SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO

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Síndromes Hipertensivas Na Gestação 
São a principal causa de mortalidade materna. 
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA 
Em Obstetrícia, hipertensão arterial crônica se refere a qualquer doença hipertensiva ​anterior a gestação 
em que na maioria dos casos a mulher a gestante ​já tem esse diagnóstico, porém o diagnóstico pode ser feito 
durante a gestação ​até a 20a semana​ (se mulher não possuía acompanhamento médico adequado anterior). 
Mais de 90% das vezes é uma ​hipertensão primária​ (hipertensão essencial). 
Porém pode ser secundária a determinados distúrbios: doença do parênquima renal, feocromocitoma e 
coarctação de aorta. 
Então, se a gestante tem hipertensão ​antes da 20ª semana a princípio vamos chamá-la de hipertensão 
arterial crônica. 
DIAGNÓSTICO 
Gestante anteriormente diagnosticada (chega ao pré-natal referindo história de hipertensão). 
OU será diagnosticada como hipertensão arterial crônica se: 
● história de hipertensão antes da 20ª semana 
● ausência de edema e proteinúria 
● em algumas situações já existe lesão em órgão alvo (retinopatia, nefropatia, cardiopatia). 
Lembrando que a pré-eclâmpsia possui predileção por primigestas, então em casos de ​multiparidade, a 
suspeita mais forte é de hipertensão arterial crônica. 
CLASSIFICAÇÃO 
● Complicada 
○ Insuficiência renal e/ou cardíaca 
○ DHEG (pré-eclâmpsia) superajuntada 
● Não complicada 
PROPEDÊUTICA MATERNA 
Primeiramente, deve-se ​procurar lesões de órgão-alvo ​para possível identificação de quadro crônico. 
● Fundo de olho 
● ECG/ecocardiograma 
● USG renal/ureia/creatinina 
● Proteinúria de 24 horas (importante saber o basal da própria paciente em relação a proteinúria, que 
pode ser “normalmente” alterado, porém, se houver agravo, pode indicar pré-eclâmpsia) 
● Ácido úrico 
AVALIAÇÃO FETOPLACENTÁRIA 
● Doppler de artérias umbilicais 
● Avaliação do volume do líquido amniótico 
● Seguimento do crescimento fetal por USG 
Geralmente essa avaliação se inicia por volta de ​20 semanas​, e de acordo com os resultados, é estabelecido 
um plano de acompanhamento. 
Se bom controle pressórico, avaliar ​a partir da 34° semana o perfil biofísico fetal ​(se exame normal, manter 
1x/semana, se alterado, aumentar a frequência). 
PRÉ-ECLÂMPSIA 
Desenvolvimento de ​hipertensão E proteinúria ​após a 20ª semana de gestação com desaparecimento até 
12 semanas após o parto​. Aumenta a mortalidade perinatal em 5 vezes, sendo a principal causa de 
mortalidade materna no país. 
Exceção: MTG (moléstia trofoblástica gestacional >> pode aparecer antes da 20a semana >> tumor originário 
do trofoblasto que deve ser removido) 
● Hipertensão​: PA ≥140x90 mmHg (em 2 medidas) 
● Proteinúria​: >300mg/dia ​OU​ >1 g/L ​OU​ 1+ em duas medidas de amostra isolada de urina. 
FISIOPATOLOGIA 
Ocorre falha na ​segunda onda de invasão trofoblástica que desencadeia lesão endotelial, causando 
exacerbação da resposta do SRAA à implantação da gravidez, tornando um ciclo vicioso (se retroalimenta > 
tendência a piora). 
Implantação adequada: invade muscular do miométrio. Na pré-eclâmpsia > não ocorre invasão corretamente, 
não há dilatação das artérias espiraladas, ocorrendo aumento da pressão arterial. 
Por que segunda onda não ocorre direito? Hipóteses: 
1) Má adaptação imunológica​: o extremo de alterações e (in)adaptações maternas à presença da unidade 
fetoplacentária. O menor tempo de exposição aos antígenos paternos antes da concepção aumenta o risco de 
PE, o que é visto na frequência aumentada de PE em nulíparas, após inseminação artificial e entre casais 
com menor tempo de coabitação e/ou menor tempo de relações sexuais sem preservativo. 
