Hanseníase

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Problemas Microbiológicos e Infecciosos Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Hanseníase
Epidemiologia:
● Ainda é um problema de saúde pública em 9 países:
○ África: Angola, Moçambique, Madagascar, República da África Central, República
Democrática do Congo, República Unida da Tanzânia;
○ Ásia: Índia e Nepal;
Distribuição no Brasil:
➢ Maior taxas de detecção entre os países da américa;
➢ 2º lugar mundial, perdendo para a Índia;
➢ Maiores concentrações nas regiões Norte e Centro-oeste;
➢ RS possui a menor taxa de prevalência;
➢ Entre 2003 e 2013:
○ Aumento de 14% na taxa de cura;
○ Queda de 68% na prevalência.
5 Conceitos Básicos:
● Lesões neurológicas;
○ Deformidades → Micobactéria se deposita na pele e nos nervos periféricos.
● Lesões cutâneas;
● Doença infecciosa e infectocontagiosa;
● Fenômenos Imunológicos;
○ Reações hansênicas tardias.
● Social;
○ Preconceito, ignorância.
Mycobacterium leprae:
● Bacilo de Hansen;
● Hanseníase;
● Parasita intracelular obrigatório;
● Reprodução lenta → 11 a 16 dias;
● Período de incubação → 2 a 7 anos;
● A princípio não se consegue cultivar em meios de cultura.
Hanseníase:
● Doença infecciosa, que atinge pele e nervos periféricos;
● Manifestações que variam de lesão única a doença sistêmica;
● Alta infectividade;
● Baixa patogenicidade (incubação e reprodução lenta);
● Sequelas permanentes em pele, nervos, mãos, pés e olhos;
● Homem é o único reservatório, embora tenham sido identificados animais naturalmente identificados;
○ Porém não se identificou a doença;
○ Sem transmissão por vetores.
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Transmissão:
● A transmissão ocorre de indivíduo para indivíduo, por meio das vias respiratórias (secreções nasais,
tosse, espirros) de doentes não tratados;
● Doentes de formas contagiantes que não começaram medicação;
● É necessário contato íntimo e prolongado, como a convivência de familiares na mesma residência.
Manifestações Clínicas:
● Diagnóstico essencialmente clínico;
● Manchas claras ou avermelhadas;
● Placas, nódulos;
● Infiltração generalizada;
● Xerodermia (pele seca);
● Queda de pelos em determinada área do corpo;
● Diminuição ou ausência de sensibilidade (térmica, dolorosa, tátil);
○ 1º → Perde-se a sensibilidade térmica;
○ 2º → Perde-se a sensibilidade dolorosa;
○ 3º → Perde-se a sensibilidade tátil.
● Formigamentos (parestesias) permanentes;
● Dores articulares;
● Dores neurais;
○ Normalmente nervos ulnar, radial, mediano, tibial posterior e fibular comum.
➔ Manchas não coçam e não doem, o que faz com que a pessoa não procure o serviço de saúde;
➔ Virchoviana → Madarose.
Fisiopatogenia:
● Formas clínicas: Indeterminada, Tuberculóide, Diforma (ou Boderline) e Virchoviana;
○ Formas Indeterminadas e Tuberculóide são menos graves, com maiores chances de cura;
✓ Formas paucibacilares → Possuem poucos bacilos.
○ Formas Diforma e Virchoviana são mais graves, com acometimento sistêmico.
Etapas:
1. Contato do organismo com o bacilo
de hansen;
2. Ocorre infecção;
● 90% dos indivíduos curam
espontaneamente;
● 10% fazem Forma
Indeterminada: Manifestação
imunológica leve. Poucos
bacilos, no máximo 5 lesões
cutâneas e 1 tronco nervoso
acometido. Pode evoluir
espontaneamente para a cura
em indivíduos
imunocompetentes.
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● Outras possíveis respostas imunológicas:
○ Super Boa Resposta Th1:
✓ Hiperesposta celular;
✓ Poucos bacilos;
✓ Evolui para Forma Tuberculóide (ainda será paucibacilar e com poucas
lesões, contudo, não irá curar espontaneamente).
○ Resposta Mais ou Menos Th1:
✓ Pode evoluir para Forma Dimorfa.
○ Super Má Resposta Th1:
✓ Pode evoluir para Forma Virchoviana.
