ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO

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ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO 
 
 ORGANIZANDO AS IDEIAS 
 
 A assistência clínica ao trabalho de parto corresponde ao 
acompanhamento da gestante desde o diagnóstico de trabalho de 
parto em fase ativa (quando ocorre a internação) até a primeira 
hora após o parto 
 
 Envolve a avaliação inicial da parturiente, assistência ao primeiro 
período (dilatação), assistência ao segundo período (expulsão), 
assistência ao terceiro período (dequitação) e acompanhamento 
da puérpera na primeira hora após o parto. 
 
 Na assistência clínica ao parto os sinais vitais maternos e fetais 
são monitorados, são realizados os exames físicos para avaliação 
da proporção cefalopelvica, manobras são aplicadas e a 
parturiente é tranquilizada pela equipe. 
 
 Em toda a assistência é importante manter relação harmônica 
com a parturiente e com sua família a fim de humanizar o 
processo. 
 
 
 
 AVALIAÇÃO INICIAL DA PARTURIENTE 
 
 Iniciada logo após o diagnóstico 
 
 É realizada anamnese a fim de identificar doenças prévias ou 
diagnosticada durante a gravidez, exame físico inicial e avaliação 
da vitalidade fetal. 
 
 EXAME FÍSICO INICIAL 
 
 Constituído pelo exame físico geral e pelo obstétrico  No 
exame físico geral PAS, FC, temperatura e peso são 
verificados  No exame obstétrico o padrão das 
contrações uterinas, palpação obstétrica, exame vaginal e 
vitalidade fetal são conduzidos 
 
 
 O exame obstétrico tem objetivo de avaliar os três 
parâmetros que podem interferir na evolução do parto: 
 
 O feto 
 O canal de Parto  Avaliação da bacia obstétrica 
 A dinâmica Uterina 
 
 
 EXAME DE TOQUE VAGINAL  Realizado a cada 4 
horas na fase ativa de trabalho de parto (dilatação superior 
a 4 cm) 
 
 Avaliação da Integridade das Membranas 
Amnióticas  Em suspeita de rotura de membranas 
deve ser efetuada o exame o exame especular para 
confirmar ou afastar a rotura  Em caso de 
membrana rota deve-se observar as características 
do líquido amniótico quanto a presença ou não de 
mecônio  Em caso de membrana íntegra deve 
proceder aminioscopia para análise indireta do 
líquido amniótico em relação a presença ou não de 
mecônio 
 
 Sangramento Vaginal  Presença e quantidade 
 
 Colo Uterino 
 
o Dilatação cervical deve ser quantificada 
 
o Esvaecimento Cervical deve ser avaliado 
 
o Tipo de apresentação, variedade de posição 
e altura em relação o ao Plano de De Lee 
devem ser definidos 
 
 
 
 CARDIOTOCOGRAFIA NA ADMISSÃO 
 
 Acompanhamento dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF) 
 
 Única maneira de acompanhar a vitalidade do feto 
 
 Realizado por meio de SONAR-DOPPLER  A cada 15 
minutos na dilatação e a cada 05 minutos na expulsão 
 
 Estudos recentes associam uso do dopller durante o parto 
com o amento de cesarianas e de parto vaginal operatório, 
além de demonstrar redução nas incidências de paralisia 
cerebral e morte perinatal  Cardiotocografia vem sendo 
dezutilizada atualmente  Riscos maiores que benefícios. 
 
 
 
 ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO 
(DILATAÇÃO) 
 
 POSTURA DA PARTURIENTE 
 
 Realizar atividade física (andar, sentar-se em posição 
confortável, dançar) e a posição vertical no primeiro 
estágio do trabalho de parto reduzem o tempo de trabalho 
de parto, a frequência de cesáreas e a necessidade 
anestesia epidural. 
 
 Essas atividades devem ser aconselhadas a parturiente 
em dilatação e se ela aceitar deve ser acompanhado 
atentamente por profissional de saúde. 
 
 A deambulação as condições clínicas maternas e fetais, as 
condições de dilatação cervical e a disposição de cada 
gestante. 
 
