Sangramento Uterino Anormal

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Ginecologia e Obstetrícia Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Sangramento Uterino Anormal
➔ São diferentes padrões de sangramento menstrual que variam de alteração no volume e
irregularidades tanto na duração quanto no ciclo menstrual;
➔ Queixa frequente de consultas;
➔ Interfere nos hábitos diários.
Conceitos:
● Hipermenorréia → Sangramento prolongado, > 8 dias;
● Menorragia → Aumento do volume > 80 ml;
● Polimenorréia → Frequência inferior a 24 dias;
● Oligomenorréia → Intervalos maiores que 35 dias;
● Hipomenorréia → Fluxo menor que 4 dias ou volume inferior;
● Metrorragia → Sangramento e períodos irregulares;
● Sangramento intermenstrual (spoting) → Entre os ciclos, porém por outra causa;
● Fase folicular ou proliferativa → Primeira fase do ciclo, com formação dos folículos;
● Fase lútea ou secretora → Segunda fase do ciclo, com presença de corpo lúteo.
Recomendação de desuso destes termos!
Conceitos Atuais:
Sangramento Uterino Anormal Crônico:
➢ Sangramento oriundo do útero, sem gestação, alterado na regularidade, frequência e
volume;
➢ Persistente por mais de 6 meses.
Sangramento Uterino Anormal Agudo:
➢ Sangramento intenso, sem gravidez, em quantidade significativa, necessitando de
intervenção imediata;
➢ Pode ser em vigência de quadro crônico.
Padrões de Sangramento:
● Difícil contextualizar na prática;
○ Normalmente é informado pela própria paciente, que nota alteração.
● Volume sanguíneo em cada menstruação → 20 a 80 ml;
○ Informação difícil de quantificar.
○ Presença de coágulos;
○ Aumento no número de absorventes utilizados;
○ Presença de anemia indicam sangramento excessivo.
● Ciclos regulares → A cada, aproximadamente, 28 dias (+ ou - 7 dias).
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Classificação Sistema PALM-COEIN:
● Define a etiologia em causas estruturais e não estruturais do útero;
● Lembrando sempre que SUA está descartado gestação, aborto, etc.
☆ Pólipos → Proliferações endometriais;
○ Padrão de sangramento irregular, sangramentos intermenstruais.
☆ Adenomioses → Implantação de estroma ou parênquima endometrial no interior do miométrio;
○ Anteriormente era chamada de endometriose uterina;
○ Sangramento intenso, volume grande.
☆ Leiomiomas → Tumores fibromusculares uterinos;
○ Os leiomiomas submucosos estão mais associados com SUA (são os que mais sangram);
○ Menometrorragia (paciente sangra muito e em períodos irregulares);
○ Ex.: Miomas uterinos.
☆ Malignidade → Hiperplasia e CA de endométrio.
○ Sangramento contínuo.
As causas estruturais são mais fáceis de diagnosticar, pois os exames de imagem auxiliam!
☆ Coagulação → 13% dos casos de SUA;
○ Rastreado por anamnese e exames laboratoriais;
○ Mais comum: Doença de Von Willebrand;
○ Normalmente em mulheres mais jovens;
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○ Normalmente ocorre no período menstrual.
☆ Ovulatórias → Disfunções ovulatórias;
○ Anovulação com consequente produção inadequada de progesterona;
✓ Mulheres podem sangrar ou deixar de ter sangramento por causas anovulatórias.
○ Anormalidades do eixo hipotálamo-hipófise-ovário;
○ Imaturidade na puberdade → Pode ocorrer SUA na puberdade devido a essa causa;
○ Endocrinopatias: Tireóide, ovários policísticos, prolactina, etc;
○ Normalmente não são sangramentos muito intensos, porém duram vários dias.
☆ Endometriais → Ciclos regulares, mas aumentados em volume;
○ Alterações primárias do endométrio (Ex.: Hiperplasia de endométrio → Excesso de estrogênio
ou ausência de progesterona);
○ Infecções como clamídia com resposta inflamatória local;
○ Mais comum em sangramentos pós-menopausa.
☆ Iatrogênica → Uso de hormônios exógenos ou dispositivos;
○ Contraceptivos hormonais e DIU com ou sem hormônios;
○ O principal tipo de sangramento é o intermenstrual (spotting por hormônio);
○ Mais comum em contraceptivos apenas com progesterona, porém, também podem ocorrer nos
combinados.
☆ Não Classificadas → Causas não identificadas.
Investigação:
Anamnese:
➢ Periodicidade, volume e padrão do
sangramento e ciclo;
➢ HMP;
➢ Outros sangramentos;
➢ Uso de hormônios ou contraceptivos;
➢ Idade.
Exame Físico:
➢ Deve ser feito antes da solicitação de
exames, primeira coisa após
anamnese;
➢ Exame especular;
○ Tumores e lesões vaginais ou
de colo.
