Parto Normal

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Ginecologia e Obstetrícia Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Pa�t� Norma�
Diagn�stic� d� Trabalh� d� Pa�t�:
★ 2 ou mais contrações efetivas (dolorosas, durando cerca de 30 segundos) em 10
minutos;
★ Dilatação ou modificações do colo:
○ Amolecimento;
○ Apagamento (encurta o comprimento do colo);
○ Dilatação: 4 cm → Fase ativa → Internação.
✓ Colo de mulheres multíparas: Apaga e dilata ao mesmo tempo;
✓ Colo de mulheres primíparas: Primeiro ocorre o amolecimento e
apagamento do colo (encurtamento) e, após, a dilatação.
✓ Fase Latente: Fase anterior à ativa, caracterizada por uma dilatação
lenta (< 1cm por hora), a qual apresenta período variável, podendo
durar várias horas.
✓ Fase Ativa: Normalmente inicia quando a gestante atinge cerca de 4
cm de dilatação. Se caracteriza por ser o momento do trabalho de
parto no qual as contrações são regulares, mais intensas, e a
dilatação é progressiva (> ou = 1 cm por hora).
✓ Fase de Platô: Ocorre certa estabilização na dilatação, fase na qual o
nenê começará a descer e dará sequência às demais fases do
trabalho de parto (expulsiva e de puerpério imediato).
➔ O processo de trabalho de parto começa lentamente, aumentando gradativamente
até que as contrações fiquem regulares, chegando a 3 ou 4 contrações efetivas em
10 minutos.
➔ Pacientes com fatores de risco gestacionais, pós-datismo ou/e doença hipertensiva
devem ser admitidas mesmo na fase latente devido ao risco de insuficiência
placentar e comprometimento fetal.
Contraindicaçõe� d� Pa�t�:
➔ Em geral, de acordo com a OMS, em torno de 85% das gestações evoluem para
parto normal, 15% a 20% (centros de referência de alto risco) apresentam
indicações para cesariana.
★ Presença de apresentação pélvica ou outra apresentação anômala (transverso,
córnica [de ombro], de pé, etc):
○ Contraindicação relativa.
○ Orientação é que em primigestas (pacientes que nunca se submeteram a
parto normal), o parto pélvico seja realizado via cesariana. Pacientes que já
tiveram parto normal podem se submeter a partos pélvicos via baixa, desde
que consideradas algumas questões (ex.: peso do nenê).
★ 2 cesarianas ou mais;
★ Macrossomia evidente;
★ Placenta prévia total (Placenta obstrui o orifício cervical → Não ocorre passagem);
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★ Contraindicações clínicas → Ex.: Presença de aneurismas vasculares na gestante.
Estági�� d� Pa�t�:
1. Primeiro estágio → Dilatação;
○ Fase latente: Dilatação lenta.
○ Fase ativa: Dilatação rápida.
➢ Após ocorrer a dilatação completa e a descida do polo cefálico, ocorre
o segundo estágio.
2. Segundo estágio → Expulsão;
3. Terceiro estágio → Dequitação (Saída da placenta);
4. Quarto estágio → Primeira hora pós parto.
➔ Terceiro e quarto estágio são considerados o “momento de ouro” ou a “hora de
ouro”, pois o risco de hemorragia é bastante significativo.
Primeir� Estági�:
★ Estágio que vai desde o início do TP até a dilatação completa;
★ Compreende as fases latente e ativa de TP;
★ Suporte emocional → Diminui a necessidade de medicações analgésicas, taxas de
cesariana e apgar < 7 no 5º minuto;
★ Avaliação dos sinais vitais a cada 1 hora;
★ Controle dos BCFs a cada 30 minutos (120 - 160 BCFs);
★ MAP → Monitorização anteparto;
○ Contraindicada em gestações de baixo risco, pois não está estabelecido que
a monitorização de todos os nenês irá diminuir a morbimortalidade deles.
