Emergências psiquiátricas - Mila

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Saúde Mental Mila Schiavini MED101 
 Emergências psiquiátricas 
❖ Classificação de risco: 
• Emergência (atendimento IMEDIATO) 
✓ Intoxicação/abstinência a álcool e drogas com alteração de comportamento. 
✓ Comportamento violento. 
✓ Tentativa de suicídio/homicídio. 
✓ Agitação extrema. 
• Urgência maior (atendimento PRIORITÁRIO – até 30 minutos) 
✓ Intoxicação/abstinência a álcool e drogas sem alteração de comportamento. 
✓ Comportamentos bizarros. 
✓ Agitação menos intensa. 
✓ Hostilidade. 
✓ Sinais e sintomas de ansiedade. 
✓ Potencial para agressividade. 
✓ Pensamento suicidas/homicidas. 
• Urgência menor (até 60 minutos) 
✓ Distúrbios situacionais (família, trabalho, etc). 
✓ Insônia. 
✓ Intoxicação leve. 
✓ Inquietação. 
• Não urgente (até 120 minutos) 
✓ Demais situações não agudas. 
✓ Questões sobre medicamentos. 
✓ Desejo de receitas, laudos, etc. 
✓ Suporte psíquico (encaminhamentos). 
✓ Outras. 
❖ Avaliação de risco: 
A. História direcionada 
• Identificação: “Qual o seu nome?”, “Qual sua idade?” 
• HDA: “o que o trouxe ao pronto socorro?” 
• Tratamentos atuais: “você faz tratamento com psiquiatra? Qual diagnóstico ele disse que você tem?” 
• Antecedentes: “você já fez acompanhamento com psiquiatra em algum momento da sua vida?”, “já ficou 
internado alguma vez? Por qual motivo? Por quanto tempo?”, “alguém da família possui algum transtorno?”, 
“alguma vez já ficou tão agitado que precisou tomar injeção ou ser contido?”. 
• Colher história com paciente ou com o acompanhante. 
B. Exame psíquico 
• Em qual fase do “espectro” o indivíduo se encontra? 
✓ Descartar doenças orgânicas. 
✓ Transtorno de humor, transtorno psicótico ou alteração comportamental por dependência de álcool e 
droga? 
• Inquietação, agitação, agressividade ou violência? 
❖ Fatores de periculosidade: 
• Violência prévia. 
• Idade de ocorrência precoce. 
• Histórico de relacionamento instáveis. 
• Problemas no emprego. 
• Histórico de abuso de substancias. 
• Doença mental importante. 
• Psicopatia. 
• Histórico de desajuste precoce. 
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• Transtorno de personalidade. 
• Paciente sem resposta ao tratamento. 
• Falta de apoio pessoal. 
• Não aderência ao tratamento. 
• Estresse. 
 