2) Predisposição genética: PE ocorre mais frequentemente em mulheres com história familiar de PE e 
naquelas mulheres cujos parceiros já tiveram parceira anterior com PE ou, ainda, que nasceram de mães que 
apresentaram PE. 
3) Má adaptação materna às alterações cardiovasculares ou inflamatórias da gravidez normal. 
FATORES DE RISCO 
● Primiparidade 
● Hipertensão arterial crônica 
● Nefropatias/diabetes mellitus 
● Colagenoses (lúpus) 
● MTG 
● Gemelaridade 
● Hidropsia fetal 
Classificação 
Grave​ (gestação deve chegar apenas até 34 semanas) 
Aumento de 30 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) e 15 mmHg na pressão arterial diastólica (PAD), deve servir de alerta para o surgimento da pré-eclâmpsia
● Presença de apenas UM desses critérios é suficiente para classificar como ​grave 
○ Pressão diastólica ≥110 mmHg 
○ Proteinúria ≥2g/24h ou 2+ em fitas 
○ Oligúria (<500mL/dia ou 25 mL/h) 
○ Creatinina >1,2mg/dL 
○ Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais) 
○ Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito. 
○ Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia 
○ Plaquetopenia (<100.000/mm³) 
○ Aumento de TGO, TGP, DHL e de bilirrubinas. 
○ Presença de esquizócitos em sangue periférico 
○ Outros sinais de possível diagnóstico: 
■ Acidente vascular encefálico 
■ Sinais de insuficiência cardíaca ou cianose 
■ Presença de RCF e/ou oligoâmnio 
Se nenhum desses sintomas, a pré-eclâmpsia é ​leve​. 
Avaliação laboratorial para gestantes que desenvolvem hipertensão após a segunda metade da gravidez ou 
apresentam agravamento de hipertensão prévia: 
● Hemoglobina e hematócrito 
● Contagem de plaquetas 
● Quantificação da excreção de proteína na urina 
● Nível sérico de ácido úrico (acima de 6 favorece o diagnóstico) 
● Níveis séricos de transaminases 
● Nível sérico de albumina, desidrogenase lática, esfregaço sanguíneo e perfil de coagulação. 
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL 
Em casos de ​aumento rápido de peso, edema de face ou outros sintomas​, ​NÃO é o suficiente para 
diagnóstico de pré-eclâmpsia segundo o Ministério da Saúde. Porém tais gestantes demandam: 
● Monitorização mais rigorosa da PA 
● Detecção de proteinúria 
● Se PA começar a aumentar: reavaliação dentro de 1 a 3 dias. 
Em casos de ​PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE 
● Hospitalização (para avaliação diagnóstica inicial) 
● Dieta normossódica 
● Repouso relativo 
● Corticóide se <34 semanas 
● Avaliação das condições maternas 
○ PA de 4/4h durante o dia 
○ Pesagem diária 
● Sempre pesquisar sintomas de iminência de eclâmpsia 
○ Cefaleia frontal ou occipital persistente 
○ Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose) 
○ Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito 
○ Piora da proteinúria na fita ou proteinúria de 24 horas 
○ Hematócrito e plaquetas 
○ Provas de função renal e hepática 
● Avaliação das condições fetais 
○ Contagem de movimentos fetais diariamente 
○ Avaliação do crescimento fetal e do líquido amniótico (USG) 
■ Se normais, repetir a cada três semanas 
○ Cardiotocografia basal se disponível. 
■ Se normal, repetir semanalmente. 
○ Reavaliação fetal imediata se mudanças abruptas nas condições maternas. 
SE APÓS A HOSPITALIZAÇÃO E DEVIDA AVALIAÇÃO INICIAL, ​AINDA NÃO HOUVER INDÍCIO DE 
GRAVIDADE (CONDIÇÕES MATERNO-FETAIS ESTÁVEIS), A ALTA PARA GESTANTE É PERMITIDA ​E 
A GESTAÇÃO PODE SEGUIR ATÉ 40 SEMANAS! 
SE CONDIÇÕES MATERNO-FETAIS COMPROMETIDAS (EVOLUÇÃO PARA GRAVE), O PARTO DEVE 
SER FEITO COM 34 SEMANAS! 
