Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos - Mila

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Saúde mental Mila Schiavini MED101 
 Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 
CASO CLÍNICO: 
Paciente de 17 anos, do sexo masculino, previamente hígido, foi trazido ao PS por familiares pois há 1 mês tem estado 
agressivo, falando sozinho e com medo de seus colegas de classe. O paciente relata que há cerca de 3 meses tem 
percebido que alunos de sua escola estavam lhe tratando de forma estranha e “falando mal pelas costas”. Conta que 
colegas estavam tentando lhe prejudicar por terem “inveja”. Notou recentemente que eles o vigiavam no trajeto de 
volta para sua casa. Há 1 mês, alguns destes colegas começaram a falar dentro de sua cabeça, o xingando e o 
ameaçando de morte. Pais contam que paciente apresentou baixo peso ao nascer e que sempre teve dificuldades 
escolares e para interagir com outras crianças/adolescentes, ficando um tanto isolado na escola e sendo vítima de 
bullying. Relatam também que há cerca de 1 ano paciente se aproximou de seu primo mais velho, que faz uso frequente 
de cannabis; pais acreditam que paciente tenha experimentado maconha algumas vezes com tal primo. 
1. Qual o diagnóstico sindrômico? Justifique a partir de elementos da anamnese que corroboram tal diagnóstico. 
Transtorno psicótico, devido aos delírios e alucinações. 
2. É necessário realizar exames complementares para auxilio diagnóstico? Justifique e descreva os principais 
exames que devem ser solicitados, caso seja necessário. 
Sim, ressonância magnética de crânio, (buscando alguma lesão cerebral) toxicológico, hemograma completo, 
sorologia, TSH e T4L, ácido fólico, vitamina B12, função hepática e função renal. 
3. Qual é a abordagem medicamentosa deste caso? 
Antipsicótico. 
4. Quais orientações devem ser dadas aos pais deste paciente? 
Continuar com o acompanhamento do paciente por mais 3 meses, para fechar ou não o diagnóstico de 
esquizofrenia. 
 
❖ Psicose: 
O que é psicose? 
• É a caracterização de um determinado transtorno mental. Transtornos mentais geralmente caracterizados por 
distorções do pensamento, sensopercepção (principalmente), emoções, consciência do eu e comportamento. 
• Termo utilizado para quadros em que estão presentes alucinações e delírios (sintomas positivos). 
✓ Alucinações – percepção sem objeto (auditivas – principal –, visuais, olfativas, táteis, gustativas). 
✓ Delírios – juízo falso (grandeza, ruína, persecutório, místico, etc). 
 
❖ Transtornos psicóticos: 
• Transtornos psiquiátricos em que sintomas psicóticos são aspectos definidores, nucleares. 
• Caracterizados de acordo com o conjunto de sintomas, duração e curso. 
• Etiologia dos transtornos psicóticos: 
✓ Psicoses induzidas: 
 Por substâncias: medicamentos, drogas de abuso. 
 Por condição médica geral: doenças clínicas. 
✓ Psicoses primárias: 
 Agudas: transtorno psicótico breve, puerperal. 
 Transtornos do humor: depressão grave, transtorno afetivo bipolar. 
 Crônicas: esquizofrenia, transtorno delirante persistente, transtorno esquizoafetivo. 
 Outros: deficiência intelectual, autismo, transtorno do estresse pós traumático, alguns transtornos de 
personalidade. 
1. Psicoses induzidas por substâncias: 
• Medicamentos: 
✓ Imunossupressores: corticoides, ciclosporina, outros. 
✓ Agentes dopaminérgicos: L-dopa, bromocriptina. 
✓ Anticonvulsivantes: topiramato, fenobarbital, fenitoína. 
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✓ Psicoestimulantes: anfetaminas. 
✓ Anticolinérgicos: biperideno. 
• Drogas de abuso: 
✓ Intoxicação: cocaína, anfetaminas, LSD, quetamina. 
✓ Abstinência: álcool (delirium – alteração do nível de consciência), sedativos, hipnóticos. 
2. Transtornos psicóticos induzidos por condição médica geral: 
• Neurológicas: delirium, demências, encefalites, epilepsia, esclerose múltipla, doença de Wilson, narcolepsia, 
vasculites do SNC. 
• Infecciosas: HIV/AIDS, neurossífilis, meningoencefalites. 
• Reumatológicas: lúpus eritematoso sistêmico, vasculites. 
• Oncológicas: neoplasias intracranianas. 
• Metabólicas: alteração da tireoide ou paratireoide, intoxicação por metais (chumbo, mercúrio), anóxia, uremia, 
encefalopatia hepática. 
 