★ Formas Indeterminadas e Tuberculóide → Paucibacilar = Até 5 lesões de pele e/ou apenas 1 tronco
nervoso acometido;
★ Formas Dimorfa e Virchoviana → Multibacilar = Mais que 5 lesões de pele e/ou mais de 1 tronco
nervoso acometido. Maior transmissão.
Desafio:Hanseníase Neural Pura
● Sem Lesões cutâneas;
● BAAR negativo;
● Sinais neurais: Perda de sensibilidade na região do tronco nervoso afetado, parestesia,
espessamento neural, dor, hipotonia, atrofia dos músculos das mãos e pés;
● Biópsia de área hipo/anestésica, com pele aparentemente normal podem evidenciar achados
histológicos de hanseníase.
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Manifestações nervosas:
Nervo Facial:
➢ Muito comum pacientes com hanseníase fazerem lesão de córnea, perdem a visão, por
fazerem lagoftalmo e não conseguirem fechar o olho, além de perderem o reflexo corneano
(trigêmeo).
Nervo Auricular:
➢ Frequentemente está espessado em pacientes com hanseníase;
➢ Sem grandes acometimentos.
Nervo Ulnar:
➢ Mão em meia garra (inerva 4º e 5º dedo);
➢ Se evoluir com lesão de mediano → Mão em garra.
Nervo mediano:
➢ Mão em garra (inerva 1º, 2º e 3º dedo).
Nervo Radial :
➢ Braço caído.
Nervo Fibular:
➢ Pé caído (pé equino);
➢ Não consegue fazer dorsiflexão → Faz lesões na ponta do pé.
Tibial Posterior:
➢ Perde sensibilidade da planta do pé → Mal Perfurante Plantar;
➢ Formam úlceras que podem causar osteomielite.
Lesões secundárias:
★ Atrofias musculares;
★ Encurtamento dos dedos por desuso;
★ Garras;
★ Úlceras, sinais de queimaduras;
★ Perda de força em mãos, pés e pálpebras;
★ Olho vermelho, cegueira;
★ As feridas cicatrizam se tratadas e o paciente for orientado para prevenção;
✓ Calçados adequados e utensílios adaptados.
Diagnóstico Clínico:
● É realizado pelo médico, que examina toda a pele, à procura de manchas dormentes;
● Realiza testes de sensibilidade ao calor, à dor e ao tato;
● Apalpa os nervos dos braços, pernas e pescoço;
● Procura obter mais informações sobre a pessoa e os familiares;
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● Se necessário, solicita exames de laboratório.
Baciloscopia:
➔ Se faz na linfa.
● Coleta linfa dos dois lóbulos das orelhas e nos dois cotovelos;
● Faz coloração de ziehl-neelsen;
● Se faz para diagnóstico diferencial entre PB e MB;
● Alta → MB (recomendável);
● Controle → MB por 5 anos ou até negativar;
● Intervalo menor → Suspeita clínica;
● Baciloscopia negativa não exclui diagnóstico;
● Negativa lentamente (segue um logarítmo);
★ Prova de Mitsuda → Não se utiliza mais;
★ Biópsia → Nervo ou pele.
Contatos:
● Todas as pessoas que residiram nos últimos 5 anos ou que convivem na mesma residência devem
fazer consulta médica para exame dermatoneurológico;
● Antes eram encaminhadas para realizar a vacina BCG, porém agora são mais;
● Agora se oferece uma dose única de rifampicina (profilaxia medicamentosa).
Diagnóstico Diferencial:
● Vitiligo, sarcoidose, pitiríase alba, etc;
● Nevo acrômico, granuloma anular, lúpus eritematoso sistêmico, etc;
● Pitiríase rósea, pitiríase versicolor, psoríase, etc;
● Porfiria, neuropatías, etc.
Diferença → Não tem alterações de sensibilidade!
Tratamento:
Poliquimioterapia (PQT)
➢ Conjunto de medicamentos que objetivam prevenir a resistência a medicamentos e reduzir o
índice de recidiva;
➢ Normalmente boa aceitação;
➢ Eficaz;
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➢ Falha terapêutica < 1/10.000 tratados/ano
➢ Em 2 semanas 90% dos bacilos estão mortos sem capacidade de contaminar outros
indivíduos.
Classificação Operacional:
Contraindicações da PQT:
➢ Hepatopatia grave;
➢ Alcoolismo crônico com lesão hepática;
➢ Disturbios hematológicos severos;
➢ Nefropatia auto-imune;
➢ Doença mental prévia grave.
