Terapia Nutricional

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Terapia Nutricional 
 
Introdução 
 
A prevalência da desnutrição 
energético-proteica (DEP) em pacientes 
hospitalizados tem sido amplamente 
documentada nas últimas três décadas e 
pode ocorrer em 19 a 80% dos doentes. 
 
 Paciente hospitalizados em estado 
nutricional comprometido apresenta as 
seguintes complicações: 
- maior risco de desenvolver complicações; 
- maior risco de mortalidade; 
- maior custo para o serviço de saúde. 
 
Terapia Nutricional 
 
Entende-se por terapia nutricional um 
conjunto de procedimentos terapêuticos 
empregados para manutenção ou 
recuperação do estado nutricional por meio 
da nutrição. 
 
Definição de Nutrição Enteral 
 
Resolução RDC n. 63 ANVISA do Ministério 
da Saúde 
 
Alimento para fins especiais, com 
ingestão controlada de nutrientes, na 
forma isolada ou combinada, de 
composição definida ou estimada, 
especialmente formulada e elaborada 
para uso por sonda ou via oral, 
industrializada ou não, utilizada 
exclusiva ou parcialmente para substituir 
ou completar a alimentação oral em 
pacientes desnutridos ou não, conforme 
suas necessidades nutricionais, em regime 
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, 
visando a síntese ou manutenção dos 
tecidos, órgãos ou sistemas. 
 
A alimentação enteral é um método de 
prover nutrientes no TGI através de um tubo 
ou de forma oral. 
A popularidade da alimentação enteral 
pode ser atribuída a dois fatores: 
I. O desenvolvimento de 
procedimentos simples de baixo 
risco para passagem das sondas 
no TGI, principalmente 
gastrostomia e jejunostomia. 
II. A disponibilidade comercial de 
uma variedade muito grande de 
produtos, com diversos nutrientes, 
que permite a melhor escolha da 
formulação para pacientes com 
limitações no TGI ou para aqueles 
que requerem nutrição enteral. 
 
O uso da TNE garante igual ou melhor 
desfecho em relação a nutrição parenteral 
(TNP), como: 
 
- melhorar a resposta imune; 
- prevenir a atrofia intestinal; 
- evitando a translocação bacteriana; 
- diminuir a resposta inflamatória; 
- menor incidência de complicações. 
 
Dessa forma, a TNE é preferível à TNP. 
Basicamente, uma dieta enteral deve ser um 
composto balanceado de proteínas, 
carboidratos, lipídios, fibras, eletrólitos, 
vitaminas e minerais. 
 
Indicações 
 
Existem duas situações em que se indica TNE: 
 
- quando houver risco de desnutrição, ou 
seja, quando a ingestão oral for 
inadequada para prover de 2/3 a ¾ das 
necessidades diárias nutricionais; 
- quando o TGI estiver parcialmente ou 
totalmente funcionante. 
 
É preferível a nutrição enteral nos pacientes 
cujo TGI está funcionante: “quando o 
intestino funciona, use-o”, ou melhor, “quando 
o intestino funciona, use-o ou perca-o”. 
 
Embora sejam múltiplas, as indicações podem 
ser agrupadas, genericamente, em quatro 
grupos a seguir: 
 
 
 
 
 
 
Indicações da Terapia Nutricional Enteral em 
Adultos 
Pacientes que não 
podem se alimentar 
Inconsciência 
Anorexia nervosa 
Lesões orais 
Acidentes 
vasculares 
encefálicos 
Neoplasias 
Doenças 
desmielinizantes 
Pacientes com 
ingestão oral 
insuficiente 
Trauma 
Septicemia 
Alcoolismo crônico 
Depressão grave 
Queimaduras 
Pacientes nos quais 
a alimentação 
comum provoca dor 
e/ou desconforto 
Doença de crohn 
Colite ulcerativa 
Carcinoma do TGI 
Pancreatite 
Quimioterapia 
Radioterapia 
Paciente com 
disfunção do TGI 
Síndrome de má 
absorção 
Fístula 
SIC 
 
Ao contrário de casos em adultos com 
diarreia, em que a nutrição por sonda 
nasoenteral pode estar contraindicada, em 
crianças com desnutrição e diarreia crônica 
a TNE pode trazer melhoras quando a 
concentração e o volume são aumentados 
de forma progressiva. 
 