○ Um dos problemas da MAP é que o índice de falsos positivos para alterações
na cardiotocografia é extremamente elevado (em alguns estudos chega a
50%).
○ Realizar MAP em todas as gestantes refletiria em um aumento no número de
cesarianas, o qual já é elevado.
○ Apesar disso, existe uma tendência de monitorizar todas as pacientes que
estão em trabalho de parto.
★ Analgesia:
○ Peridural (normalmente);
○ Deve ser feita na fase ativa de TP.
○ Deveria ser um direito de todas as gestantes, porém isso não confere com a
realidade da saúde pública.
★ Partograma:
○ Gráfico onde se analisa a evolução do TP;
○ Obrigatório no aspecto legal em todos os centros obstétricos que realizam
partos pelo SUS;
○ 2 linhas dentro de um espaço temporal;
1. Linha de alerta;
2. Linha de ação.
↦ Se a linha de alerta ultrapassar o início da linha de ação,
deve-se atentar ainda mais para a evolução e possíveis
distócias no trabalho de parto.
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➢ Triângulos: Impressão gráfica da dilatação;
➢ Círculos: Impressão gráfica da descida do polo cefálico (0 =
Vértice do polo localizado nas linhas isquiáticas).
○ Distócias: Dificuldades/alterações durante o trabalho de parto.
★ Amniotomia: Ruptura proposital da bolsa;
○ Indicada:
1. Aspecto do LA (grumos, mecônio, etc);
2. Infecção;
3. Prolapso de cordão.
○ Se espera que ocorra de maneira espontânea, normalmente no decorrer do
trabalho de parto.
○ Ruprema: Ruptura prematura da bolsa (antes do trabalho de parto
propriamente dito).
★ Manejo ativo do trabalho de parto:
○ Estimular as contrações por meio da utilização de ocitocina (torna as
contrações mais regulares, não necessariamente mais intensas ou
dolorosas);
○ Amniotomia → Mecanismo natural de indução do trabalho de parto;
○ Reduz o tempo do trabalho de parto, porém não modifica a morbimortalidade
em relação ao recém nascido.
P�siçõe� Fetai� (Pol� cefálic�):
★ Se avalia a posição do polo cefálico em relação à pelve materna;
★ Posição Occipitopúbica → Ideal para o nascimento;
○ Quando o osso occipital do feto se encontra em relação ao púbis
materno.
★ Importante considerar a posição do polo cefálico do feto, pois o diâmetro
anteroposterior tanto da cabeça fetal quanto da pelve materna é maior que o
laterolateral, logo, deve-se visar pela posição em que os dois maiores
diâmetros se encontram (occiptopúbica). Caso os dois maiores ângulos não
se encontrem, o parto será de maior dificuldade.
★ Normalmente, o polo cefálico entra na pelve e inicia rotação no sentido
horário (pode ser anti-horário, embora menos frequente), assim, o feto pode
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se apresentar, inicialmente, em posição transversa, e, conforme ocorre sua
descida, rota até chegar na occiptopúbica.
Segund� Estági�:
★ Dilatação completa;
★ Plano zero de Delee;
★ Esforços expulsivos → Paciente sente vontade de fazer força;
★ Posição, normalmente, de Litotomia com Trendelemburg (existem outras);
★ Controle da vitalidade fetal → BCF’s;
★ Puxos = Esforços expulsivos (empurra o feto utilizando a prensa abdominal,
realizados, preferencialmente, junto da contração uterina);
★ Episiotomia → Corte ao nível do corpo perineal;
○ A principal indicação é que não seja realizada;
○ Caso seja realizada, as indicações são:
1. Corpo perineal < 3 cm;
2. Condição fetal não tranquilizadora;
3. Macrossomia fetal;
4. Variedades posteriores de apresentação;
5. Parto instrumentado (ex.: Fórceps);
6. Apresentação pélvica, etc.
★ Duração média de 45 minutos;
○ > 60 minutos: Reavaliar a paciente (não necessariamente encaminhar para
realização de cesariana);
○ 2 - 3h: Principalmente em pacientes primíparas.
