Modificações Fisiológicas da Gestação

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Ginecologia e Obstetrícia Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Modificaçõe� Fisiológica� d� Gestaçã�
➔ As adaptações na anatomia, na fisiologia e no metabolismo maternos são
fundamentais para que ocorra uma gravidez normal;
➔ Nem sempre essas modificações são agradáveis, pois, embora fisiológicas, podem
provocar desconforto para a gestante;
➔ Apresenta desde aspectos locais até alterações sistêmicas;
➔ Questão hormonal interfere drasticamente;
➔ A maior parte das alterações não geram, necessariamente, uma sintomatologia
específica;
➔ A maioria das alterações fisiológicas ocorridas no período gestacional é resolvida,
quase totalmente, após o término da gravidez, sem nenhum prejuízo para a mulher.
Úter�:
★ As modificações iniciam logo no primeiro trimestre e seguem durante toda a
gravidez;
★ No início da gravidez sua parede se torna mais espessa, com o desenvolvimento da
gestação ela sofre afinamento progressivo;
★ O aumento uterino não é simétrico → Mais pronunciado na região fúndica do órgão
(desenvolvimento placentário);
★ Fatores que podem influenciar o crescimento uterino: Número e tamanho dos fetos,
quantidade de líquido amniótico, etc;
★ Seu crescimento (AU) é proporcional à idade gestacional:
○ Útero não gravídico e durante gestação inicial: Intrapélvico e formato
piriforme;
○ 12 semanas: Ganha a cavidade abdominal e é palpado acima da sínfise
púbica;
○ 18 - 20 semanas: Globoso e palpado entre a sínfise púbica e a cicatriz
umbilical;
○ 20 semanas: Ovóide e palpado próximo à cicatriz umbilical;
○ 20 - 32 semanas: A medida da altura do fundo uterino se correlaciona
diretamente com a idade gestacional. Um centímetro corresponde a uma
semana;
○ Com cerca de 37 semanas, o nenê começa a se encaixar na barriga da mãe,
assim a AU pode estabilizar ou até mesmo reduzir em ± 1 cm.
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Col� Uterin�:
★ Ocorre hiperplasia e hipertrofia das glândulas cervicais que podem causar
alterações colposcópicas consideradas normais durante a gestação:
○ Ectopia fisiológica: Eversão do epitélio colunar (endocérvice) → Se torna
friável e sangrante ao menor traumatismo.
★ O aumento de vascularização provoca edema no colo e o torna mais amolecido;
★ Deve-se realizar cp normalmente (se estiver na rotina da mulher - 3 em 3 anos);
➔ Muitas vezes, no final da gestação, devido ao colo estar amolecido e
apresentando ectopia mais exuberante, acabam ocorrendo pequenos
sangramentos:
✓ Exame de toque em gestantes finais pode apresentar sangramento;
✓ Gestantes finais costumam ir na emergência relatando sangramento,
normalmente, após ato sexual.
★ O muco cervical torna-se aumentado, mais espesso e viscoso e não se cristaliza
quando desidratado;
○ Umidade fisiológica;
○ Mediado pela progesterona (↑P leva ↓[Na] nas secreções cervicais).
★ Secreções fisiológicas aumentadas;
○ PH mais ácido, maior ação glandular.
○ Comum ser necessária a realização de exames para diferenciar, por
exemplo, de candidíase.
★ Canal cervical é obstruído por tampão mucoso, que é expelido nos dias que
antecedem o parto.
Tuba� Uterina�:
★ Ocorre aumento da vascularização e hipertrofia das camadas musculares;
★ Localização é alterada devido ao crescimento uterino, deslocando-se em direção à
cavidade abdominal;
★ Diminuição na motilidade (progesterona).
Ovári��:
★ Cessa a maturação de novos folículos;
★ Corpo lúteo se mantém presente e funcionante por estímulo do HCG (produzido pelo
sinciciotrofoblasto).
○ Responde pela grande produção de progesterona observada nas primeiras 6
- 7 semanas de gestação → Essencial para a manutenção da gravidez até o
completo funcionamento placentário;
○ Ecografia no início da gestação deve apresentar cisto ovariano, que será o
corpo lúteo (normal e necessário que ocorra! Caso o corpo lúteo seja
retirado, ocorrerá abortamento).
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Vagin�:
★ Aumenta seu comprimento e largura;
★ Secreção vaginal aumentada (devido ao aumento da vascularização e à maior
atividade glandular) e com aspecto leitoso (possui grande quantidade de células
epiteliais descamadas);
★ pH vaginal mais ácido;
★ Citologia vaginal é semelhante à fase lútea do ciclo menstrual.