 
 ANALGESIA 
 
 Pode ser aplicada para proporcionar conforto a parturiente 
 
 Deve ser aplicado segundo o limiar da dor  Individual 
 
 
 SINAIS VITAIS MATERNOS 
 
 FC, PAS e temperatura avaliada na admissão 
 
 Em caso de rotura prematura e ou síndrome hipertensiva 
temperatura e FC são avaliados com maior frequência 
 
 Pacientes diabéticas tem que ter suas glicemias avaliadas 
com maior frequência 
 
 
 ALIMENTAÇÃO E FLUIDOS INTRAVENOSOS 
 
 Possibilidade de ingestão de alimentos que gerem pouca 
resíduos  Líquidos adocicados, gelatina e sorvete de 
frutas  Para parturientes de baixo risco 
 
 Em parturientes com risco de necessitarem de anestesia 
geral a alimentação durante o trabalho de parto é pausada 
 Reduz risco da parturiente anestesiada broncoaspirar 
resíduos de alimento 
 
 A administração rotineira de fluidos intravenosos não deve 
ocorrer rotineiramente  Não há necessidade de acesso 
venoso durante parto de parturientes de baixo risco 
 
 Parturientes sob a administração de antibióticos, nas 
induções de trabalho de parto, nas distocias funcionais 
(parada da expulsão do feto pela inatividade contrátil 
uterina  Administra-se intravenosamente ocitocina para 
induzir contrações) e na analgesia podem receber acesso 
para administração de fluidos intravenosos  Exceções. 
 
 
 ASSITÊNCIA OBSTÉTRICA 
 
 Envolve: 
 
 Avaliação clínica da parturiente quanto a presença 
ou não de doenças maternas 
 
 Atenção às contrações uterinas 
 
o Por palpação abdominal ou por 
tocodinanômetro externo  Avalia a 
frequência e a duração das contrações 
uterinas  Não invasivos 
 
o Por Cateter intra-amniótico de pressão 
intrauterina  Avalia intensidade em mmHg 
das contrações, frequência e duração das 
contrações  Indicado para parturientes 
obesas nas quais métodos não invasivos são 
dificultados 
 
 
 Atenção à dilatação do colo do útero 
 
 Atenção à descida da apresentação fetal 
 
 Atenção à condição das membranas ovulares 
 
o Observa-se a rotura ou integridade das 
membranas ovulares 
 
 Rotura de membranas Prematura  
Antes do período ativo de parto - dilata 
tação maior que 6cm – 
 
 Feto Empelicado  Rotura das 
membranas durante a expulsão 
 
 Rotura ou Aminiorrexe Precoce  
Rotura na fase ativa de trabalho de 
parto 
 
 
o Diagnóstico de membrana rota é facilmente 
realizado com toque vaginal  Palpa-se 
bolsa das águas (espaço entre membranas e 
polo apresentado) caso seja notado perda de 
líquido ao toque tem-se membrana rota 
 
o Ao diagnóstico de membrana rota deve-se 
atentar para prevenir ou diagnosticar a 
presença de infeção ovular 
 
o As membranas podem ser rompidas 
artificialmente pelo obstrita caso há indicação 
 Aminiotomia  Utilizada como medida de 
indução/aceleração do trabalho de parto  
Não preconizado para parturientes de baixo 
risco 
 
o Aminiotomia aumenta risco de prolapso de 
cordão umbilical e consequente compreensão 
dos vasos umbilicais levando o feto a sofrer 
hipóxia grave  Prolapsos de cordão 
umbilical pode ser facilmente diagnosticado 
sentindo-o ao toque vaginal e/ou com a 
queda dos BCF  Após o diagnóstico, 
cesárea deve ser realizada imediatamente, 
evitando-se (pelo toque vaginal) que a 
apresentação promova compreensão do 
cordão umbilical 
 
o A aminiotomia deve ser realizada no final da 
contração uterina e na parte superior da 
bolsa (posição de 12 horas) 
 
o Procidência ou Procúbito de cordão umbilical 
é a presença do cordão umbilical a frente da 
apresentação ainda com as membranas 
integra  Caso as membranas sejam 
rompidas e o cordão umbilical esteja a frente 
da apresentação é prolapso de corpaço 
umbilical  Apresentação fetal não cefálica, 
prematuridade, gestação múltipla, gestação 
polidrâmnio (excesso de líquido amniótico), 
aminiotomia, amnioinfusão e uso de fórceps 
são fatores de risco para prolapso de cordão 
 
