Artrite Reumatóide

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Isabelle Padilha P2 - Imunologia II
Artrite Reumatóide 
• Características da Artrite Reumatóide (AR): dor e inflamação de forma simétrica. 
• Causa: doença autoimune, de origem multifatorial. 
Patogênese:
• Patogênese: AR é uma doença autoimune, inflamatória, sistêmica e crônica, caracterizada por sinovite periférica e por 
diversas manifestações extra-articulares. 
• É sistêmica: compromete vários órgão, sobretudo, gera importantes problemas cardiovasculares. 
• Como sua origem multifatorial, não pode-se dizer que é tal vírus, tal bactéria. E sim, é um conjunto de fatores genéticos 
+ hormonais + ambientais + autoimune + etiologia desconhecida. 
 
a) Fatores genéticos (genes HLA-DRB1 e HLA-DR4 → mhc de 
classe II) 
b) Fatores hormonais (predomina no sexo feminino, acima de 40 
anos.) 
c) Fatores ambientais (tabagismo, IMC alterado e infecções) 
d) Autoimune (autoanticorpos) 
• Prova - O que causa AR: origem multifatorial, que tem 
que ter obrigatoriamente todos esses fatores + mecanismos 
de autoimunidade envolvida. Não é apenas autoimunidade 
ou um fator isolado. 
• Mecanismos de tolerância central: previnem, tentam eliminar ao máximo, no timo e na medula óssea, clones 
autoreativos de linfócitos. Quando há quebra de tolerância central, esses clones autoreativos conseguem escapar e 
chegar até a periferia. 
o Anticorpo autoreativo: os que tem atuam contra o próprio organismo. 
• Diagnóstico: anamnese bem feita, verificar se há dor nos membros, exames laboratoriais, exames físico e exames de 
imagem. 
• Um teste feito no exame físico é o Teste do Aperto (Squeeze Test) apertar as articulações do paciente para verificar se 
ele sente dor Já os exames de imagem servem para visualizar se já lesões ósseas, tendo em vista que deformidades 
ósseas é uma característica da AR. 
• Fatores de risco: gênero + idade + história de doenças e vacinação. 
o Gênero = Incidência de AR em mulheres é 4x maior do que nos homens (de 3 a 4x mais). Apesar da AR 
predominar em mulheres mais velhas, também há AR juvenil, em jovens adultos. 
o Idade = é, sobretudo uma doença dos adultos jovens e das mulheres pós-menopâusicas. 
o História de Doenças e Vacinação = esporadicamente, surgem casos de artrite depois de infecções por 
parvovírus e vírus da rubéola ou vacinações para a rubéola, tétano, hepatite B e influenza. 
Sinais e Sintomas:
• Dor articular bilateral. Inflamação articular, rigidez articular matinal (sensação de prisão dos movimentos), febre baixa, 
perda do apetite e perda de peso, irritação, humor deprimido (por dor constante) 
• Sinais flogísticos do sinal inflamatório: Dor, calor, rubor, vermelhidão, edema. De manhã geralmente há edema, o que 
leva a. Um maior fluxo sanguíneo e maior número de células na região. Por ter mais celular haverá mais citocinas 
inflamatórias nesse período matutino, o que compromete a mobilidade do paciente e gera rigidez muscular. 
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Quadro Clínico:
Diagnóstico - Critérios de classificação Eular 2010
Complicações:
• Complicações, além de muita dor, são as deformidades ósseas, com comprometimento progressivo de todas as 
articulações. Fazer o Squeeze Test. 
• Em casos graves pode haver a “casa de botão” nas pontas dos dedos. 
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Patogênese:
• O inicio da doença é a inflamação da membrana sinovial: Estrutura que reveste a parede interna da cápsula fibrosa 
que envolve a articulação e cuja função é produzir o líquido sinovial (nutre a cartilagem e lubrifica a sua superfície, 
permitindo o movimento normal da articulação). 