O controle ambulatorial posterior a alta é feito através de: 
● Consultas semanais 
● Repouso relativo (evitar grandes esforços) 
● Pesar diariamente pela manhã 
● Proteinúria na fita semanalmente pela manhã 
● Medir a pressão arterial pelo menos uma vez ao dia 
Retorno IMEDIATO ​ao hospital em caso de: 
● PA ≥150/110 mmHg 
● Proteinúria na fita ++ ou mais 
● Aumento exagerado de peso 
● Cefaleia grave e persistente 
● Dor abdominal persistente (epigástrica e hipocôndrio direito) 
● Sangramento vaginal 
● Presença de contrações uterinas regulares● Presença de distúrbios visuais (diplopia, fotofobia, escotomas) 
● Náusea ou vômitos persistentes 
● Diminuição dos movimentos fetais. 
 
Em casos de​ PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE 
● Internação 
● Solicitação de exames de rotina 
● Avaliação de condições materno-fetais 
● Avaliação de necessidade de transferência para unidade de referência 
● se IG ≥34 semanas, interrupção da gestação em todos os casos de pré-eclâmpsia grave​! 
Conduta conservadora se IG entre 24 e 33 semanas e 6 dias: 
● Monitorização materno-fetal rigorosa 
● Uso de sulfato de magnésio e hipotensores 
● Gestantes devem ser admitidas e observadas por 24 horas. Nesse período, fazer: 
○ Administração de sulfato de magnésio (1 dose de ataque 4g IV, dose de manutenção 1 a 
2g/hora IV por 24h) 
○ Corticoterapia (betametasona 12 mg/dia, 2 aplicações IM) 
○ Administração de hipotensores de ação rápida (hidralazina ou nifedipina) 
○ Infusão de solução de Ringer Lactato a 100-125 mL/h 
○ Jejum (permitir pequenas ingestões de líquidos claros) 
○ Solicitar exames laboratoriais: 
■ HMG completo com plaquetas 
■ Creatinina sérica 
■ Ácido úrico 
■ TGO/TGP, DHL 
■ Proteinúria de 24 horas 
● Após esse período inicial de observação (24 horas): 
○ Interrupção do sulfato de magnésio 
○ Determinação da PA a cada 4-6 horas 
○ Contagem de plaquetas diariamente 
○ TGO/TGP, creatinina de 2 em 2 dias 
○ Repetir proteinúria de 24 horas semanalmente 
○ Medicação hipotensora (manter ​entre PA 140x90 a 150x100​). 
● Drogas que podem ser utilizadas: alfametildopa, nifedipina, betabloqueadores seletivos e hidralazina. 
● Se gestante estável (sem sintomas e exames normais): 
○ Cardiotocografia diariamente 
○ Perfil biofísico fetal duas vezes por semana. 
○ Avaliação do crescimento fetal (USG) a cada duas semanas 
○ Dopplerfluxometria fetal semanalmente. 
 
Seguir esquema até chegar em 34 semanas, em que o parto deve ser realizado. 
*não se inibe trabalho de parto com pré-eclâmpsia grave não importando a idade gestacional. 
COMPLICAÇÕES DA PRÉ-ECLÂMPSIA 
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA: sempre pensar em casos de gestação acima de 20 semanas com ​cefaléia,    
epigastralgia e alterações visuais! 
Outros sintomas que podem estar presentes: 
● Reflexos patelares vivos ou exaltados. 
● Aumento da área reflexógena. 
● Confusão mental. 
Tratamento é igual à eclâmpsia. 
ECLÂMPSIA: gestante após 20 semanas com presença de ​convulsões tônico-clônicas generalizadas OU 
coma​ em mulher com qualquer quadro hipertensivo. 
NÃO causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. 
Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato. 
TRATAMENTO 
 
Após a oxigenação, a primeira medida a ser tomada é o uso de sulfato de magnésio para evitar 
convulsões subsequentes que podem causas hemorragias intracranianas que representam a principal causa 
de morte pela condição. 
Então realizar o parto não é a primeira medida, mas sim o uso de sulfato de magnésio! ​Após isso, 
tratamento hipertensivo e correção de distúrbios funcionais. Só então parte-se para conduta obstétrica. Além 
disso, a via de parto vai ser a de indicação obstétrica, e ​não necessariamente cesariana​. 