 
 Monitoração da frequência cardíaca fetal 
 
o Por sonar doppler (monitoração intermitente) 
e por Cardiotocografia contínua (monitoração 
continua) 
 
o BCF normal  120 a 160 batimentos por 
minuto 
 
o Frequênciada monitoração intermitente dos 
BCF 
 
 Primeiro período do trabalho de parto 
(dilatação)  A cada 15 minutos 
 
 Segundo período do trabalho de parto 
(expulsão)  A cada 20 minutos 
 
 
o A Cardiotocografia contínua é indicada para 
gestações de alto risco. 
 
o Na Cardiotocografia é importante atentar-se 
para as desacelerações intraparto dos BCF 
 Desaceleração intraparto é a queda dos 
BCF pela contração uterina  Ao se analisar 
a cordiotocografia atenta-se para o tempo de 
DECALAGEM  Tempo decorrente entre o 
inicio da contração uterina e o inicio da 
desaceleração dos BCF 
 
o As desacelerações são classificadas em 
Precoces, Tardias e Variáveis ou Umbilicais 
 
o DESACELERAÇÕES PRECOCES 
 
 Ocorre pela contração da cabeça fetal, 
secundária a contração uterina  
Aumento da pressão intracraniana  
Redução dos BCF 
 
 Falta de oxigênio no centro vagal ativa 
reflexo de redução da FC 
 
 Desaceleração concomitante com 
contração ou decanagem de até 15 
segundos 
 
 
o DESACELERAÇÕES TARDIAS 
 
 Fisiopatologia: 
 
 Toda vez que o útero contrai os 
vasos maternos e placentários 
situados no Espaço Interviloso 
são comprimidos levando a 
redução de fluxo sanguíneo e 
menor oxigenação do sangue 
fetal. 
 
 Normalmente isso não 
representa risco para o feto 
porque eles têm uma 
RESERVA DE OXIGÊNIO de 
pO2 em 23 a 30 mmHg  
Mesmo com a redução da 
oxigenação, essa reserva 
mantém a pO2 superior a 
18mmHg (nível crítico de O2). 
 
 Os fetos com reserva baixa tem 
suas pO2 reduzidas a níveis 
abaixo de 16 a 18 mmHg em 
toda contração o que leva a 
reflexos vagais de redução dos 
batimentos cardíacos 
 
 
 
 As desacelerações tardias tem um 
período de decalagem de 20 a 30 
segundos 
 
 As desacelerações tardias cursam 
com acidose fetal pelo acúmulo de 
CO2 ao longo das desacelerações  
Quanto mais frequentes as 
desacelerações, maior o risco de 
acidose metabólica. 
 
 
o DESACELERAÇÕES VARIÁVEIS ou 
UMBILICAIS 
 
 Não apresentam relação temporal com 
as contrações uterinas 
 
 São originadas por compreensões no 
cordão umbilical  Motivos variáveis 
 
 A compressão do cordão umbilical 
pode ser parcial ou total 
 
 Compreensão Parcial  redução do 
diâmetro das artérias umbilicais  
Retorno venoso normal  Menos 
sangue saindo do coração fetal e mais 
sangue chagando ao coração fetal 
(aumento de pré-carga)  Lei de 
Franking-Starling  Aumento do 
débito cardíaco (ACELERAÇÕES-
OMBROS)  Aumento da PAS 
 
 Compressão Total  Redução do 
volume das artérias e veias umbilicais 
 Aumento da resistência periférica  
Aumento da PAS  Reflexo dos 
barorreceptores  Diminuição da 
pressão por Desaceleração dos BCF 
 
 Geralmente na desaceleração 
umbilical o cordão umbilical passa por 
um processo de Normal  
Parcialmente Contraído (aceleração) 
 Totalmente Contraído 
(desaceleração)  Parcialmente 
Contraído (aceleração)  Normal  
Comum na tococardiografia visualizar 
uma desaceleração dos BCF 
precedidas e prosseguidas de 
acelerações-ombro 
 
 Quanto mais duradoras e frequentes 
forem as desacelerações umbilicais 
maior o risco de acidose fetal mista. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ASSITÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO 
(EXPULSÃO) 
 
 Na expulsão a descida da apresentação fetal promove 
compressão no períneo, no reto e na bexiga gerando reflexos de 
defecação e micção que levam à contração voluntária dos 
músculos abdominais · A força voluntária que a parturiente pode 
fazer durante a fase expulsiva do parto é chamada de PUXOS  
Podem ser incentivados pelos profissionais da saúde apenas 
após a dilatação total do colo do útero. 
 