★ Desprendimento cefálico;
○ Lento, visando evitar hiperdistensão;
★ Rotação externa (após sair a cabeça) → Para que os ombros fiquem no diâmetro
anteroposterior (maior);
★ Desprendimento biacromial:
○ Se puxa a cabeça fetal um pouco para baixo, para desprender o ombro
anterior, e, após, puxa a cabeça para cima para desprender o ombro
posterior.
★ Clampeamento do cordão → Esperar 1 - 2 min.
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Terceir� Estági�:
★ Preocupação com a possibilidade de complicações hemorrágicas;
○ A hemorragia pós parto é a principal causa de morte materna nos países em
desenvolvimento (inclusive no Brasil).
★ Manejo ativo é indicado nesse período (OMS):
1. Ocitocina 10 UI IM imediatamente após o nascimento
➢ A contração do útero leva à contração das artérias espiraladas.
2. Massagem uterina;
3. Tração controlada do cordão umbilical
★ Dequitação da placenta;
○ De maneira espontânea,pode durar até 30 min → Período muito longo, no
qual a paciente pode perder grande volume sanguíneo;
○ Manejo ativo diminui o tempo e, consequentemente, o volume de sangue
perdido.
★ Contração uterina;
○ Espontânea;
○ Massagem uterina;
○ Na ausência de resposta → Metilegometrina, misoprostol, uso de balão ou
até mesmo tratamento cirúrgico.
★ Trajeto do feto;
○ Pode ser traumático e provocar lacerações de colo, vagina, etc.
★ Episiorrafia (se houver sido feita episiotomia).
Qua�t� Períod�:
★ Primeira hora após a dequitação;
★ “Hora de ouro” → Prevenção de hemorragias, observação da paciente, contratilidade
uterina, etc.
★ Sala de recuperação.
Distócia�:
➔ Alterações relacionadas com o canal do parto, contrações uterinas e ao feto,
prejudicando o andamento do parto.
1. Distócia Óssea: Alterações no trajeto devido a problemas ósseos ou a uma pelve
inadequada;
○ Desproporção céfalo-pélvica;
○ Redução dos diâmetros da pelve (estreito inferior, estreito médio e estreito
superior) → Bacia Ginecóide = Pelve ideal, com ângulo anteroposterior maior
que o laterolateral;
○ Distúrbios maternos de postura;
○ Hiperescoliose;
○ Anãs, etc.
2. Distócia Funcional: Relacionadas à fisiologia das contrações, ao processo fisiológico
do parto;
○ Oligossistolia;
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○ Polissistolia (O útero necessita relaxar para que ocorram as trocas
hematológicas entre mãe e feto);
○ Prensa abdominal insuficiente (“Força” que a mãe deve fazer para
empurrar o feto);
○ Devem ser avaliadas de maneira mais rotineira;
○ Anormalidades da contratilidade;
○ Partos precipitados e partos prolongados;
○ Avaliadas pelo partograma;
○ Controle das contrações;
○ MAP.
Obs 1.: Decúbito lateral esquerdo causa descompressão da Cava.
Obs 2.: A principal causa de polissistolia é a iatrogenia (ações médicas), assim, deve-se
corrigi-la com a retirada dos medicamentos que estão sendo utilizados para estimular as
contrações, assim como a amniotomia pode auxiliar pois regula funcionalmente as
contrações. Uterolíticos devem ser utilizados em situações extremas.
3. Distócia Fetal: Relacionadas à posição, tamanho, etc.
○ Distócias de apresentação: Apresentações pélvicas (deve ser apresentação
pélvica completa para que ocorra o parto), tranversas, córmicas, de pé, etc.
○ Distócias de atitude: Queremos que o feto esteja em atitude fletida, em flexão
do polo cefálico, com o queixo encostado no seu tórax.
○ Distócias de volume: Macrossomia (> 4kg).
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