❖ Primeiro episódio psicótico: 
• Investigação: 
✓ Primeiro, sempre investigar alguma doença orgânica ou se o paciente está sob uso de alguma substância. 
Quando for pensado em psicose induzida por alguma substância, verificar se o paciente está a pelo menos 30 
dias sem usa-la. 
✓ Neuroimagem estrutural: TC x RNM (primeiro passo, para descartar se tem alguma lesão cerebral causando 
essa alteração). 
✓ Hemograma completo. 
✓ Função renal e eletrólitos (todos). 
✓ Marcadores e função hepática. 
✓ TSH/T4L. 
✓ Sorologia completa para sífilis e HIV. 
✓ Glicemia em jejum. 
✓ Vitamina B12 e ácido fólico. 
✓ Toxicológico de urina. 
• Considerar: 
✓ LCR. 
✓ Eletroencefalograma. 
✓ “Reumatograma”. 
✓ Nível sérico de medicações em uso (quando cabível). 
✓ Metais (se suspeitar de intoxicação por metais). 
✓ Porfirinas urinárias (porfiria). 
• Tratamento: 
✓ Independente de descartar algum transtorno orgânico ou uso de alguma substância, fazemos uso de: 
 Antipsicótico para tratar o episódio agudo. 
 Tratamento da causa de base. 
• Evolução: 
✓ Remissão. 
✓ Confirmação de um transtorno psicótico “primário”. 
✓ Confirmação de um transtorno do humor. 
 
❖ Esquizofrenia: 
• É a principal representante das alterações psicóticas. 
• Prevalência: 1% da população. 
• Maior incidência entre homens (15 a 25 anos) do que em mulheres (25 a 35 anos). 
• Homens apresentam risco 1,4 a 2,3 vezes maior. 
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• Herdabilidade: 60%. 
• Expectativa de vida 20% menor, perda de 15 anos de vida. 
• Risco de mortalidade: 3 vezes maior. 
• Suicídio: risco de 10 a 20 vezes maior (20% tentam; 5% cometem). 
• Fatores de risco: 
✓ Homens. 
✓ Alterações no curso da gestação: infecções perinatais, complicações obstétricas, carência alimentar. 
✓ Urbanicidade. 
✓ Migração (principalmente segunda geração). Se mudar para outro lugar sem suporte familiar. 
✓ Abusos e negligência na infância. 
✓ Uso de maconha na adolescência. Pode aumentar de 2 a 3 vezes a incidência da esquizofrenia em adultos 
jovens. 
• Hipótese dopaminérgica: 
✓ Todo transtorno psiquiátrico é poligênico e multifatorial. 
✓ A dopamina está intimamente relacionada com o aparecimento de sintomas positivos e negativos. 
✓ Acontece uma alteração da sinalização dopaminérgica. 
✓ Sintomas positivos ou psicóticos (delírios ou alucinações): ocorre devido ao aumento da atividade 
dopaminérgica em vias mesolímbicas. 
✓ Sintomas negativos ou deficitários (avolição e embotamento afetivo): relacionados a alterações de níveis 
dopaminérgicos na via mesocortical. 
• Quadro clínico: 
1. Sintomas positivos ou psicóticos: 
✓ Delírios: 
 Alteração do conteúdo do pensamento. 
 Alterações salientes, estruturadas e organizadas. 
 Conteúdos bastante variados e frequentemente bizarros. 
 Conteúdo: persecutório, autorreferente, de influência e controle. 
 Alterações da identidade do “eu”: inserção, roubo ou propagação do pensamento. 
 Atuação psicótica: desconfiança, persecutoriedade, hostilidade, auto e hetero agressividade. 
✓ Alucinações: 
 Principalmente auditivas (vozes), mas também visuais, olfatórias, táteis. 
 Atuação psicótica: principalmente vozes de comando (mandam ele fugir, mandam ele se matar, 
mandam ele agredir). O paciente consegue descrever claramente a voz, o que ela manda ele fazer, se é 
voz de mulher ou de homem, ou seja, vai saber caracterizar a voz. 
2. Sintomas negativos: 
✓ Afeto embotado. Ele não reage aos estímulos do ambiente, não demonstra emoções. 
✓ Humor pueril:incongruência afetiva (ex.: ri em momentos que são tristes), desajuste entre emoção e 
conteúdo do pensamento. 
✓ Pensamento: pobre, diminuído, concreto. 
✓ Alogia: dificuldade em expressar o pensamento. 
✓ Anedonia: dificuldade em sentir prazer nas atividades. 
✓ Abulia: dificuldade em tomar decisões, falta de vontade. 
✓ Apatia: falta de entusiasmo, motivação, indiferença. 
3. Desorganização ou alteração dos sintomas cognitivos: 
✓ Desorganização do pensamento: associação frouxa de ideias, desagregação (em casos graves – você 
pergunta algo e o paciente responde algo que não tem a ver com a pergunta), descarrilhamento, 
esquizofasia (“salada de palavras”), bloqueio de pensamento, neologismos, estereotipias verbais. 
✓ Desorganização do comportamento: comportamentos bizarros, ambivalência. 
4. Déficits cognitivos: 
✓ Amplos: função executiva, atenção, memória, cognição social, QI. 
✓ Mais associados a disfunção cotidiana do que sintomas positivos ou negativos. 
✓ Estáveis ao longo do curso da doença. 
✓ Ausência de tratamento eficaz estabelecido. 
• Critérios diagnósticos (DSM-5): 
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A. Dois ou mais dos seguintes, cada qual presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 
mês. Pelo menos 1 deles deve ser o 1, 2 ou o 3: 
1. Delírios. 
2. Alucinações. 
3. Discurso desorganizado. 
4. Comportamento amplamente desorganizado ou catatônico. 
5. Sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia ou abulia). 
B. Disfunção social/ocupacional. 
C. Duração: sinais contínuos da perturbação persistem pelo período mínimo de 6 meses (pelo menos 1 mês de 
sintomas que satisfazem o critério A e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais). 
D. Exclusão de transtorno esquizoafetivo e transtorno de humor. 
 