○ Atenção com idosos e crianças;
○ Gravidez e aleitamento materno não contraindicam o PQT padrão;
○ Em mulheres em idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato de que a rifampicina pode
interagir com ACO, diminuindo sua ação.
Supervisão:
➢ Doses supervisionadas;
➢ Segurança de que ingeriu a
dose;
➢ Monitoramento dos efeitos
colaterais;
➢ Exames dos comunicantes.
Tratamento em situações especiais:
➢ Gravidez → PQT é segura
para a mãe e o feto;
○ Contra-indicado =
Talidomida.
➢Tuberculose → RFP na
dose da TB já é suficiente;
➢ HIV → O tratamento não
sofre modificação. A RFP
600mg/mês não interfere
nos antirretrovirais.
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Reações Adversas:
● Raras → 1,8% entre a 1ª e a 5ª doses supervisionadas;
○ Síndrome da Dapsona → Hepatopatia grave;
○ Síndrome da Rifampicina;
○ Metahemoglobinemia;
○ Agranulocitose;
○ Hemólise;
○ Farmacodermia;
○ Insuficiência renal;
○ Hepatite.
Alterações imunológicas:
Reações Hansênicas x Recidiva:
➢ Reações hansênicas: São alterações do sistema imunológico que se exteriorizam como
manifestações inflamatórias agudas e subagudas que podem ocorrer mais frequentemente nos
casos de MB. Podem ocorrer antes, durante ou depois da PQT;
➢ Recidiva: Ocorrência de sinais de atividade clínica da doença, após alta por cura;
➢ Precisa diferenciar quando ocorre após a cura!
Reações Reacionais em Hanseníase:
➢ 25 A 30% dano neural;
➢ Quanto maior o número de lesões cutâneas e/ou maior o índice bacilar, maior será o
risco de surtos reacionais;
➢ Ocorrência:
○ Antes do tratamento → Geralmente junto com o diagnóstico;
○ Durante o tratamento (50%) → Diagnóstico durante o tratamento;
✓ 17,1% do tipo I;
✓ 30% do tipo II;
✓ 2,8% com neurite isolada.
Reação Tipo 1 ou Reação Reversa:
☆ Aparecimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas);
☆ Infiltração, alterações de cor e edema nas lesões antigas;
☆ Com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite);
☆ 10% PB;
☆ 35% MB;
☆ “Aquilo que já tinha piora e começam a aparecer coisas novas”;
☆ Recorrente → Novo episódio em período > 3 meses;
☆ Crônica → Reaparecem < 3 meses da terapêutica;
☆ Situações especiais:
○ Lesão reversa sobre nervo importante;
○ Edema importante dos pés.
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Reação Tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansênico:
☆ Nódulos subcutâneos eritematosos;
☆ Sinais e sintomas sistêmicos → Febre (acompanhados ou não), dores articulares, mal
estar geral, piora ou aparecimento de novas lesões;
☆ Com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurites);
☆ Antes, durante ou após PQT;
☆ Geralmente prolongadas ou recorrentes;
☆ 5 anos ou mais.
Fatores Precipitantes de Reações Hansênicas:
➢ Vacinação;
➢ Infecções intercorrentes;
➢ Tumores;
➢ Distúrbios hormonais;
➢ Tratamentos hormonais;
➢ Fatores psicossociais e estresse;
➢ Iodeto de potássio, brometos,
vitamina A.
Tratamento das Reações Hansênicas
➢ Ocorrência de reações hansênicas não contraindica o início da PQT, não implica sua
interrupção e nem é indicação de reinício da PQT se o paciente já houver concluído seu
tratamento;
○ RR → Prednisona na dose de 1 a 1,5 mg/kg/dia;
✓ Prevenção de S. stercoralis e osteoporose;
✓ Manter PQT se ainda estiver em uso;
✓ Imobilizar membro se neurite.
○ ENH → Talidomida 100 a 400 mg/dia;
✓ Alternativa: Prednisona ou pentoxifilina;
✓ Tratamento da dor neuropática.
Como diferenciar reação Hansênica de Recidiva?
➢ Baciloscopia → Recidiva geralmente tem baciloscopia positiva;
➢ Reação hansênica é mais comum;
➢ Pensar conforme o caso do paciente.
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