Analgesia e Sedação

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Urgência e Emergência Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Analgesia e Sedação
Analgesia na Emergência:
● Intervenções para diagnóstico e terapêutica;
○ Procedimentos frequentes em unidades de emergência;
○ Associada a dor e ansiedade;
○ SAP = Sedação e Analgesia para Procedimentos.
● Condições que levam ao atendimento:
○ Trauma (contuso, corto-contuso, fraturas, etc);
○ Dor (abdominal, torácica, cefaléia, etc).
SAP:
➔ É uma técnica de administração de um agente sedativo ou anestésico dissociativo, geralmente
com um analgésico, para induzir um estado que permita ao paciente tolerar procedimentos
dolorosos enquanto mantém a função cardiorrespiratória espontânea adequada.
➢ Sedação → Rebaixamento do SNC, rebaixando o sensório do indivíduo.
○ Paciente com consciência basal;
○ Sedação não elimina dor → Necessidade de anestésico.
➢ Anestésico → Elimina dor;
➢ Medicamento Dissociativos → Realiza depressão do córtex (paciente fica mais confuso) e não
atua como anestesia geral (paciente permanece respirando, respondendo a chamados,
conversando, etc).
○ Paciente não sente dor e se lembra de pouca coisa;
○ Cetamina → Muito utilizado na pediatria.
● Melhora do cuidado;
● Experiência positiva para o paciente;
● Importância do Triple Aim;
○ Pilares para melhorar o desempenho do
sistema de saúde;
○ Experiência do cuidado;
○ Baixo custo;
○ É o melhor para a saúde?
● Exemplos de necessidades de SAP:
○ Redução de fraturas;
○ Incisão e drenagem de abscessos;
✓ A analgesia não é tão funcional em abscessos;
✓ Realizar a analgesia ao redor da lesão inflamatória.
○ Cardioversão;
✓ Paciente necessita de sedação para realização do procedimento.
○ Toracostomia;
○ Punção lombar;
○ Reparo complexo de feridas;
○ Exames de imagem em pacientes não cooperativos.
● Agentes:
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○ Potencial de causar depressão significativa do SNC;
○ As doses de medicação não podem causar depressão respiratória ou maior depressão
cardiovascular;
○ Por isso se utiliza, normalmente, medicamentos com características de ação mais curta,
mais eficazes e dispositivos não invasivos de monitoramento;
● Qual o melhor SAP?
○ Capacidade de individualizar SAP para cada situação única;
✓ Avaliação pré-procedimentos do paciente (em ambientes controlados e situações
eletivas → ASA);
✓ Protocolos que delineiam o pessoal necessário e suas funções;
✓ Suprimentos, medicamentos e equipamentos necessários.
SAP → 6 Subgrupos:
★ Analgesia: Alívio de dor sem sedação intencional. Alteração do nível de consciência
pode sobrevir como evento adverso, mas não é a intenção;
★ Sedação Mínima: Ansiólise, os pacientes respondem normalmente aos comandos
verbais. Embora funções cognitivas e coordenação possam ser prejudicadas, as funções
ventilatória e cardiovascular não são afetadas, Utilizada para pequenos procedimentos;
★ Sedação Moderada e Analgesia: Depressão de consciência com o paciente mantendo
os olhos fechados. Os pacientes respondem aos comandos verbais, sozinhos ou
acompanhados de estimulação tátil leve. A função cardiovascular é sempre mantida, com
ventilação espontânea e adequada;
★ Anestesia e Sedação Dissociativa: Cetamina. Estado cataléptico semelhante ao sono,
reflexos de proteção das vias aéreas, as respirações espontâneas e a estabilidade
cardiopulmonar são mantidas.
★ Sedação e Analgesia Profunda: Pacientes são podem ser facilmente despertados, mas
respondem propositalmente após a estimulação repetida ou doloroso, capacidade de
manter a função ventilatória de forma independente pode estar comprometida;
○ Raro em ambientes de emergência.
★ Anestesia Geral: Ausência de resposta a estímulos, mesmo dolorosos, e sem reflexo de
proteção de via aérea.
Como saber o limite da ação?