 É importante que durante a expulsão não exista sofrimento fetal 
 Monitoração dos BCF deve ser contínua 
 
 POSIÇÃO DA PARTURIENTE 
 
 Durante a expulsão a parturiente deve assumir posição 
verticalizada ou semissentada (dorso levantado em 45 
graus) 
 
 
 FORÇA EXPULSIVA 
 
 Os esforços expulsivos (PUXOS) quando não são 
desencadeados espontaneamente só devem ser 
encorajados quando o colo do útero estiver completamente 
dilatado 
 
 Durante as contrações é preciso manter a monitorização 
dos BCF  Em caso de desacelerações deve-se atentar 
para se os BFC voltam ao normal após o útero retornar ao 
tônus basal 
 
 Recomendações para puxos 
 
 Após inspiração profunda 
 
 Duração de 10 segundos aproximadamente 
 
 Concomitantemente com a contração uterina 
 
 
 Normalmente são realizados três puxos por contração 
uterina 
 
 
 PREPARAÇÃO PARA O PARTO 
 
 Assepsia: 
 
 Monte Púbico 
 Sulcos Genitocrurais 
 Terços Superiores da Face Interna da Coxa 
 Região Vulvar 
 Região Vaginal 
 Região Anal 
 
 Colocação de campo esterilizado 
 
 
 EPISIOTOMIA 
 
 Utilizadas quando há indicação para alargar o canal de 
parto  Sofrimento fetal, parto operatório, distocia 
biacromial e risco de laceração perineal grave são as 
principais indicações. 
 
 Tipos de Episiotomia: 
 
 Lateral Esquerda ou Direita  Corte horizontal  
Abandonada  Maior risco de feixes musculares 
lesados e de sangramento 
 
 Mediolateral Esquerda ou Direita  Corte em 
diagonal  Menor risco de laceração anal 
 
 Medial ou Periniotomia  Corte vertical  Maior 
risco de laceração anal 
 
 
 
 
 
 
 
 CUIDADOS NO DESPRENDIMENTO DO POLO CEFÁLICO 
 
 Deve ser lento e gradual 
 
 Uma mão espalmada e apoiada no períneo 
 
 Uma mão favorecendo a flexão 
 
 Após o desprendimento do polo cefálico observa-se a 
presença ou não de circulares cervicais  Devem ser 
desfeitas passando a alça do cordão umbilical pelo polo 
cefálico ou ombros 
 
 Em casos de circulares muito justas o cordão pode ser 
seccionado entre duas pinças 
 
 
 CUIDADOS NA ROTAÇÃO EXTERNA 
 
 Desprendimento das espáduas deve ser lento 
 
 Mãos espalmadas sobre os parietais fetais para realização 
de tração do polo cefálico para baixo para a liberação do 
ombro anterior 
 
 Ainda com mãos espalmadas sobre os parietais realiza-se 
agora tração do polo fetal pra cima para liberação do 
ombro posterior 
 
 A medida que progride a expulsão fetal o obstetra deve 
seguir pelo dorso do RN até conseguir apreender os 
maléolos juntos (juntar os pezinhos) 
 
 
 CLAMPEAMENTO ou LIGADURA DO CORDÃO UMBILICAL 
 
 De 30 segundos a 03 minutos após o parto  
Clampeamento mais tardio permite que RN receba 
quantidade adicional de sangue vinda da placenta  
Diminui risco de transfusão sanguínea, melhora a 
estabilidade circulatória, menos hemorragias 
intraventricular, menor risco de entereocolite necrotizante. 
 
 Após o clampeamento pode-se obter amostra de sangue 
do cordão para avaliação laboratorial  Importante 
sobretudo para a confirmação da existência ou não de 
acidose fetal  A acidose fetal é o sinal padrão ouro para 
diagnóstico de sofrimento fetal 
 
 O sangue também é utilizado para a tipagem sanguínea 
 
 
 
 ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO 
(DEQUITAÇÃO) 
 
 A placenta se solta do leito do útero de maneira natural  ente 
cinco e trinta minutos  Quando é ultrapassado o tempo de trinta 
minutos aumenta-se o risco de complicações hemorrágicas 
 
 Em caso de sangramento abundante durante a dequitação 
manobras de extração manual da placenta devem ser realizadas 
 
 Sinais de Descolamento da Placenta: 
 
