Obturação Endodôntica

Prévia do material em texto

OBTURAÇÃO ENDODÔNTICA
	Fase final do tratamento endodôntico. Uma vez retirada a polpa do dente, precisamos vedar o espaço do canal radicular que está aberto. Preencher o canal em toda sua extensão, inserindo um cimento e um cone de guta percha, inerte e asséptico o mais biocompatível possível, para não irritar o canal e estimular o reparo. 
	Segundo o estudo de INGLE, as taxas de fracasso endodôntico associadas a obturação imcompleta correspondem a 58,66% (principal causa de insucesso)
OBJETIVOS DA OBTURAÇÃO ENDODÔNTICA:
1. Impedir que Bactérias Lesem os Tecidos Periapical
	Mesmo depois do PQM e da Medicação intracanal, nós vedaremos o canal, visto que algumas bactérias podem sobreviver a estes processos, logo elas morrerão por falta de nutrição.
2. Preencher o Espaço Vazio
“A permanência de um espaço vazio pode ser comprometedor para os bons resultados que se espera do tratamento” . Uma vez que foi feito o tratamento endodôntico e a restauração cair, será necessária a retratação do canal e um novo vedamento, visto que essa obturação já está colonizada por bactérias.
→Estudo com Dentes de Cães: 
	Em uma raiz foi aberto e restaurado com Ozi e na outra, vedamento hermético. no dente aberto e vazio ocorreu uma formação de lesão periapical, visto que sem a vedação a cultura bacteriana voltou a crescer, diferente da outra raiz, que uma vez vedada ouve uma reparação do tecido.
	O mais comum são essas bactérias começarem a colonização por via coronária, seja ela por trincas na restauração, cárie ou maus cuidados. A outra via seria a Anacorélica, via corrente sanguínea (incomum). 
3. Permitir o Processo de Reparo
	O material necessita ser biocompatível, para que esse cimento endodôntico estimule o processo de reparo. Vale enfatizar que o cimento endodôntico a base de HICAL é diferente do DICAL para forramento. Todo material é irritativo/inflamatório, contudo é considerado biocompatível aquele que com o passar do tempo diminui a inflamação local. O comprimento de trabalho é diferente do comprimento de restauração.
4. Estimular o Selamento Biológico
	Na ausência de reparo, estará presente uma inflamação advinda da falta do depósito de tecido mineral na região, na capsula fibrosa existirá a presença de material restaurador obturando o canal e uma camada fibrosa, que repara mas não é a ideal. Num selamento biológico, a vedação do periápice se dar pelo depósito de tecido mineralizado na região.
MOMENTO DA OBTURAÇÃO: 
	“A obturação do canal radicular é o fecho da segurança operatória da técnica endodôntica e deve ser realizada no momento oportuno”.
· Polpa Viva: Após o PQM, em sessão única;
· Polpa Necrosada: 15 dias após a aplicação da medicação intracanal.
1. PQP: Remove o problema/causa da inflamação; Permite a regularidade das paredes do canal, forma tronco-cônica voltada para incisal afunilando próximo ao periápice, aumentando o sucesso da obturação;
2. Canais Secos: Restos de sangue e exsudato podem ser favorecedores de um processo inflamatório; Deve-se secar com um cone referente a ultima lima ultilizada e em casos de sangramento persistente após a secagem é necessario utilizar novamente a medicação intracanal (trocar se necessário);
3. Paciente Assintomático: Sinais de dor são idicatívos de que a inflamação não foi driblada. Deve-se saber investigar a dor, bater o carbono para evitar dor traumática e seguir as etapas da edodontia corretamente, para não se te uma inflamação persistente.
LIMITE DA OBTURAÇÃO: 
	Em PQP, tem-se um limite de trabalho que é estabelecido através da odontometria, contudo, para obturar preconiza-se (na FOUFAL) um limite diferente do limite real do dente. Logo, se um dente tem 20mm, será instrumentado 20mm e quando for obturar será aplicado 1mm aquém, ou seja 19mm.
	Baseado no estudo de Sjogren et All (principal) e todas as outras pesquisas baseadas na disciplina, observa-se que: 
· Aquém > 2mm: 68% de taxa de sucesso; 
· Aquém = 1mm: 94% de taxa de sucesso; 
· Além > 1mm: 78% de taxa de sucesso.
→Qualidade da Obturação: Depende dos fatores seguintes:
· Preparo Químico-Mecânico;
· Habilidade do Profissional;
· Materiais Obturadores; 
· Técnica de Obturação.