❖ Agitação psicomotora: 
• Elevação da atividade motora e psíquica, que cursa com comportamentos exacerbados, improdutivos e até 
violentos. 
• A população com transtorno psiquiátrico tem maior chance de apresentar quadros de agitação psicomotora, 
especialmente, esquizofrenia, TAB e TP borderline. 
• 20% dos pacientes com esquizofrenia terão quadro de agitação psicomotora. 
• 36% dos idosos institucionalizados e que possuem um quadro demencial podem apresentar agitação 
psicomotora. 
• 70% dos pacientes em UTI que tiveram um TCE podem apresentar agitação psicomotora. 
• Manejo: 
1. Avaliação do risco: 
✓ História direcionada: HMA e antecedentes psiquiátricos. 
✓ Exame psíquico direcionado. 
2. Técnicas de prevenção (medidas não coercitivas): 
✓ Manejo ambiental. 
✓ Manejo comportamental (técnicas de atenuação ou desescalonamento). 
3. Técnicas de contenção (medidas coercitivas): 
✓ Contenção física (a última a ser empregada. Não deve ser utilizada antes da contenção química). 
✓ Contenção química. 
4. Reavaliação/pós-intervenção: 
✓ Diagnóstico. 
✓ Encaminhamento. 
• Quadro de: ansiedade, irritabilidade, euforia, persecutoriedade, inquietação, agitação, agressividade, violência, 
etc. 
• Exame psíquico – periculosidade: 
✓ Intensificação da inquietação, tensão corporal, andar de um lado para o outro. 
✓ Expressão facial tensa e irritada. 
✓ Elevação do tom de voz, contato visual desafiador, descontentamento, isolamento, medo, irritação. 
✓ Ameaças verbais ou gestuais, beligerância. 
✓ Hiperatividade autonômica (taquicardia, taquipneia, sudorese, midríase). 
✓ Sintomas ativos de doença mental importante (delírios ou alucinações com conteúdo violento). 
✓ Falta de insight. 
✓ Impulsividade. 
• Técnicas de prevenção – medidas não coercitivas – manejo ambiental: 
✓ Equipe com treinamento e disponibilidade. 
✓ Remoção de objetos que possam ser usados como arma. 
✓ Redução de estímulos (“isolamento”). 
✓ Redução do tempo de espera para consulta. 
✓ Não ficar fisicamente muito próximo ao paciente, dar espaço a ele. 
✓ Postura: “paciente em pé, médico em pé”, “paciente sentado, médico sentado”. 
✓ Posicionamento das portas. 
✓ Nunca mãos onde não possam ser vistas pelo paciente, ou fechadas em punho. 
✓ Ter membros da equipe próximos para deixar claro ao paciente que ele está em menor número. 
• Manejo comportamental ou técnicas de atenuação ou descalonamento: 
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✓ Respeito ao espaço pessoal do paciente. 
✓ Não ser provocativo. 
✓ Estabelecer contato verbal e visual. 
✓ Identificação de desejos e sentimentos do paciente. 
✓ Escuta cuidadosa. 
✓ “concordar sempre, nem que seja para discordar”. 
✓ Estabelecer limites claros. 
✓ Oferta de escolhas e demonstrar otimismo. 
✓ Diálogo de modo coeso com paciente e equipe. Informações devem ser claras. 
• Técnicas de contenção – medidas coercitivas: 
✓ Contenção química: 
- Idealmente: VO → IM → IV 
a) Via oral: 
 Haloperidol 5mg VO 
 Risperidona 2mg VO 
 Olanzapina 5mg VO 
 Diazepam 5 ou 10mg VO 
 Clorpromazina 25 ou 50mg VO 
b) Intramuscular: 
 Haloperidol 5mg IM. Ação em 20 minutos, reavaliar e titular. Pode repetir a cada 30 minutos até o 
máximo de 20mg/dia. 
 Midazolam 5 ou 10mg IM. Ação em 10 minutos, reavaliar e titular dose conforme necessário. 
 Haloperidol 5mg + prometazina 50mg IM. Ação mais rápida e sedativa da prometazina. 
 Haloperidol 5mg + midazolam 5 ou 10mg IM. Para agitação extrema. 
c) Intravenoso: 
 Diazepam 10mg IV. Ação imediata. 
✓ Contenção física: 
 Sempre associar a uma contenção química. 
 Manter o paciente o mínimo de tempo contido. 
 Fazer reavaliações constantes. 
 Manter o prontuário atualizado. 
 Deixar o paciente monitorizado. 
• Reavaliação pós-intervenção: 
✓ Tirar história completa, especialmente com acompanhantes. 
✓ Solicitar os exames complementares pertinentes à sua hipótese diagnóstica. 
✓ O paciente tem um diagnóstico psiquiátrico ou clínico? 
• Encaminhamento: 
✓ Avaliação psiquiátrica: é sempre necessária? 
✓ Será necessária uma internação psiquiátrica? 
✓ É necessário somente um seguimento ambulatorial ou o paciente pode seguir sem segmento? 
✓ Tratamento: devo ou não prescrever uma medicação? 
 
❖ Delirium: 
• Presença de quadro marcado por início agudo, flutuação da consciência, sem a ocorrência de antecedentes 
psiquiátricos. 
• Não é um quadro psiquiátrico, é um quadro clínico de origem orgânica. 
• Delirium tremens: 
✓ Síndrome de abstinência alcoólica associada a um quadro psicótico (que geralmente é um quadro de 
alucinação visual). É um paciente que deixou de beber ou diminuiu a quantidade de ingestão alcoólica. 
✓ Início em torno de 3 dias, potencialmente fatal. 
✓ Tratamento: benzodiazepínico + haloperidol. 
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❖ Demência: 
• Caracterizada pela presença de queda progressiva da função cognitiva (memória, nomeação, linguagem). 
• Ex.: Doença de Alzheimer (deficiência na memória. Começa a partir dos 65 anos tendo seu pico aos 85 anos), 
demência vascular focal (aconteceu por sequela de um AVE), demência vascular multifocal (ocorre em pacientes 
hipertensos e diabéticos que não realizam o controle adequado dos níveis pressóricos e glicêmicos).• Demências com causas específicas: 
✓ Korsakoff (demência pela carência de vitamina B1). Muito relacionada a pacientes alcoólicos. 
✓ Deficiência de vitamina B12. 
✓ Vascular. 
• Demência de Pick ou demência Fronto temporal (pacientes com desinibição). 
• Demência por corpúsculos de Lewy (flutuação cognitiva, quadro de parkinsonismo e hipersensibilidade 
antipsicótica). 
 