• Doença começa atingindo a membrana sinovial. Com essa membrana inflamada ela fica mais espessa, aumenta de 
volume e deixa de produzir o líquido sinovial para o liquido inflamatório. O que contribui para a destruição progressiva 
das cartilagens que revestem as articulações, prejudicando a sua função, limitando os movimentos articulares e causando 
dor 
• Esse líquido inflamatório é produzido pelas células inflamatórias, as quais secretam citocinas inflamatórias. Essas 
citocinas inflamatórias são TNF, IL-1 e IL-6 (Prova). 
• Células T → ativação policlonal de Linfócitos B → Anticorpos Fc Ig, dentre esse Ac está o Fator Reumatóide → 
esse fator reumatóide tem a capacidade de reconhecer IgG, ele fixa IgG e há formação de complexos Imunes → 
Ativação do Complemento (pois há Ac), induz quimiotaxia e fagocitose (pela ativação de MØs). 
• AR pode levar a uma predisposição a desenvolver um Linfoma Não Hodgkin, pois esse é pela ativação policlonal de 
linfócitos B, o que ocorre na AR. Dessa forma, a AR é um fator de risco para tal linfoma. 
Fator Reumatóide (FR):
• Anticorpos modificados, autoimunes, com a capacidade de reconhecem a fração Fc dos IgG circulantes. 
• Esse FR pode ser da classe IgM, IgG e IgA. 
• Por que são Ac modificados, pois geralmente um Ac não se liga a outro, porém, nesse caso pela produção de Ac 
autoreativos, eles têm a capacidade de se ligar a porção Fc dos IgG. Como a porção Fc é a “perninha”do anticorpo, um se 
liga ao outro. 
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Imunopatogênese:
• Quando o IFN aumenta o endotélio: há um maior número celular, acentuando 
o processo inflamatório. 
• Linfócito T padrão th17 → Lth17: altamente envolvidos na patogênese 
da AR. Pois ele sintetiza e libera a citocina 17, a qual é altamente 
inflamatória e ativa osteoclastos e fibroblastos (Prova). 
o Osteoclastos: fazem a reabsorção óssea → destruição de parte do 
osso (visualizada a partir dos exames de imagem) 
o Condrócitos: liberam metaproteases → deformidade das 
cartilagens por ação dos condrócitos e por TNF, IL-1 e IL-6 
Tratamento:
• Medicações: inibem a síntese dessas citocinas: TNF, IL-1 e IL-6, pois 
elas aumentam o processo inflamtório, piorando o caso. Essas 
medicações são imunobiológicos (bem caros). 
• O tratamento pode ser medicamentoso ou não (por atividade física de forma 
moderada e regular + dieta adequada, com o IMC dentro dos limites) . 
Tratamento medicamentoso realizado por: 
o Anti-inflamatórios 
o Corticosteróides 
o Analgésicos 
o Cirurgias 
o Medicamentos modificadores do curso da doença (DMARDs) 
Não medicamentoso: 
o Dieta 
o Fisioterapia 
o Exercícios Físicos 
o Terapia Ocupacional 
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Imunopatologia:
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Exames Laboratoriais:
1. Por Fator Reumatóide: 
• Ac contra porção Fc da IgG circulantes 
• Presente em 50% 
• Pior porgnóstico: quando apresenta altas titulações 
• Níveis elevados: doença agressiva, nódulos reumatóides e manifestações extra-articulares. 
• Fator Reumatóide (pois quanto maior o FR, maior a quantidade de imunocomplexos). Esses imunocomplexos podem ser 
depositados por diversas partes do corpo e a partir do momento que se depositam: ativam SI e liberam anafilotoxinas (por 
ex.: c3a), as quais aumentam o processo inflamatório pela maior recrutarão celular. Gerando mais dor, mais destruição 
óssea. Dessa forma, quanto maior o Fator Reumatóide, pior o prognóstico da doença. 
• Porém, o fator reumatóide não é específico da artrite reumatóide. Ele aparece em lúpus, gravidez, inclusive, idosos podem 
ser FR positivo. Contudo, nessas doenças o FR nessas doenças supracitadas apresenta-se em baixas titulações e na AR 
o FR tem titulação elevada. 