MATERIAIS OBTURADORES: 
	Podem ser sólidos (Guta Percha) ou pastosos (cimento), vão ter uma ação física, química e biológicas dentro do canal e precisam ser favoráveis ao reparo.
	Propriedades Fisico-Químicas
	Propriedades Biológicas
	· Fácil inserção;
· Plastico no momento da obturação/inserção (maleável) - Cimentos endodônticos;
· Bom tempo de trabalho;
· Permitir o selamento adequado e não contrair dentro do canal (evitar fraturas);
· Ser impermeável;
· Bom escoamento e boa viscosidade (aderir);
· Ser radiopaco;
· Não manchar a estrutura dentária;
· Ser de fácil remoção (retratamento).
	· Ser biocompatível;
· Tolerância tecidual;
· Ser reabsorvido no periápice em casos de extravasamento;
· Estimular ou permitir a deposição de tecido de reparação (fibroso ou mineralizado);
· Ter ação antimicrobiana;
· Não ser mutagênico nem carcinogênico;
· Não desencadear respostas imune nos tecisos periapicais.
	Nenhum material vai ser perfeito a ponto de ter todas as características ouro, deve-se, então, selecionar o material que melhor consiga atender as necessidades daquele tratamento.
→Cones de Guta-Percha: Cones de borracha feitos a partir da Palaquim (Sappotaceae)
	Introduzidos em 1827 na odontologia, são materiais feitos a mão e desde então são o material semi-sólido mais utilizados. Na FOUFAL são preconizados os tamanhos M (mais calibroso) e FM para inserção dentro do canal e calibradas de acordo como a necessidade de cada obturação. São características:
· Boa adaptação ás paredes do canal radicular;
· Boa tolerância tecidual, contudo não é reabsorvida (não pode ultrapassar o ápice);
· Radiopacidade adequada;
· Estabilidade fisico-química;
· Facilidade de remoção quando necessário.
	É considerada semi-sĺido por possuir um carácter elástico maleável além de uma certa dureza.
→Cimentos Endodônticos: Marerial obturador, responsável pela retenção mecânica e adesão.
	Composições Bases: 
· Óxido de Zinco/Eugenol; Endofil
· Resinas; AH-PLUS
· Hidróxido de Cálcio; Sealapex
· Agregado Trióxido Mineral; MTA-Filapex
· Biocerâmicos. Bio- C Sealer
	Na FOUFAL fazemos o uso do cimento a base de óxido de zinco e eugenol por seu excelente custo benefício e ótimas características, contudo, não deve ocorrer extravazamentos, visto que o eugenol é citotóxico. Apresenta-se em pó e líquido e necessita de manipulação antes do uso para alcançar o ponto de fio e ter boa consistência sem extravazamento.
LIMPEZA FINAL: 
	Importante que ocorra para que o cimento tenha melhor adesão após a irrigação para limpeza com o EDTA, com isso ocorrerá a remoção da smear layer e desobistrução dos canalículos dentinários.
TÉCNICAS DE OBTURAÇÃO: 
	Dentre a infinidade de técnicas, deve-se valiar uma capacidade de resolução dos casos entre 80-90%. São exemplos de técnicas: 
· Técnica da Condensação Lateral;
· Técnica do Cone Único; (Utilizada majoritariamente na FOUFAL)
· Técnica da Condensação Lateral com “plug” Apical de Hidróxido de Cálcio;
· Técnica de Schilder; 
· Técnica de MacSpadden;
· Técnica Híbrida de Tagger.
	Antes de se obturar deve-se fazer um check-list, avaliando as possibilidades da obturação ocorrer e que seja da melhor forma possível.
· Há tempo suficiente? A obturação demora, o tempo do PQM por algumas vezes pode ultrapassar o tempo de trabalho disponível, logo, se não houver tempo deve-se medicar o paciente e não obturar;
· Assintomático? Se o paciente estiver sentindo dor após a instrumentação, coloca-se uma medicação ao invés de obturar com risco de ser insucesso;
· Sangramento? Indicativo de que a inflamação pode persistir;
· Canal seco? Importante para não atrapalhar a adesão do material obturador e não favorecer a formação de microbiota resistente. 
→Técnica do Cone Único: Após a secagem do canal, com cones de papel absorvente, iniciará o processo de obturação com cones de guta percha, condensadores e lamparina. 
	A Secagem é feitacom um cone de mesmo tamanho da ultima lima utilizada, inserido no canal radicular (2, 3, 4) até sair seco, o primeiro sairá umidecido e com coloração normal, secundo menos úmido, até sair totalmente seco. Em casos de aspecto ensaguentado ou coloração diferenciada, é possível a presença de exsudato inflamatório, logo o canal precisa ser medicado antes da próxima etapa. O cone de papel absorvente não pode ser cortado, então deve-se medir com a régua e posicionar a pinça de modo a segurar o cone e permitir apenas o comprimento necessário entrar.
