, sendo o maior lugar de risco de ulceração. Se for na face lateral e posterior, pode ser insuficiência da safena parva. 
A claudicação venosa faz com que refira dor em ortostase por causa da insuficiência venosa. O paciente caminha, se fica parado em pé, doi tanto quanto caminhar ou até mais. Só melhora com a elevação dos membros. Se é arterial, quando para a dor também para. 
Diagnóstico diferencial da dor muitas vezes é difícil, pois pode ter além das varizes, outras causas de dor, como por exemplo: (1) dor neurológica: ciatalgia por compressão da raiz nervosa; (2) dor de origem muscular: artrite e artrose (idosos); (3) dor de origem muscular: fadiga muscular, miosites.
O edema é a terceira queixa mais comum. Tem causas infecciosas, vasculares, hormonais e, por isso, é necessário saber diagnósticos diferenciais. Olhar se é unilateral ou bilateral. Se bilateral, a chance de ser vascular é baixa, a não ser que seja da cava, mas não é comum. Bilateral geralmente tem causas clínicas como ICC, IR, carência proteica, distúrbio hormonal, obesidade, IVC primária. Se unilateral, pode ser agudo ou crônico. No agudo, é uma urgência, pois pode ser TVP. Também pode ser causado por síndrome da pedrada (história de trauma, atividade física, rotura muscular, ou fazer doppler para diferenciar de TVP), síndrome compartimental (condição que leva à síndrome, como trauma, fratura), erisipela (infecção por Streptococcus beta hemolítico do grupo A nos vasos linfáticos, o edema não é intracompartimental, é somente superficial). Se for unilateral crônico, geralmente está associado à varizes, síndrome pós flebites (trombose obstrui a veia, sobra coágulo e válvulas destruídas), síndrome de Cocket (MIE, compressão da veia ilíaca esquerda pela artéria ilíaca direita). 
O prurido acontece pela insuficiência venosa, no terço distal da perna, geralmente na região onde tem sobrecarga maior. 
O exame físico deve ser realizado com o paciente em pé e TVP em decúbito dorsal. Fazer inspeção, onde olha-se as veias varicosas, alteração da cor, cianose (pensar em TVP), rubor intenso. 
· Cianose: flegmasia, TVP, IVC. 
· Palidez: TVP iliofemoral
· Manchas: cor vinhosa associada a varizes (sd Klippel-Trenaunay)
· Edema: Godet ou cacifo visível à compressão digital
· Alterações tróficas: dermatite/úlceras venosas lipodermatoesclerose
· Necrose: gangrena.
Palpar o trajeto venoso, safena, veias perfurantes. Observar se há aumento da temperatura (botões varicosos, celulite ou erisipela, tromboflebites), edema (sinal de Godet ou cacifo +), frêmitos (fístula arteriovenosa). Percussão do trajeto da veia (valvas), manobra de Schuartz (percussão do trajeto venoso dilatado com a ponta dos dedos, enquanto com a outra mão espalmada se percebe a progressão da onda sanguínea). 
 Testes dos garrotes: (1) paciente de pé e inspecionar bem os trajetos venosos; (2) posição dorsal com MMII elevados à 60°, garrotes no maléolo e raiz da coxa; (3) paciente em pé com os garrotes, dilatação: paciente com perfurantes insuficientes e/ou insuficiência da veia safena parva; (4) se não teve, tira garrote da raiz da coxa (abre safena-femoral), se dilatar, insuficiência ostial da croça da VSM; 
Manobra de Alípio Correa Neto: coloca o esteto na junção safeno femoral, com pressão na distal, escutando um sopro. Quando solta a mão, se tiver refluxo e sopro, está incompetente.
Exame complementar geralmente não é necessário, mas pode ser realizado US (detectar se há refluxo patológico, avaliação pré-operatória), PGA (analise do refluxo venoso, avalia função da bomba muscular da panturrilha pela medida da fração de ejeção e fração de volume residual, volume venoso da panturrilha e índice de enchimento venoso). Métodos invasivos como flebografia tem indicações limitadas. 
3. TRATAMENTO
Elastocompressão é a primeira escolha. Pode tertratamento medicamentoso associado, com diosmina-hesperidina, aminaftona, picnogenol. 
Cirurgia de varizes: objetivo é retirar a veia com válvula doente, espuma (quimioablação), laser endovenoso (termoablação, novo padrão ouro). 
Escleroterapia química, agentes: glicose hipertônica, polidocanol, ethamolin. 
Microcirurgia de varizes: adequada para tratamento de varizes reticulares.