• Apenas o exame de fator reuamatóide não fecha diagnóstico nenhum de Artrite Reumatóide. 
• Geralmente, 6 meses após o início da doença esse fator reumatóide começa a aparecer no soro. 
2. Ac anti-peptídeos citrolinados (anti-CCP): 
• É mais específico para a Artrite Reumatóide. 
• Na AR apresenta alta síntese de anticorpos anticitrolina. E pacientes com alta predisposição a essa doença pode 
apresentar esse Ac elevado, antes mesmo de ter o diagnóstico da doença. 
3. Provas de Fase Aguda (VHS e PCR) 
4. Hemograma para verificar anemia normocítica, normocrômica (doenças crônicas) 
5. RX de mãos e pés 
6. USG de punhos 
7. RNM de punhos 
Parâmetros de Mau Prognóstico:
• Ter altastitulações para o fator reumatóide, ter ac anticitrolina, ser tabagista, do sexo feminino (sobretudo, pós 
menopausa), ter vasculite sistêmica (causada pelo depósito de imunocomplexos) 
• Início da doença em idade precoce 
• Tabagista 
• Sexo feminino 
• Altos títulos de fator reumatóide 
• Positividade para anticorpo anti-citrulina 
• VHC e PCR sempre elevadas 
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• Erosões nos dois primeiros anos da doença (RX mãos e pés) 
• Comprometimento extrarticular: 
1- Presença de nódulo reumatoide; 
2-Síndrome de Sjogren 
3- Doença pulmonar intersticial; 
4- Pericardite 
5- Vasculite sistêmica 
6- Síndrome de Felty (AR crônica + neutropenia + esplenomegalia) 
Linfócitos T (LT):
• Importante na R.I. e na cronificação da doença. 
• LT: Ativam MØs, principalmente pelos dois grupos celulares Lth1 e Lth17 
o Lth1 → IFN-γ → o qual ativa os MØs (libera mais citocinas inflamatórias) e TNF (ativa condrócitos e 
osteoclastos → reabsorção óssea, destruindo o osso e contribuindo para a progressão da doença). 
o Lth17 → IL-17, TNF, IL-21 e IL-22 
o Obs.: TNF-α (IL-1 e IL-6) e IL-17: ativam os condrócitos e os osteoclastos, os quais produzem enzimas 
metaloproteases e colagenases → inflamação do local com lesão tecidual de cartilagem e destruição óssea. 
Linfócitos B (LB):
• Produzem autoanticorpo. Ex.: FR → imunocomplexos → depositam órgãos e tecidos → ativa o Sistema Complemento (Via 
Clássica) 
• Outros autoanticorpos: reagem contra epítopos de proteínas que contém AA citrulinodos → conversão de Arginina para 
Citrulina por modificação enzimática. 
o Tabagismo 
o Predisposição 
o Genética 
o Infecções 
• Angiogênese: formação de novos vasos → induzem a formação de um tecido fibromuscular anormal chamado 
PANNUS, o qual altera a estrutura e a funcionalidade das articulações sinoviais. Gerando dor. 
Aglutinação em Látex do Fator Reumatóide:
• Analisa em qual titulação o soro se encontra. Na aula prática, o soro utilizado já está titulado de 1 para 40. Por ex.: se 
aglutinou por quatro diluições, a titulação será de 1:620. 
• No 1º círculo coloca-se o soro e nos outros vai diluindo. Depois, coloca-se reagente de látex (partículas de látex 
revestidas com IgG - γ globulina humano), esse reagente vai gerar a aglutinação. 
• Essas IgG grudadas no látex simulam o IgG circulante. Se nesse soro houver o fator reumatóide, esse se grudará na 
porção Fc do IgG → aglutinação. 
• Objetivo: ver até qual titulação visualiza-se 
aglutinação. 
• Quanto maior a aglutinação pior será o prognóstico 
do paciente. 