	Para Calibração, o cone de guta percha deve corresponder a ultima lima utilizada, escolhe-se o cone, posiciona na régua calibradora e cortar (com um bisturi). O cone deve coincidir com o ponto de referência utilizado antes onde o stop para (borda incisal, cúspides, etc), uma vez travado está correta a escolha do cone principal, não esquecendo que o comprimento do cone é 1mm menor que o comprimento real do dente.
	Radiografa-se o cone para avaliar se a adaptação está correta e se ultrapassou ou não, contudo essa medida não pode ser estática, então se quando cortado estiver muito aquém pode-se cortar uma medida menor, assim na instumentação irá aumentar um pouco a área. 
	A Manipulação do Cimento deve ser feita em placa de vidro e com a espátula 24 (maleável) segundo a proporção do fabricante para atingir o ponto de fio, com homogenização em toda placa de vidro. A manipulação deve ser feita em toda placa de vidro, para que se possa trabalhar o material e eliminar grande parte do agente citotóxico desse material, o Eugenol.
	Aplica-se o cimento em todo o cone principal e insere-se dentro do canal radicular, faz-se a prova do cone com uma radiografia (segunda prova do cone), feio isso, como o cone é mais robusto na cervical, ele irá vedar hermeticamente o canal radicular. A Calcação é feita com os calcadores de paiva, que podem ser usados de duas formas: 
· Quente: Aquecidos na lamparina para cortar os cones, contra a parede dental, pois a guta percha vai ficar só na parede radicular, já que na parte coronária ela e o cimento podem manchar a coroa;
· Frio: Para finalizar se faz uma calcação vertical para remover possíveis bolhas e a limpeza da região com bolinhas de algodão.
	Radiografa-se novamente para avaliar se está tudo correto e caso avaliado positivamente, Fecha-se a Cavidade com Ionômero de Vidro (melhor selamento) e encaminha o paciente para a dentística, que avaliará a melhor restauração para aquele elemento dentário.
 
ERROS NA OBTURAÇÃO: 
· Cone ultrapassando ápice;
· Erro de odontometria;
· Escolha incorrata do cone; 
· Ausência de avaliação radiográfica; 
· Obturação não hermética; 
· Falta de calcação.
REPARO TECIDUAL: 
	Substituição de células e tecidos lesados por um tecido neoformado. O reparo é o que se quer após o tratamento endodôntico.
	A inflamação é importante até certo ponto apenas, pois trás células de defesa impotantes, porém se exacerbada ela pode ser prejudicial. Após a remoção do agente agressor, começa a acontecer um reparo, com novas formações teciduais, e, se eu tenho um material citotóxico no periápice, o reparo pode ser lento.
· Polpa Viva: Reparo tecidual facilitado, na presença de coto periodontal vivo. Acontece a proliferação de células, neoformação de tecidos e reinserção de fibras do ligamento periodontal;
· Polpa Morta: Até o coto periodontal está necrosado, logo a reparação partirá do 0.
→Fatores para o Sucesso do Repato: Ponto de vista histológico
· Ausência de células inflamatórias; 
· Presença de cápsula fibrosa ou selamento biológicco;
· Ausência de sintomatologia (reparo = indolor);Ponto de vista clínico 
· Teste de percursão negativo;
· Normalidade dos tecidos periapicais.
→Fatores que Interferem no Reparo: 
Biopulpectomia
· Trauma nas instrumentações: Ir além do ápice;
· Obturação sem respeito ao limite apical, material irritante e formação de inflamação apical.
Necropulpectomia
· Permanência de microrganismos (ausência de reparo);
· Obturação sem respeito aos limites apicais, material irritante e retardo no processo de reparo.
	Fatores Sistêmicos
· Idade avançada;
· Maus hábitos (fumo e vícios);
· Doênças crônicas (tuberculose, diabetes, hipertensão, etc);
· Deficiências nutricionais;
· Depleção de proteínas, gorduras e carboidratos;
· Avitaminoses;
· Desidratação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS: 
	Deve-se avaliar o paciente como um todo, observando suas possíveis comorbidades para um maior sucesso do tratamento endodôntico. Ademais, deve-se chamar o paciente para uma reanálise do processo de reparo em intervalos de 3 meses, 6 meses e um ano, tendo como indicativo e marcador de tempo radiografias tiradas em mesma angulação (posicionador) como documento daquele procedimento.