Indicação de Terapia Nutricional Enteral em 
Crianças 
Anorexia/perda de peso 
Crescimento deficiente 
Ingestão via oral inadequada 
Desnutrição: aguda, crônica e 
hipoproteinemia 
Estados hipercatabólicos: queimaduras, 
sepse, trauma, doenças cardiológicas e 
respiratórias 
Doenças neurológicas 
Coma por tempo prolongado 
Anomalias congênitas: fissura do palato, 
atresia do esôfago, fístula 
traqueoesdofágica, outras anomalias do 
TGI. 
Doença ou obstrução esofágica 
Cirurgia do TGI 
Diarreia crônica não específica 
SII 
Fibrose cística 
Câncer associado a quimioterapia, 
radioterapia e/ou cirurgia 
 
Contraindicação 
 
As contraindicações em TNE em geral são 
relativas ou temporárias em vez de serem 
definitivamente absolutas. 
 
Contraindicações de Terapia Nutricional 
Enteral 
Disfunção do TGI ou condições que 
requerem repouso intestinal 
Obstrução mecânica do TGI 
Refluxo gastroesofágico intenso 
Íleo paralítico 
Hemorragia no TGI severa 
Vômitos e diarreia severa 
Fístula no TGI de alto débito (>500 mL/dia) 
Enterocolite severa 
Pancreatite aguda severa 
Doença terminal 
Expectativa de utilizar a TNE em período 
inferior a 5 a 7 dias para pacientes 
desnutridos ou 7 a 9 dias para pacientes 
bem nutridos 
 
Vias de Acesso 
 
As vias de acesso em nutrição pode ser: 
 
- no estômago; 
- no duodeno; 
- no jejuno. 
 
Levando em consideração as facilidades 
técnicas, as rotinas de administração, bem 
como alterações orgânicas e/ou funcionais 
a serem corrigidas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nutrição enteral por curto período 
 
- inferior a 6 semanas; 
- sonda nasoenteral é a mais utilizada; 
- baixo custo e fácil colocação. 
Nutrição enteral por longo período 
 
- superior a 6 semanas; 
- gastrostomia e jejunostomia são as mais 
indicadas; 
 
O local de administração da dieta enteral, 
se intragástrica ou pós-pilórica, é um dos 
fatores a ser considerado na seleção da via 
de acesso para a nutrição enteral. O risco 
de aspiração é um dos critérios para essa 
decisão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vantagens e desvantagens da localização 
da sonda 
Localização 
gástrica 
Localização 
duodenal e jejunal 
Vantagens Vantagens 
Maior tolerância a 
fórmulas variadas 
Menor risco de 
aspiração 
Boa aceitação de 
fórmulas 
hiperosmóticas 
Maior dificuldade 
de saída acidental 
da sonda 
Permite a 
progressão mais 
rápida para 
alcançar o valor 
calórico total ideal 
Permite a nutrição 
enteral quando a 
alimentação 
gástrica é 
inconveniente e 
inoportuna 
Em razão da 
dilatação receptiva 
gástrica, possibilita 
a introdução de 
grandes volumes em 
curto tempo 
 
Desvantagens Desvantagens 
Alto risco de 
aspiração em 
pacientes com 
dificuldades 
neuromotoras de 
deglutição 
Risco de aspiração 
em pacientes que 
têm mobilidade 
gástrica alterada 
ou são alimentados 
à noite 
A ocorrência de 
tosse, náuseas ou 
vômitos favorece a 
saída acidental da 
sonda nasoenteral 
Desalojamento 
acidental, podendo 
causar refluxo 
gástrico 
 Requer dietas normo 
ou hipomolares. 
 
Métodos de Administração 
 
As técnicas de administração podem ser: 
 
- contínua; 
- intermitente; 
- bolo; 
- gravitacional. 
 
Administração Contínua 
- usa a bomba de infusão, 25 a 150 mL/hora, 
por 24 horas, administrada no estômago, no 
jejuno e no duodeno, interrompida de 6 a 8 
horas para irrigação da sonda enteral com 
20 a 30 ml de água potável. 
 
Administração Intermitente – descontínua - 
- utiliza a força gravitacional, volume de 50 
a 500 ml de dieta administrada por 
gotejamento, de 3 a 6 horas, precedida e 
seguida por irrigação da sonda enteral com 
20 a 30 ml de água potável; 
- deve ser feita com o paciente sentado ou 
reclinado em 45º para prevenir a aspiração. 
 
Administração em Bolo 
- injeção com seringa, 100 a 350 ml de dieta 
no estômago, de 2 a 6 horas, precedida e 
seguida por irrigação da sonda enteral com 
20 a 30 ml de água potável; 
- deve ser feita com o paciente sentado ou 
reclinado em 45º para prevenir a aspiração. 
 