Vulv�:
★ Aspecto escurecido (coloração violácea);
★ Hipertrofia dos grandes e pequenos lábios vaginais;
★ Edema no final da gestação (principalmente com compressão vascular feita pelo
feto).
Mama�:
★ No início da gravidez (5 - 6 semanas), aumentam de volume e se tornam dolorosas
e túrgidas, causando mastalgia;
○ Esse aumento ocorre devido à hiperplasia glandular com proliferação dos
canais galactóforos e ramificações dos ductos mamários.
○ Rede Venosa de Haller;
○ Hiperpigmentação mamilar.
★ Segundo trimestre:
○ Hiperpigmentação areolar;
○ Sinal de Hunter;
○ Tubérculos de Montgomery.
★ Após os primeiros meses de gestação pode-se observar a formação do colostro;
★ Estrias gravídicas (irreversíveis).
Componente� Hematológic��:
★ Uma das alterações sistêmicas mais importantes na gestação;
★ Facilitar as trocas entre a mãe e o feto;
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★ Melhorar o aspecto hemodinâmico (mudanças necessárias devido ao aparecimento
da placenta);
★ Tolerar melhor a perda sanguínea que ocorrerá após o nascimento;
★ Processo contínuo durante toda a gestação;
★ Grande impacto nas alterações sistêmicas fisiológicas e patológicas na gestação;
1. Volum� Plasmátic�:
➢ Aumenta cerca de 40 - 50%;
➢ Aumento inicia no 1º trimestre, se acentua no 2º e atinge seu pico em torno
de 30 - 34 semanas;
➢ Aumento decorrente da aldosterona e de outros hormônios que levam à
hipervolemia e diminuição da viscosidade sanguínea;
○ Recomenda-se que mulheres com insuficiência cardíaca congestiva
não engravidem.
➢ Resposta às demandas uterinas aumentadas;
➢ Compensa a queda do retorno venoso por compressão da VCI.
2. Hemácia�:
➢ Aumento de 20 - 30%;
➢ Reflete o aumento na demanda de O2 materno-fetal;
➢ Anemia fisiológica da gestação: Apesar do aumento de hemácias, o
aumento do volume plasmático é maior. Hematócrito cai 1 ou 2 pontos;
➢ Toda gestante deve fazer suplementação de ferro elementar;
➢ Perdas sanguíneas são mais toleradas (parto);
■ Se o volume sanguíneo tiver subido de forma adequada
durante a gestação, podem ser toleradas perdas durante o
parto de ate 1L sem provocar queda significativa na
concentração de hemoglobina;
■ Uma das necessidades de ocorrer aumento de volume.
3. Leucócit��:
➢ Leucocitose → Principalmente no 2º e 3º trimestre;
➢ Após 38 semanas, a quantidade de leucócitos decresce;
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➢ Contagem aceitável: 8.000 até 12.000 por mm³;
○ Retorna aos valores basais em aproximadamente 4 semanas.
➢ Ocorre diminuição da função quimiotáxica e de aderência dos leucócitos
após o 2º trimestre;
○ Aumenta a suscetibilidade a processos infecciosos;
○ Supressão da imunidade humoral e celular → Melhora do quadro
clínico de doenças autoimunes.
4. Plaqueta�:
➢ Contagem relativamente inalterada;
➢ 5 - 7% das gestações podem apresentar quadro de trombocitopenia.
5. Coagulaçã�:
➢ Aumento acentuado de alguns fatores de coagulação e de sua função:
○ Principalmente VII, VIII, IX e o fator de Von Willebrand;
➢ Aumento de fibrinogênio (até 50%);
➢ Aumento dos agentes pró-coagulantes;
○ Estado pró-coagulante (necessário durante a gestação e após - para
parar o sangramento pós-parto).
➢ Essas modificações, junto com o aumento do volume sanguíneo, ajudam a
combater os riscos de hemorragia na dequitação placentária.
➢ Produzem estado de vulnerabilidade à coagulação intravascular:
○ Tromboembolismo;
○ Hemorragia por coagulação intravascular disseminada.
➢ Essas alterações se mantêm até o final do puerpério.
Fatore� Hemodinâmic��:
★ Estado hipercinético;
★ Maior parte das modificações ocorrem no 1º trimestre;
1. Coraçã�:
➢ Aumento da FC em 10 - 15 bpm → Importante para a manutenção do DC;
➢ Diafragma se eleva e desloca o coração para a esquerda e para cima, e seu
ápiceé movido lateralmente (aumenta a silhueta cardíaca na radiografia de
tórax);
➢ Sopros sistólicos fisiológicos são frequentes → Decorrentes da hipercinese e
da redução da viscosidade sanguínea.