➢ Avaliação de sangramento de outros
locais;
○ Anus, vagina, vulva, DSTs, etc.
➢ Toque bimanual;
○ Avaliação de alterações
estruturais;
○ Tamanho e irregularidades
uterinas;
○ Ex.: Adenomiose e leiomioma.
➢ Demais aspectos;
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○ Petéquias, equimoses e outros sugestivos de distúrbios sistêmicos ou de coagulação.
Exames Laboratoriais:
➔ Determinado pela anamnese e exame físico.
➢ Teste de gravidez;
➢ Hemograma (avaliar anemia);
➢ TSH, prolactina (quando pensamos em distúrbios ovulatórios);
➢ Provas de coagulação (quando pensamos em distúrbios de coagulação);
○ Fator Von Willebrand.
Exames de Imagem:
➢ Devem ser realizados quando:
○ Suspeita de anormalidades estruturais (PALM);
○ Ausência de resposta ao tratamento em pacientes com exame físico normal;
○ Ultrassonografia transvaginal;
✓ Endométrio, corpo uterino, pólipos;
✓ Imagem normal → Descarta PALM (estruturais).
○ Histeroscopia → Permite avaliação da cavidade uterina;
✓ Permite biópsia do endométrio (coEin);
✓ Em mulheres com sangramento e endométrio de espessura ideal para
menacme, não se pode descartar a possibilidade de alterações endometriais.
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Tratamento:
● Manejar a fase aguda;
○ Evitar distúrbios hemorrágicos;
○ Evitar anemia;
○ Evitar desconforto;
○ “Regular” o ciclo.
● Fármacos não hormonais;
○ AINEs → Diminuição da produção de prostaglandinas e vasoconstrição (Ácido Mefenâmico);
○ Antifibrinolítico (Ácido tranexâmico).
● Fármacos hormonais;
● Cirurgia;
○ Se necessário, transfusão;
○ Curetagem;
○ Ablação.
Paciente Instável pelo Sangramento Agudo:
➢ Tamponamento uterino com Sonda de Foley;
○ Comprime o endométrio para parar o sangramento.
➢ Controlar SUA agudo até medicações determinarem efeito;
➢ Altas doses de hormônios;
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○ ACO com estradiol (30 a 35 mcg) → 1 cp 3x ao dia por 7 dias;
○ Medroxiprogesterona oral (10 mg) → 2 cp 3x ao dia por 7 dias (mais utilizado);
○ Atentar para risco de TEV.
➢ Curetagem uterina;
○ A recorrência do sangramento é alta.
➢ Cirurgia;
○ Histerectomia;
○ Ausência de resposta aos tratamentos anteriores;
○ Última opção.principalmente para quem deseja manter a fertilidade.
Paciente Estável:
Tratamento hormonal;
○ ACO com estradiol (30 a 35 mcg) → 1 cp 3x ao dia;
○ Após controle, manter 1 cp ao dia.
➢ Em ciclos anovulatórios:
○ Medroxiprogesterona oral (10 mg) → 2 cp 3x ao dia por 7 dias.
Não hormonais:
➢ AINEs;
○ Diminuem os níveis de prostaglandinas, determinando vasoconstrição e diminuição do
sangramento;
○ Ácido Mefenâmico → 500 mg 3x ao dia (Ponstan);
✓ Maior resposta endometrial que os demais;
○ Naproxeno 500mg 2x ao dia;
○ Ibuprofeno 600mg ao dia.
➢ Antifibrinolíticos inibem o plasminogênio e diminuem a fibrólise, aumentando a coagulação
local;
○ Ácido Tranexâmico → 500mg 3x ao dia por 3 dias;
✓ No Brasil só há 250mg.
➔ Normalmente se associa ACO + Ácido tranexâmico ou mefenâmico.
Tratamento de Manutenção de SUA Crônico:
➢ Tratar a patologia de base (PALM);
○ Se possível, manter a fertilidade;
○ Histerectomia → Tratamento definitivo;
○ Miomectomia;
✓ Retirada dos miomas;
✓ Mantém a fertilidade;
✓ Para miomas submucosos;
✓ Via histeroscópica.
○ Polipectomia;
✓ Via histeroscópica.
➢ Sem etiologia elucidada e excluída malignidade, ou cirurgia não possível ou não desejada:
○ Anticoncepcionais hormonais;
○ Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-Lng) → DIU hormonal;
○ Progesterona.
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Indicações de Biópsia de Endométrio:
● Excluir alterações endometriais;
○ Principalmente em sangramento pós-menopausa com endométrio na US> ou = a 5 mm de
espessura;
✓ Hiperplasia de endométrio;
✓ CA de endométrio.
● Outras indicações:
○ Principalmente > 45 anos;
○ Ausência de alterações em imagens;
○ SUA persistente.
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