❖ Psicose: 
• Para ser estabelecida uma psicose pura, deve ser descartado um quadro clínico (doença orgânica ou uso de 
drogas e álcool), um quadro de humor (que pode ocorrer em pacientes maníacos ou depressivos – muito humor, 
pouca psicose) e a psicose pura (muita psicose, pouco humor – quadros de esquizofrenia, transtornos delirantes, 
transtornos de personalidade). 
 
 
 
❖ Suicídio: 
• Suicídio é a morte intencional auto infligida. 
• Ato suicida: autoagressão não fatal, com intuito de mobilizar ajuda (OMS). 
• Evento complexo e heterogêneo. 
• Dependente de fatores socioambientais e genéticos. 
• Pode ser por ação ou omissão. 
• Iniciada com intenção de morte e com a expectativa de se atingir este objetivo. 
• Tentativa de suicídio: o evento é igual, porém, não há o desfecho fatal. 
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• Outros comportamentos autodestrutivos – não tem a intenção ampla de morte. 
• Prevalência ao longo da vida: 
✓ Pensamentos suicidas: 9-25% 
✓ Tentativas de suicídio: 3-5% 
• Grupo grande e heterogêneo de pacientes que: 
✓ Possuem intenção de morrer: sentimentos de desesperança, desamparo, angústia. 
✓ Sem intenção de morrer (ganho secundário, “histeria”: autoagressão. 
✓ A intenção suicida pode ser ambivalente e flutuante. 
• Suicídio e saúde pública: 
✓ Está entre as 10 causas mais comuns de morte. 
✓ Cerca de 800 mil pessoas morrem por suicídio todos os anos. 
✓ Para cada suicídio, há muito mais pessoas que tentam o suicídio a cada ano. A tentativa prévia é o fator de 
risco mais importante para o suicídio na população em geral. 
✓ O suicídio é a segunda principal causa de morte entre jovens com idade entre 15 e 29 anos. 
✓ 79% dos suicídios no mundo ocorrem em países de baixa e média renda. 
✓ Ingestão de pesticidas, enforcamento e armas de fogo estão entre os métodos mais comuns de suicídio em 
nível global. 
• Fatores de risco para suicídio: 
✓ Fatores “fixos”: 
 Sexo masculino. 
 Idade: 15 a 25 anos. 
 LGBTQIA+. 
 Indígena. 
 Tentativas prévias. 
 Transição socioeconômica. 
✓ Fatores potencialmente modificáveis: 
 Acesso a meios para cometer o suicídio. 
 Transtornos mentais. 
 Doenças físicas. 
 Isolamento social. 
 Ansiedade. 
 Desesperança e insatisfação. 
 Situação conjugal. 
 Situação empregatícia. 
• Doenças psiquiátricas associadas ao suicídio: 
✓ Psiquiátricas: 
 Depressão/TAB. 
 Abuso/dependência de drogas e álcool. 
 Esquizofrenia. 
 Transtornos de personalidade. 
✓ Clínicas: 
 Síndromes dolorosas crônicas. 
 Epilepsia. 
 Lesões neurológicas (centrais ou medulares, AVC). 
 HIV e AIDS. 
 Câncer. 
 Delirium. 
• Depressão e suicídio: 
✓ Gravidade da depressão e sintomas psicóticos não estão mais associados a risco de suicídio. Avaliar todos os 
deprimidos. 
✓ Fatores associados à depressão que aumentam o risco de suicídio: 
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 Ansiedade. 
 Agitação. 
 Perturbação ou confusão. 
 Abuso de drogas (lícitas ou ilícitas). 
 Labilidade do humor (mais impulsividade mais raiva). 
 Insônia grave. 
 Desesperança ou pessimismo. 
• Fatores protetores contra o comportamento suicida: 
✓ Ausência de doenças mentais. 
✓ Gestação. 
✓ Senso de responsabilidade com a família. 
✓ Suporte social. 
✓ Religião. 
✓ Satisfação com a vida. 
✓ Presença de crianças na família. 
✓ Capacidade de resolver problemas. 
✓ Capacidade para adaptação positiva. 
✓ Relacionamento terapêutico positivo. 
 