Posição da sonda gástrica 
- administração de dietas iso e 
hipeosmolares, pelo fato do piloro prevenir a 
passagem de grande quantidade de 
solução para o duodeno 
- o estômago tolera mais facilmente que ointestino delgado uma variedade de 
fórmulas; 
- aceita normalmente grandes sobrecargas 
osmóticas sem cólicas, distensão, vômitos, 
diarreia ou desvios hidroeletrolíticos; 
- exibe capacidade de armazenamento; 
- aceita mais facilmente refeições 
intermitentes; 
- sondas nasogástricas são mais fáceis de 
posicionar; 
- as sondas nasogástricas aumentam o risco 
de aspiração. 
 
Dose e Velocidade da Administração 
 
Posição da sonda gástrica 
- dose, velocidade e tonicidade da infusão 
passam a ser preocupações secundárias 
graças a capacidade de adaptação do 
estômago; 
 
Posição da sonda no duodeno ou jejuno 
- o gotejamento da dieta deve ser 
observado com grande atenção; 
- o escoamento rápido pode ocasionar 
cólica e diarreia, com consequente queda 
no aproveitamento nutricional e prejuízo ao 
paciente; 
- via preferida aos pacientes com 
gatroparesia, retardo do esvaziamento 
gástrico e alto risco de aspiração e período 
pós-operatório imediato. 
 
Sistema Aberto ou Fechado 
 
Sistema Enteral Aberto 
- a pessoa que administra o alimento precisa 
abrir o frasco ou a bolsa e despejar o 
alimento em seu interior. 
 
Sistema Enteral Fechado 
- o frasco ou a bolsa são preenchidas pelo 
fabricante em uma fórmula líquida estéreo 
pronto para uso. 
 
Seleção de Fórmulas 
 
Para a seleção de uma dieta enteral são 
necessárias as seguintes observações: 
 
- conhecer as exigências específicas do 
paciente; 
- as condições individuais do paciente 
devem ser consideradas; 
- composição exata da fórmula; 
- a dieta escolhida precisa ser 
nutricionalmente completa e adequada 
para o uso em períodos curtos e longos; 
- precisa satisfazer as exigências nutricionais 
do paciente; 
- ser bem tolerada; 
- de fácil preparo e econômica; 
 
Fórmulas Enterais 
 
Composição 
 
A seleção de uma fórmula enteral 
apropriada requer: 
 
- avaliação da capacidade digestiva; 
- avaliação da capacidade absortiva; 
- o conhecimento das fontes de substrato e 
sua forma. 
 
Proteínas 
 
- a qualidade proteica é atribuída ao perfil 
de aminoácidos: um perfil de aminoácidos de 
pelo menos 40% de aminoácidos essenciais é 
sugerido para os casos de anabolismo; 
- fonte predominante de proteínas inclui a 
soja e a caseína. 
 
Proteínas das Fórmulas Enterais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carboidratos 
 
- a diferença primária nos componentes dos 
carboidratos está relacionada com sua 
forma e concentração; 
- a forma predominante é o hidrolisado de 
amido de milho ou a maltodextrina; 
 
Carboidratos das Fórmulas Enterais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lipídios 
 
- a gordura aumenta a palatabilidade e o 
sabor da dieta; 
- os óleos vegetais contêm variedade de 
ácidos graxos essências; 
- a ingestão de ácidos graxos essenciais 
(sobretudo o ácido linoleico) deve ser de 3% 
a 4% do total da necessidade energética: 
- as fontes lipídicas comumente encontradas 
nas fórmulas incluem vários óleos vegetais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fibras 
 
- consideram-se fibras alimentares todos os 
polissacarídeos vegetais da dieta, mais a 
lignina, que não são hidrolisadas pelas 
enzimas do TGI humano; 
- o conteúdo de fibras das fórmulas é, em 
média, de 5 a 14 g/L; 
- a recomendação da ingestão de fibra é 
de cerca de 20 a 25 g/dia; 
- a forma predominantemente utilizada nas 
fórmulas é o polissacarídeo da soja. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Água 
 
- a quantidade de água é frequentemente 
relacionada em mL de água por 1.000 mL 
de fórmula ou mL de água/L de fórmula; 
- a maioria das fórmulas enterais contém de 
690 a 860 mL de água por 1.000mL da 
fórmula enteral. 
 
 
 
Vitaminas e Minerais 
 
- as fórmulas comercialmente completas são 
adequadas em vitaminas e minerais, quando 
o volume suficiente da fórmula é utilizada 
para satisfazer as necessidades energéticas 
e dos macronutrientes; 
- algumas fórmulas especializadas para 
doenças específicas são nutricionalmente 
incompletas em relação ao conteúdo das 
vitaminas e minerais; 
- suplementos vitamínicos e minerais podem 
ser necessários para pacientes que recebem 
formulações nutricionalmente incompletas ou 
fórmulas diluídas por períodos prolongados. 
 