2. Débit� Cardíac�:
➢ ↓ PA, ↓ RVP, ↑ V. sanguíneo, ↑ Peso e ↑ Metabolismo basal → ↑ DC;
➢ Aumento máximo (30 - 40%) do DC é entre 20 e 24 semanas, mantendo-se,
a partir daí, relativamente constante até o termo;
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➢ No final da gravidez, o DC é maior quando a paciente está em decúbito
lateral esquerdo, pois, na posição supina, o útero comprime a VCI e dificulta
o retorno venoso (hipotensão supina);
➢ O DC também é maior durante o trabalho de parto.
3. Pressã� A�teria�:
➢ PA = DC X RVP;
➢ PA decresce expressivamente no 1º e 2º trimestre (hipotensão);
○ Especialmente a pressão diastólica (queda de 10 - 15 mmHg).
➢ No trabalho de parto ocorre aumento de 15 a 25 mmHg na pressão
diastólica.
➢ Logo no início da gestação já ocorre queda da PA, após, os níveis baixos vão
se mantendo até o final, até que por volta da 36ª semana começa a ocorrer
um aumento tanto da sistólica quanto da diastólica, no trabalho de parto a
pressão aumenta significativamente (inclusive, devido a dor).
4. Pressã� Ven�s�:
➢ Útero da gestante comprime as veias pélvicas e a VCI, dificultando o retorno
venoso e aumentando (cerca de 3x) a pressão venosa nos MMII.
○ Surgimento de edema dos MMII, varicosidades vulvares e
hemorróidas.
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Sistem� Gastrointestina�:
★ Algumas das alterações mais comuns;
★ Náuseas e vômitos (decorrentes dos níveis de HCG. Alguns fatores podem
aumentar: gestações gemelares, doença trofoblástica da gestação, etc);
○ Ocorrem, principalmente, no 1º trimestre, embora, mais raramente, possam
continuar por toda a gestação;
○ Alterações que estão no limite entre fisiológico e patológico. Precisa ser
tratado.
★ Gengivite gravídica (edema e sangramento da gengiva);
○ Encaminhar para dentista;
○ Alterações odontológicas estão associadas com TP prematuro (não a
gengivite!).
★ Esvaziamento gástrico retardado;
○ O jejum de gestantes deve ser prolongado. O tempo para esvaziamento
completo intestinal varia de 6 a 8h.
○ O aumento da progesterona e diminuição da motilina (substância que
estimula a musculatura lisa) provocam o relaxamento da musculatura
intestinal.
○ Hérnia de Hiato e refluxo gastroesofágico;
★ A progesterona provoca hipotonia da musculatura lisa do trato gastrointestinal e,
junto da compressão das estruturas abdominais pelo útero, ocasiona um
retardamento do trânsito intestinal;
○ Constipação (principalmente no 3º trimestre);
○ Aumento de gases;
○ Meteorismo;
○ Hemorróidas (por varizes fisiológicas da região anal - dificuldade do retorno
venoso- e constipação);
○ Maior absorção de líquidos leva ao ressecamento das fezes.
★ As relações anatômicas dos intestinos se alteram devido a ocupação da cavidade
abdominal pelo útero, podendo o apêndice cecal ser encontrado no flanco direito da
gestante (acaba sendo confundido com colecistite);
★ Vesícula biliar com esvaziamento lento por hipotonia muscular (progesterona)
provocando estase biliar e favorecendo a formação de cálculos de colesterol.
Sistem� Urinári�:
★ As alterações renais e das vias urinárias elevam a chance de ocorrência de cálculos
ou processos infecciosos;
○ Alterações na absorção do cálcio e, principalmente, devido à estase do
sistema urinário → Relaxamento do ureter: Estase no sistema de drenagem.
★ Aumento do volume renal (30% no peso e 1 cm no tamanho);
★ Aumento do fluxo renal (60 - 80%);
★ Aumento da filtração glomerular (40 - 50%);
○ Devido ao aumento de fluxo e filtração, ocorre maior formação de urina
(diurese).
★ Dilatação do sistema coletor (devido à ação da progesterona em relaxar o sistema
somada à obstrução mecânica causada pelo útero);
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○ Pode persistir por até 4 meses após o parto.
★ Hematúria deve ser investigada;
★ A bexiga altera sua posição devido ao crescimento uterino (bexiga se localiza
anteriormente ao útero), o que diminui sua capacidade residual e provoca
polaciúria.