 
• Neurobiologia do suicídio: 
✓ Relacionado aos níveis baixos de serotonina e noradrenalina. 
✓ Vulnerabilidade transmitida independentemente da doença mental. 
✓ Modelo “estresse-diátese” (estressevulnerabilidade). 
✓ Evidencias neuroquímicas: serotonina baixa e noradrenalina baixa. 
✓ Evidências genéticas: familiares e marcadores relacionados à serotonina. 
✓ Outras evidencias biológicas. 
• Abordagem do suicídio em emergências psiquiátricas: 
✓ Natureza ambivalente: desejo de morrer vs desejo de ser salvo. Em 2/3 dos pacientes, o desejo de morrer era 
frágil (desejo de dormir, de desaparecer). 
✓ Grito por socorro: 
 Iniciar atitudes de proteção. 
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 Induz comportamentos agressivos por familiares e outras pessoas significativas (inclusive profissionais). 
✓ Como o paciente se apresenta na emergência? 
 Trazido por ambulância/bombeiros/SAMU: 
- Sobrevivente de tentativa de suicídio. 
- Comportamento suicida grave e iminente. 
 Trazido pela família/amigos: 
- Sobrevivente de tentativa de suicídio. 
- Comportamento suicida grave e iminente. 
- Apresentação de sinalização de ideação suicida. 
 Vem sozinho: 
- Busca de ajuda. 
- Queixas depressivas e ansiosas, nem sempre ideação suicida. 
 Encaminhado por outro profissional de saúde no PS. 
• Como prever se uma pessoa vai tentar se matar? 
✓ Impossível ter certeza. 
✓ Avaliação de risco através de entrevista clínica. 
✓ Entrevista clínica: também pode ser o primeiro momento de oferecer suporte. Paciente pode estar 
desconfiado, sonolento, desorientado ou negando o ato. 
• Avaliação de um indivíduo com potencial suicida: 
✓ Duas estratégias: 
- Detectar diagnósticos psiquiátricos. 
- Levantar os fatores de risco de suicídio. 
✓ Em geral, no primeiro contato, o paciente não relata pessoalmente ao médico, tem mais facilidade em 
questionários (vergonha, risco de internação). 
- Perguntar sintomas menos específicos de suicidabilidade (vida não vale a pena, morte como alívio, etc). 
✓ Surgindo ideação suicida, avaliar: 
- Nível de planejamento. 
- Se já falou para alguém. 
- Tentativas anteriores (histórico de vivências suicidas). 
- Estressores agudos. 
- Nível de impulsividade. 
- Se tem algo que o faz se afastar do suicídio (fatores de proteção). 
• Tratamento farmacológicos: 
✓ Tratar sempre é melhor do que não tratar. 
- Diretamente relacionado ao diagnóstico ou a situação que gerou o comportamento. 
- Lítio (melhor evidencia profilática, incluindo TAB e depressão). 
- Clozapina (melhor ATP para tratamento em esquizofrenia). 
✓ Antidepressivos: indicar ou não no PS? 
 Se o paciente suicida tiver depressão: 
- Expectativa de melhora dos sintomas depressivos durante a estadia no PS: baixo. 
- Se tiver referencia de tratamento externo (já tem psiquiatra, tratamento): não indicar. 
- Se tiver sistema de encaminhamento muito eficiente para equipamentos de saúde, com rapidez: não 
indicar. 
- Se a possibilidade do paciente de ter um atendimento rápido é baixa, melhor indicar. 
• Psicoterapia: 
✓ Essencial no tratamento do longo prazo do paciente suicida ou sobrevivente a tentativa de suicídio. 
✓ Aceitação empática: dor psíquica e desespero do paciente. 
✓ Envolver familiares e pessoas significativas. 
✓ Terapeuta deve ter senso de otimismo e postura ativa. 
• Suicídio em estudantes de medicina: 
✓ Risco aumentado para profissionais da saúde. 
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- Natureza da profissão. 
- Exposto a situações críticas e lidar com morte de pacientes. 
✓ Risco aumentado para estudantes da área de saúde. 
- Por estresse no trabalho/treinamento. 
- Idade de risco para início de depressão/ansiedade.✓ Programa de prevenção: 
- Foco no acesso à informação. 
- Treino para abordagem adequada. 
- Campanhas para maior conscientização (atitude ativa/não-passiva diante de colegas em dificuldades). 
• Conclusão: 
✓ Suicídio é um importante problema de saúde pública. 
✓ Suicídio é complexo, heterogêneo. 
✓ Suicídio tem uma base neurobiológica bem estabelecida. 
✓ Abordagem do paciente suicida: avaliar fatores de risco, sendo alto risco indicar internação. 
✓ Tratamento profilático: lítio. 
✓ Tratamento agudo (em depressão). 
✓ Psicoterapia: essencial no tratamento ao longo prazo. 
✓ Ainda são necessários muitos estudos para otimizar a avaliação e abordagem do paciente suicida no contexto 
clínico.