 Elevação do fundo uterino com desvio para a direita  
SINAL DE SCHROEDER 
 
 Forma discoide e globosa do útero no sentido 
anteroposterior  SINAL DE CALKINS 
 
 Trações no cordão umbilical não são transmitidas ao fundo 
uterino  SINAL DE FABRE ou SINAL DO PESCADOR 
 
 Percussões no fundo do útero não são propagadas ao 
cordão umbilical  SINAL DE STRASSMAN 
 
 Elevação doútero por meio de palpação abdominal não 
acompanhada da movimentação do cordão umbilical  
SINAL DE KUSTNER 
 
 
 Sinais de Expulsão da Placenta: 
 
 Descida progressiva do cordão umbilical  SINAL DE 
AHLFELD 
 
 Rotação do cordão umbilical  SINAL DE HOCHENB 
ICHLER) 
 
 Sensação de peso retal  SINAL DA PLACENTA ou 
CALMAN ou MICKULICZ-RADECKI 
 
 Toque vaginal com identificação da presença de placenta 
em fórnice vaginal posterior  SINAL DE GARBER 
 
 
 Quando a placenta se apresenta no introito vaginal (próximo a 
vulva) solicita-se que a mulher exerça pequena pressão 
abdominal para a completa expulsão da placenta 
 
 Nesse momento roda-se a placenta para que o desprendimento 
das membranas seja completo  MANOBRA DE JACOBS 
 
 Após a retirada, a placenta deve ser avaliada procurando-se 
certificar de que a expulsão foi completa  Caso existam dúvidas 
realiza-se a curagem e a revisão da cavidade uterina. 
 
 Após o termino da dequitação o canal de parto deve ser avaliado 
a procura de eventuais lacerações que serão suturadas junto com 
a Episiotomia (se ela tiver sido realizada)  Em pacientes com 
antecedentes de cesárea deve-se averiguar se a cicatriz da 
cesárea está íntegra  Cicatriz de Cesária anterior rota 
geralmente evolui para grandeeis hemorragias no puerpério 
imediato. 
 
 Reparação de Lacerações no Canal de Parto e Episiorrafia 
 
 As lacerações de canal de parto podem ocorrer nas 
regiões cervical, vaginal e perineal. 
 
 Laceração Cervical  Suturadas com fio absorvível 
de curta duração, pontos simples. 
 
 Laceração Vaginal  Suturadas com fio absorvível, 
pontos simples ou contínuo a depender da extensão 
da laceração. 
 
 
 Laceração perineal  Classificadas em quatro 
graus 
 
o Primeiro Grau  Compromete pele e mucosa 
 
o Segundo Graus  Compromete pele, 
mucosa, músculo transverso perineal e 
músculo bulbo cavernoso. 
 
o Terceiro Graus  Atinge esfíncter externo 
dos ânus. 
 
o Quarto Grau  Atinge o esfíncter externo do 
ânus e a mucosa retal 
 
 
 Episiorrafia  É a sutura da Episiotomia 
 
 Com fio cirúrgico absorvível 
 
 Sutura da mucosa vaginal com pontos contínuos 
ancorados 
 
 Sutura dos músculos e da pele com pontos 
separados 
 
 É importante identificar os grupos musculares 
seccionados para a correta reconstrução do 
assoalho pélvico  Em especial se houver secção 
de fibras musculares do levantador do ânus e do 
esfíncter anal externo 
 
 
 ASSISTÊNCIA AO QUARTO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO 
(PRIMEIRA HORA DO PUERPÉRIO) 
 
 Observa-se a ocorrência ou não de eventuais hemorragias 
 
 Normalmente os mecanismos fisiológicos do puerpério imediato 
são suficientes para realizar a hemostasia do útero 
 
 Ocitocina pode ser administrada como prevenção a hemorragia 
pós-parto 
 
 Infusão de vinte unidades de ocitocina diluídas em 500 ml 
de soro fisiológico ou glicosado nas primeiras 06 horas 
após a dequitação 
 
 
 Caso ocorra sangramento importante: 
 
 A dose de ocitocina pode ser aumentada 
 
 Outros fármacos podem ser associados  
Metilergometrina, Misoprostol, Ácido Tranexámico. 
 
 Manejo não cirúrgico pode ser realizados  Massagem 
Uterina, Balão Intrauterino e TAN (Traje Antichoque Não 
Pneumático) 
 
 Manejo Cirúrgico pode ser realizado  Suturas 
Compressivas, Ligaduras Vasculares, Histerectomia e 
Cirurgia para Controle de Danos