 
 
 
 
Características Físicas das Fórmulas 
 
Osmolalidade 
 
Ph 
- a motilidade gástrica é menor com soluções 
de Ph menor que 3,5; 
- o ph da maioria das fórmulas enterais é 
maior que 3,5. 
 
Densidade calórica 
- a taxa do esvaziamento gástrico pode ser 
menor para fórmulas com alta densidade 
calórica. 
 
Classificação das Fórmulas 
 
Fórmulas poliméricas 
- a maioria dos pacientes pode se beneficiar 
com esse tipo de fórmula; 
 
Fórmulas parcialmente hidrolisadas 
- indicadas a pacientes com capacidade 
digestiva e absortiva parcial; 
 
Fórmulas especializadas 
- desenvolvidas para específicas disfunções 
orgânicas e para estresse metabólico; 
 
Módulos 
- indicados para suplementar fórmulas e 
individualizar a formulação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dietas Industriais 
 
Preparadas industrialmente, essas dietas 
apresentam-se sob três formas: 
 
Dietas industriais em pó para constituição 
- em geral, acondicionadas em pacotes 
hermeticamente fechados, em porções 
individuais com 60 a 96g ou em latas com 
cerca de 400g; 
- necessitam ser reconstituídas em água ou 
em outro líquido. 
 
Dietas industrializadas líquidas 
semiprontas 
- são dietas prontas, apresentam-se em latas 
ou frascos de vidro com 230 a 260 ml, em 
quantidades suficientes para um horário de 
dieta. 
 
Dietas industrializadas prontas 
- são as que já se apresentam envasadas, 
acondicionadas em frascos de vidro ou 
bolsas próprias com 500 e 1000 mL, 
diretamente acopladas no equipo. 
 
Dietas não industrializadas, caseiras ou 
artesanais 
 
São aquelas à base de alimentos in natura 
ou de mesclas de produtos naturais com 
industrializados (módulos), liquidificadas e 
preparadas artesanalmente em cozinha 
doméstica ou hospitalar. 
 
Vantagens 
- individualização da fórmula quanto à 
composição nutricional e o volume; 
- menor custo quando comparada a dieta 
similar industrial. 
 
Desvantagens 
- instabilidade bromatológica, 
microbiológica e organoléptica do produto 
final; 
- não é composição nutricional definida; 
- há dificuldade para ser formulada uma 
dieta com algum grau de especialização; 
- fornecimento adequado dos 
micronutrientes mostra-se prejudicado. 
 
 
 
 
Complicações 
 
As cmplicações da TNE podem ser 
classificadas em: 
 
- gastrintestinais; 
- metabólicas; 
- mecânicas; 
- infeciosas; 
- respiratórias; 
- psicológicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Complicação mecânicas associadas à 
própria sonda variam de acordo com seu 
tipo e localização. 
 
- obstrução pode ocorrer, sendo causada 
por resíduos alimentares ou acúmulo de 
medicamentos administrados pela sonda; 
- por causa do pequeno calibre de muitas 
sondas, é difícil a desobstrução por 
irrigação; 
- Coca-Cola e papaína possibilita a 
desobstrução; 
- as sondas devem ser lavadas com água 
após a administração da dieta em intervalos 
regulares para evitar a obstrução; 
- as complicações mais frequentes da 
alimentação enteral são as gastrintestinais; 
- a diarreia é complicação mais comum da 
dieta; 
- osmolalidade e presença de lactose são 
as causas mais citadas; 
- antibioticoterapia + terapia enteral é 
principal causa responsável pela diarreia; 
- a diminuição da velocidade de infusão ou 
a diluição da fórmula é necessária para 
pacientes que recebem dietas 
hiperosmolares e apresentam efeitos 
colaterais gastrintestinais; 
- a regurgitação e aspiração são as 
complicações mais temidas; 
- o principal efeito a complicação infecciosa 
é a gastroenterocolite por contaminação 
microbiana no preparo, utensílios e na 
administração da fórmula; 
- a pneumonia aspirativa é considerada a 
complicação de maior gravidade na TNE,podendo ocorrer a partir de oferta 
exagerada de dieta, retardo do 
esvaziamento gástrico e íleo paralítico, 
sobretudo, em pacientes com afecção 
neurológica; 
- desconforto pela presença de sonda 
enteral, sede e boca seca levam à falta de 
estímulo ao paladar; 
- - horários fixos das refeições favorecem a 
monotonia alimentar; 
- a autoimagem prejudicada interfere na 
sociabilidade e inatividade do paciente, 
deixando-o deprimido e ansioso. 
 
Anotações Extras