Após o parto: internação em UTI. 
SULFATO DE MAGNÉSIO 
ESQUEMA DE PRITCHARD - Ideal para gestantes que serão removidas (não necessita de bomba de 
infusão) 
Dose de ataque 
● 4g EV lento (20 minutos) + 
● 10g IM profundo 
Dose de manutenção 
● 5g IM profundo de 4/4h até 24h após o parto 
ESQUEMA DE ZUSPAN​ - Ideal para gestantes que serão removidas 
Dose de ataque 
● 4g EV lento 
Dose de manutenção 
● 2g EV por hora até 24h após o parto 
MAGNESEMIA 
Atentar para não atingir níveis tóxicos, porém o controle não é laboratorial (sérico) mas sim CLÍNICO! 
● 4,5 a 7 mEq/L: dose terapêutica. 
● 7 a 10 mEq/L: desaparecimento de reflexos patelares. 
● 10 a 15 mEq/L: depressão e parada respiratória. 
● 30 mEq/L: parada cardíaca 
Então sempre pesquisar os sinais clínicos: 
● Pesquisa do reflexo patelar 
● Avaliação dos movimentos respiratórios (bradipneia) 
● Diurese (superior a 25 mL/h; porque excreção de magnésio é renal). 
Se sinais de intoxicação: antídoto gluconato de cálcio (10%). 
CONDUTA NA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA 
Hidralazina 
● Indicação: PA diastólica ≥ 110 mmHg 
● Dose: 5mg EV a cada 15 minutos até controle da PA (NÃO deve se esperar redução a níveis normais, 
mas sim em torno de 20 a 30%). 
SÍNDROME HELLP 
Estima-se que de ​8% das gestantes que sofrem de pré-eclâmpsia​ desenvolveram a síndrome. 
● H​ emolysis (hemólise) 
● E​ levated 
● L​ iver enzimes (elevação de enzimas hepáticas) 
● L​ ow 
● P​ latelets (plaquetopenia) 
DIAGNÓSTICO 
Hemólise: 
● Icterícia 
● DHL >600 UI/L 
● Bilirrubina total >1,2 mg/dL 
● Esquizócitos no sangue periférico (eritrócitos fragmentados pela hemólise; >5% campo microscópico) 
Elevação de enzimas hepáticas: 
● TGO/TGP >70 UI/L 
Plaquetopenia: 
● Plaquetas < 100.000/mm³ 
Se preencher apenas 2 critérios, é chamada de Síndrome HELLP parcial. 
TRATAMENTO 
● Parto (mesmo que signifique morte fetal)! ​Não existe droga para tratamento da síndrome HELLP. 
● Corticoterapia: dexametasona 10mg IV de 12 em 12h, sempre que plaquetas ​< 50.000 (porém não há 
benefício comprovado). 
● Transfusão de plaquetas 
○ <20.000 
○ <50.000 se cesárea 
● Via de parto: indicação obstétrica (cesárea não é método de eleição). 
PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA 
Surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal anterior. 
A hipertensão e a proteinúria se agravam (por isso é importante o registro do início da gestação). Após 20a 
semana de gestação, podem surgir trombocitopenia e aumento de enzimas hepáticas (indício de síndrome 
HELLP). 
HIPERTENSÃO GESTACIONAL 
Aparecimento de hipertensão na gravidez ou puerpério com ​ausência de proteinúria​. 
● Desaparecimento até 12 semanas pós-parto 
● Alta recorrência em gestações subsequentes 
● Proteinúria pode aparecer tardiamente (reclassificando para pré-eclâmpsia) 
● Diagnóstico será retrospectivo (necessário afastar pré-eclâmpsia) 
HIPOTENSORES CONTRA INDICADOS NA GRAVIDEZ: inibidores da ECA, antagonistas receptores 
angiotensina II, atenolol e diuréticos! 
*se gestante engravidou usando diurético, pode manter, mas não iniciar durante a gravidez. Preferir diuréticos 
de alça e não tiazídicos. 
Drogas mais utilizadas: 
● Alfametildopa (500 a 2000mg/dia) 
● Bloqueadores do canal de cálcio 
○ Nifedipina (20 a 60mg/dia) 
○ Amlodipina (5 a 10mg/dia)