Anamnese Pediátrica

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Pediatria – ANAMNESE
Nathália Campos Moreira
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	1. IDENTIFICAÇÃO COMPLETA
	4. ANAMNESE ESPECIAL
	5. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
	8. EXAME FÍSICO
	· Nome da criança
· Nome do acompanhante e parentesco
· Data de nascimento
· Sexo
· Cor
· Procedência
· Endereço
· Encaminhamento
	· Analisar estado geral de saúde dos outros sistemas não necessariamente envolvidos a queixa;
· Pode haver alguma relação com a HMA; 
· Descobrir novas informações.
· Diário alimentar e de hábitos da criança: Café da manhã, lanche, almoço, jantar, grupos alimentares que aceita, excesso de guloseimas, tipo de leite ofertado.
· COONG: 
- Cabeça (queixas de cefaleia?); 
- Olhos (já foi ao oftalmologista?); 
- Orelha (queixas de audição?);
- Nariz (rinite, rinorreia, roncos); 
- Garganta (odinofagia, infecções).
· AR: problema respiratório, roncos, chieira? 
· ACV: Cansaço anormal ao praticar atividades físicas, cianose? 
· AD: Fezes (frequência, aspecto); 
· SN: Desenvolvimento (andar, falar, sorrir, reação); Tempo de tela; 
· Hábitos escolares; 
· AL: Marcha, dor, inchaço na articulação; 
· AGU: Urina (aspecto, frequência);
	· Em ordem cronológica;
· Gravidez: pré-natal, intercorrências, drogas, álcool, alimentação; 
· Parto: 
- a termo? 
- Score APGAR (para investigar sofrimento fetal e hipóxia);
- peso de nascimento;
- qual o tipo de parto;
- intercorrências;
· Período neonatal: 
- Alguma alteração? 
- Icterícia? 
- Ficou internado ou recebeu alta com a mãe? 
- Teste do pezinho, olhinho, orelhinha, coraçãozinho;
· Infância:
- Doenças/internações/alergias/cirurgias;
· Vacinação;
- O ideal é checar o cartão vacinal, lembre que temos uma parte da caderneta que traz informações importantes sobre parto e período neonatal, às vezes o acompanhante não sabe, mas podemos conferir.
	Dados antropométricos (escore z): 
· Peso
· Comprimento
· IMC
· Perímetro cefálico (PC)
· Temperatura axilar (Tax)
Ectoscopia 
· Relação mãe/pai-criança;
· Estado geral, bom contato com o examinador, hidratada, corada, anictérica, acianótica, eutrófica, afebril;
· Pele e anexos - descrever eventuais lesões elementares, edema, turgor, elasticidade;
· Cabelos e pêlos – distribuição;
· Linfonodos: cadeias cervicais anteriores, occipitais, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinais. Palpáveis, tamanho, aderência, dor;
COONG 
· Cabeça de conformação habitual, fontanelas, tamanho e aspecto;
· Olhos: secreções, hiperemia ou edema. Pupilas isocóricas, fotorerativas; 
· Orelhas bem implantadas; 
· Otoscopia: membrana timpânica, conuto, triângulo luminoso, secreção ou hiperemia;
· Rinoscopia: narinas pérvias,secreções ou hiperemia, hipertrofia de corne;
· Oroscopia: mucosa oral sem lesões, dentes em bom estado de conservação, gengiva, palato e língua sem alterações. Amígdalas, tamanho, presença de hiperemia ou exsudato; 
AR: FR=24 irpm Padrão regular, sem esforço respiratório. Tórax simétrico. Sons respiratórios normais sem RA (ruídos adventícios).
ACV: FC=90 bpm PA= 90X60 mmHg. Perfusão, pulsos periféricos e centrais, ausculta RCR em 2T, BNF, sem sopros.
AD: Abdome plano, normotenso, timpânico, sem massas palpáveis, indolor à palpação profunda. Peristaltismo fisiológico. Fígado ou baço palpável, qual o tamanho e aspecto; 
AGU: Genitália externa masculina, infantil, sem lesões. Pênis com prepúcio retrátil ou fimose. Testículos eutópicos. Lojas renais livres. Tanner G1P1. Ou genitália externa feminina, infantil, sem lesões, vulva sem hiperemia ou secreções. Hímen íntegro. Tanner M1P1.
AL: esqueleto harmônico, articulações livres sem sinais flogísticos, sem limitação de movimentos, marcha atípica. 
SN: Bom contato com examinador, marcos do desenvolvimento observados no exame, ausência de sinais meníngeos.
	2. QUEIXA PRINCIPAL
	
	
	
	· “Qual o motivo da consulta?”
· Escrever utilizando as palavras do paciente e entre aspas;
	
	
	
	3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL 
	
	
	
	· Pedir para o paciente/acompanhante falar mais sobre a queixa; 
· Início temporal da QP; 
· Localização da QP;
· Intensidade;
· Irradiação;
- A criança chora? 
- A queixa interrompe atividades?
- A criança deixa de brincar?
· Tipo de dor;
· Algo que piora ou melhora;
· Duração;
· Interromper o paciente o mínimo possível. 
· Deve ser escrito em ordem cronológica, de forma a contar uma história com começo, meio e fim. 
· Captar as palavras-chave;
· Sintomas associados;
· Perguntar o que o acompanhante ou o paciente acham que é, para tranquilizar, mudar sua ideia, ou até receber mais dicas. Explorar preocupações, temores e expectativas.
	
	
	
	· 
	6. HISTÓRIA FAMILIAR
	
	
	· 
	· Pais e irmãos
- Idade, problemas de saúde; 
· Doenças comuns da família;
· Casos de consanguinidade.
	
	
	· 
	7. HISTÓRIA SOCIO-ECONOMICA
	9. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
	
	· 
	· Profissão dos pais;
· Estrutura do lar, alimentação, grau de instrução;
· Cuidador principal da criança;
· Entender a dinâmica, fluxo em casa;
· Educação e escola;
· Habitação e moradores;
· Saneamento básico;
Água potável, esgoto, coleta de lixo.
	· Crescimento;
· Desenvolvimento;
· Vacinação;
· Alimentação;
· Patologias.
	
	· 
	· 
	10. CONDUTA
	
	· 
	· 
	· Orientações sobre saúde geral, alimentação, crescimento, desenvolvimento, vacinação;
· Prevenção de acidentes;
· Exames (se necessário);
· Prescrição (se necessária);
· Retorno.