➔ A progressão da sedação mínima para a anestesia geral é um processo contínuo e
dinâmico sem separação distinta entre os estágios;
➔ A transição de um nível de sedação para o próximo é, muitas vezes, difícil de prever e
varia conforme o paciente;
➔ Competência do médico emergencista: Habilidade e conhecimento da medicação e
seus efeitos, e do exame físico para saber o grau de SAP pretendido.
Avaliação do Paciente:
● Para prever riscos: Sistema de Classificação;
➢ Auxilia, mas não é obrigatoriedade;
➢ Avaliação do estado físico geral:
○ Classificação da ASA (não é sempre realizada);
○ ASA 1 → Sem comorbidades;
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○ ASA 2 → Comorbidades leves;
○ ASA 3 → Doenças sistêmicas graves (DM ou HAS mau controladas), DPOC, IMC
> 40; hepatite em atividade, abuso e dependência de álcool, ICC, DRC dialítica,
DAC com stents, doença cerebrovascular;
○ ASA 4 → Doenças graves descomplicadas.
● Realidade da emergência:
➢ Uso do entendimento prático da ação que se deseja;
➢ Acompanhar sinais e sintomas do paciente.
Jejum para Analgesia e Sedação:
● Não é obrigatório em situações de urgência e emergência;
○ Realiza medicamento pró-cinéticos ou antieméticos (plasil) que acelera o esvaziamento
gástrico e o trânsito intestinal;
● Para procedimentos eletivos:
○ 2h após ingestão de líquidos claros;
○ 4h após a ingestão do leite materno;
○ 6 a 8h após a ingestão de outros líquidos ou sólidos antes da SAP.
➢ Varia conforme a abordagem necessária.
Suprimentos e Equipamentos:
● É preciso prever o que pode dar errado;
○ SAP: Risco de reação alérgica, super sedação, depressão respiratória ou, raramente,
parada cardiorrespiratória.
● Equipamentos disponíveis:
○ Paciente deitado em uma maca com acesso e monitorização, com equipamentos
disponíveis para caso seja necessário;
○ Eletrocardiograma;
○ Oxigênio;
○ Aspirador;
○ Carrinho de parada com desfibrilador;
○ Equipamentos básicos e avançados de manejo de vias aéreas (Ambu);
○ Agentes de reversão do efeito do medicamento;
○ Equipamentos de acesso vascular.
● Monitorização cardíaca contínua:
○ Idoso;
○ Doença cardiovascular;
○ Hipertensão;
○ Disritmia.
● Sem doença significativa subjacente:
○ Oximetria de pulso contínua, que também exibe a FC.
Recuperação e Alta:
● Retorna às suas condições basais cognitivas e neuromusculares;
● Critérios adequados para alta:
○ Procedimento de baixo risco que dispense maior monitorização;
○ Sintomas controlados (dor, tontura, náuseas e vômitos);
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○ Sinais vitais e função cardiorrespiratória estáveis;
○ Condições mínimas de autocuidado sem assistência ou com cuidados por familiar.
Farmacologia:
● Combinação de agentes analgésicos e sedativos;
● Geralmente de aplicação intravenosa lenta;
○ Minimizar a hipotensão ou a depressão respiratória;
○ Aguardar tempo de efeito de pico de ação da medicação.
● Opióides (Morfina, fentanil, etc → Analgesia) raramente é ideal como um agente único;
○ Frequentemente combinados com benzodiazepínicos (Midazolam → Sedativo).
Fentanil:
★ Rápido início de ação, curta duração de atividade, não libera histaminas;
★ Analgésico, sem propriedades amnésicas;
○ 80 a 100x mais potente que a morfina.
★ Início de ação: 2 a 3 minutos, produzindo analgesia em 90 segundos;
★ Duração: 30 a 60 minutos;
★ Dose: 0,5 µg/kg, EV lento;
○ Paciente adulto, normalmente 2 ml de fentanil;
○ Pode repetir, se necessário, a cada 2 minutos.
★ Efeitos colaterais: Vômitos e prurido;
★ Reversão de efeito: Naloxona;
○ Também reverte morfina.
Morfina:
★ Pouco lipossolúvel → Analgesia mais potente;
★ 10 a 30 minutos para efeitos de pico;
★ Analgésica e ansiolítica, sem propriedades amnésicas;
★ Início de ação: 5 a 10 minutos;
★ Duração de ação: 3 a 4 horas;
○ Pacientes com dor intensa (ex.: oncológicos), sem possibilidade de tratamento,
pode-se realizar morfina de 3 em 3 ou 4 em 4 horas.