Metabolism�:
★ Ganho ponderal: A gestante deve ser orientada a seguir as recomendações para
ganho ponderal conforme seu IMC no início da gestação;
★ Metabolismo hídrico: A retenção de água é mediada pela queda da osmolaridade
plasmática. Comum se observar edema nos MMII, principalmente no final do dia;
★ Metabolismo proteico: As necessidades proteicas aumentam na gravidez para suprir
o crescimento do corpo (útero, mamas, placenta, volume sanguíneo, etc);
★ Metabolismo dos carboidratos: A gestação normal se caracteriza por resistência à
insulina, leve hiperinsulinemia, hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial
(após refeições);
★ Metabolismo lipídico: As concentrações de lipoproteínas, de apolipoproteínas e de
lipídeos totais aumentam no plasma materno durante a gravidez. Colesterol pode
aumentar 50% e os triglicerídeos podem triplicar;
★ Metabolismo eletrolítico:
○ Sódio → Ocorre retenção devido ao crescimento do feto, aumento do líquido
amniótico e expansão do líquido extracelular;
○ Cálcio e magnésio → Seus níveis diminuem durante a gravidez, contudo,
sem muita importância clínica;
○ Ferro → Necessidades aumentadas durante a gravidez devido ao incremento
de hemácias. Deve-se realizar suplementação;
○ Iodo → Níveis plasmáticos diminuídos devido ao aumento da filtração renal e
maior demanda fetal.
★ Metabolismo das vitaminas: Em geral, as exigências da gravidez levam à diminuição
de todas as vitaminas (exceto E e K);
★ Equilíbrio ácido básico: Ocorre alcalose respiratória por hiperventilação, diminuindo
a pCO2 no sangue materno.
Respiratóri�:
★ Organismo materno apresenta necessidades aumentadas de O2;
★ A progesterona age na via aérea superior, levando a um aumento de suas secreções
e edema de tecidos, podendo provocar congestão nasal e maior incidência de
epistaxe (devido à vasodilatação);
★ ↑ FR (progesterona);
○ Processo mecânico → Diafragma sofre compressão pelo útero + perde a
capacidade do abdome como coadjuvante na respiração;
★ ↑ Volume corrente;
○ Ocorre aumento da FR para compensar o aumento do volume corrente,
gerando uma alcalose respiratória (aumento de CO2);
○ Alcalose é compensada pela excreção renal de bicarbonato.
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★ Restrição respiratória: Devido ao levantamento do diafragma (principalmente no
último trimestre);
★ Dispnéia;
Sistem� Óste� A�ticula�:
★ Relaxamento ligamentar (mais notado nas articulações pélvicas);
★ Mudança da postura e marcha anserina;
○ Alteração na coluna vertebral (aumenta a lordose - involuntariamente);
○ Como resultado do peso adicional (feto, útero e anexos), o centro de
gravidade da gestante é deslocado para a frente, evitando quedas;
○ Ocorre afastamento dos pés para aumentar a base de sustentação.
★ Dores (lordose + distensão muscular + diminuição dos espaços intervertebrais →
compressão radicular );
★ Dormência de membros superiores;
○ Compressão N. Ulnar e mediano;
○ Síndrome do túnel do carpo like (relacionado com edema da região).
Dermatológica�:
★ Acne e queda de cabelo (gestantes possui muitos androgênios - testosterona);
○ Medicamentos para acnes não podem ser utilizados.
★ Estrias gravídicas (irreversíveis);
○ Uso de cremes, hidratação, boa alimentação, atividade física, etc, podem
diminuir a possibilidade de ocorrência (cremes apresentam pouca eficácia).
★ Telangiectasias (desaparecem após a gestação);
★ Eritema palmar (desaparecem após a gestação);
★ Varizes (MMII e região perineal);
★ Cloasma ou melasma gravídico (mais comum nas multigestas)
○ Tendência que as manchas (áreas escurecidas - mamas, vulva, axilas,
melasmas, linha nigra, etc) saiam após a gestação;
○ Cuidar com a exposição solar (pode levar à hiperpigmentação permanente).
★ Linha Nigra.
Outra�:
★ Aspectos psicológicos;
★ Visão;
○ Acuidade visual podeser comprometida por edema ou opacificação
pigmentar da córnea e a pressão ocular pode diminuir por aumento na
absorção de humor aquoso.
★ Olfato;
○ Epistaxe e rinite vasomotora com obstrução nasal → Hiposmia ou anosmia.
★ Audição;
○ Zumbidos e vertigens por alterações circulatórias;
○ Diminuição da acuidade auditiva → Hiperemia da tuba auditiva.
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★ Paladar;
○ Ocorre mudança nas papilas gustativas, apresentam paladar aguçado para
gostar de alimentos ácidos e com sabor marcante;
★ Tato;
○ Parestesia de extremidades → Alterações vasomotoras e deficiências
metabólicas.
Referências:
Aula do professor Leandro Assman.
MARTINS-COSTA, Sérgio. Rotinas em Obstetrícia. 7 ed. Artmed, 2017.
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