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Teste de Aglutinação do Látex:
• Usado na detecção de Ag ou AC 
• Partículas de látex são esferas de poliestireno que podem ser usadas como suportes na adsorsão de proteína solúvel a Ag 
polissacarídeos. 
Fator Reumatóide (FR):
• Fator reumatoide :Anticorpos (IgM,IgA, IgG) não são específicos para a Artrite Reumatoide pois apresentam-se presentes 
em outras doenças também: 
• Baixos títulos na: Sífilis, LES, Mononucleose infecciosa, Hepatite, Esclerose sistêmica, endocardite 
• Menos que 5% de indivíduos normais podem apresentar FR positivo. 
• Idosos podem apresentar FR positivo. 
• alguns pacientes com artrite reumatóide podem ser FR negativo. 
• Geralmente o FR torna-se positivo após 6 meses do início da doença. 
Diluição Seriada - temos importantes:
• Para fazer uma diluição simples é necessário combinar a amostra líquida de interesse com uma determinada quantidade 
de solvente, para chegar na concentração desejada. 
• O fator de diluição é o número total de unidades de volume em que seu material será dissolvido. A amostra diluída deve 
ser bem homogeneizada para garantir uma correta diluição. 
• Exemplo, se quiser fazer uma diluição de 1/5, ou 1:5 (leia-se: 1 para 5): combinar 1 unidade de volume da amostra 
(material a ser diluído) mais 4 unidades de volume do solvente (água, NaCl 0,9%, etc.) 
Diluição Seriada:
• Uma diluição seriada é basicamente uma série de diluições simples que amplifica o fator de diluição. 
• A fonte da amostra para diluição de cada etapa vem da diluição anterior. 
• Todas as diluições na série têm o mesmo fator de diluição, em que a amostra da diluição anterior é usada para fazer a 
diluição subsequente. 
• Exemplo: se eu tiver uma diluição 1/2, meu fator de diluição é 2. Todas as diluições seguintes serão multiplicados por 2. 
1/2 * 2 = 1/4 * 2 = 1/8 * 2 = 1/16 … 
• O objetivo desse tipo de diluição é ir diminuindo progressivamente a quantidade de soluto (amostra) em relação 
ao diluente 
Nos cálculos a seguir, são utilizadas essas fórmulas: 
• Volume transferido = Volume do diluente / (Fator de diluição -1); 
• Volume total misturado = Volume do diluente + Volume transferido; 
Como fazer: 
• Exemplo: digamos que você quer fazer uma diluição começando com 1/2 para uma curva padrão com 7 pontos (a partir da 
amostra pura). 
• Isso que dizer que teremos 7 tubos identificados da seguinte forma: 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32, 1/64 e 1/128. 
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1. Determine o volume do diluente para cada etapa: 
• Suponhamos que vamos precisar de no mínimo 100 uL. Adicione um volume extra, por exemplo 20 uL, para compensar 
erros de pipetagem. Desse modo, colocaremos em cada tubo 120 uL de diluente. 
2. Calcule o volume a ser transferido de um tubo para outro: 
• Volume transferido = 120 uL / (2-1) = 120 uL. 
3. Calcule o volume total misturado: 
• Volume total misturado = 120 uL + 120 uL = 240 uL. 
4. Prepare os tubos, colocando 120 uL de diluente em cada um. 
5. Prepare a primeira diluição, que será de 1/2, com 120 uL de amostra mais 120 uL de diluente (que já está no tubo). 
6. Transfira 120 uL do tubo 1 (diluição 1/2) para o segundo tubo e misture bem. 
7. Faça o mesmo para todos os tubos seguintes. 
8. Quando chegar no último tubo, retire 120 uL, para não ficar com 240 uL. 
• Se você tiver certeza que não irá precisar dos 120 uL restantes na pipeta, pode desprezá-los. 
• Caso você venha a precisar deles para dar continuidade na sua diluição seriada, guarde num tubo identificado. 
• Isso é importante pois você economiza tempo e não vai precisar começar do zero (da diluição de 1/2). 
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