★ Dose: 0,1 - 0,2 mg/kg, EV;
○ 3 ml → Situações leves;
○ 5 ml → Situações liberadas;
○ Até 10 ml → Situações graves.
★ Causa muita liberação de histamina;
★ Eventos adversos: Hipotensão mais frequente que com o fentanil, náuseas e vômitos,
sedação e depressão respiratória (potencial similar ao de outros opióides).
Midazolam:
★ Medicamentos amnésicos,hipnóticos e ansiolíticos;
★ Propriedades anticonvulsivantes e relaxantes musculares;
★ Não tem efeito analgésico;
★ Agente benzodiazepínico, lipofílico;
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★ Início de ação: 1 a 2 minutos;
★ Duração de ação: 30 a 60 minutos;
★ Doses:
○ Procedimentos → Não mais do que 5 mg;
○ Ansiólise → Não mais do que 1 - 2 mg;
★ Efeitos adversos: Hipoventilação e hipoxemia dose-dependentes (depressão
respiratória);
★ Usuários crônicos de álcool → Podem necessitar de doses relativamente altas de
midazolam para alcançar os mesmos efeitos clínicos;
★ Pacientes obesos → Tempo de ação pode levar de 60 minutos ou mais para passar o
efeito (por ser lipofílico).
Cetamina:
★ Seguro e previsível para uso na população adulta e pediátrica;
★ Profunda analgesia, amnésia e catalepsia (sono profundo);
★ Não produz inconsciência, mas, sim, um estado de transe (dissociativo);
★ Sedativo dissociativo, analgésico e amnésico;
★ Preserva o tônus e reflexos de via aérea, mantém a ventilação espontânea;
★ Início de ação quase imediato;
★ Duração de ação: 10 a 20 minutos;
★ Dose: 1 - 2 mg/kg, EV em 1 a 2 minutos;
○ Pode-se repetir 0,25 - 0,5 mg/kg a cada 5 a 10 minutos;
★ Efeitos adversos: Nistagmo, movimentos oculares móveis e movimentos aleatórios das
extremidades (não relacionados a estímulos dolorosos).
Propofol:
★ Sedativo-hipnótico de ação ultracurta;
○ Um dos medicamentos preferidos para realização de cardioversão elétrica.
★ Não tem propriedades analgésicas;
★ Dose: 0,5 - 1 mg/kg, EV lento;
○ É então titulado a cada 1 a 3 minutos em alíquotas de 0,25 a 0,5 mg/kg até o nível
de sedação desejado.
★ Início da sedação: < 1 minuto;
★ Recuperação: 10 minutos;
○ Paciente acorda extremamente adequado e sem efeito ressaca.
★ Efeitos colaterais: Hipotensão arterial, depressão miocárdica e respiratória, dor no sítio
da infusão (não causa flebite);
★ Emergências: Amplamente utilizado para sedação profunda.
Antagonistas dos Efeitos:
Naloxona:
★ Antagonista competitivo dos opióides (morfina e fentanil);
○ Fecha e bloqueia receptores dos medicamentos.
★ Rápido início de ação, meia-vida de 45 minutos;
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★ Reversão parcial → 0,1 a 0,2 mg podem ser usados a cada 1 a 2 minutos até o efeito
desejado;
★ Reversão completa → Quase nunca desejável, 1 a 2 mg.
Flumazenil:
★ Antagonista competitivo dos benzodiazepínicos (midazolam, diazepam);
★ Ação sobre efeito de sedação dos benzodiazepínicos, não é tão eficaz para reverter a
depressão respiratória;
○ Não é recomendado para tratamento de tentativas de suicídio com
benzodiazepínicos, pois além de não ser tao eficiente para depressão respiratória,
iria bloquear certos receptores, impedindo utilização de outros medicamentos.
★ Início de ação: 1 a 2 minutos;
★ Efeito máximo: 5 a 10 minutos;
★ Duração de efeito clínico individual variável de 30 a 90 minutos;
★ Dose: 0,1 a 0,2 mg, IV, a cada 1 a 2 minutos, para o efeito desejado.
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