 
• Curso e prognóstico: 
✓ Representação A: há um surto, o paciente cai e não ocorre outros. 
✓ Representação B: há o primeiro surto, ocorre uma estabilização 
seguida de outros surtos e o paciente vai decaindo, agravando os 
sintomas negativos, podendo ter um quadro residual (parecido com a 
demência). 
✓ Representação C: vários episódios psicóticos, porém, o paciente 
retorna ao padrão habitual. 
✓ Representação D: o paciente tem apenas um episódio psicótico e 
retorna ao padrão habitual. 
OBS: na esquizofrenia, o paciente normalmente não volta para o padrão habitual 
depois de um surto. 
• Curso clínico: 
✓ Estabilização do quadro: 
 Melhor resposta dos sintomas positivos ao tratamento. O objetivo é reduzir as alucinações e os delírios. 
 Persistem os sintomas negativos e cognitivos. Há uma piora com o tempo e não há medicação que atue 
especificamente nesses sintomas. 
 Avaliar sintomas positivos residuais, ainda que nem sempre se consiga remiti-los. O objetivo do 
tratamento é diminuir e não remitir. 
✓ Reabilitação: 
 Relações familiares. 
 Amizades, relacionamentos amorosos. 
 Estudo/trabalho. 
 INSS/aposentadoria x trabalho. 
✓ Evolução com tratamento: 
 1/3 dos casos, ocorre estabilização. 
 1/3 pioram, resultando em quadros demenciais. 
 1/3 melhoram. 
 Possível piora progressiva dos sintomas negativos e da perda cognitiva, não há progressão para demência. 
Podendo apenas se assemelhar em quadros residuais. 
✓ Tratamento: 
 Antipsicóticos: 
 Primeira geração: haloperidol, clorpromazina e trifluoperazina. 
 Segunda geração: risperidona, olanzapina, queriapina, ziprasidona, aripiprazol, lurasidona, clozapina. 
 Na prática, se usa um antipsicótico de segunda geração, que tem menos efeitos colaterais. 
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 Os antipsicóticos podem causar síndrome metabólica. 
 Objetivo: controle de sintomas positivos com menor dose possível (minimização de efeitos colaterais). 
 Atenção: a dose terapêutica é flexível. 
 Tempo de uso: 4-8 semanas, mas pode haver melhora tardia. 
 Garantir aderência. Quando não for possível, fazer uso da medicação injetável. 
 Monoterapia. 
 Os sintomas positivos respondem mais facilmente. Os negativos costumam persistir. 
 Sintomas negativos: 
➢ Aps de segunda geração, antidepressivos e clozapina (um antipsicótico muito eficaz, porém, não é a 
primeira escolha. Para utilizar a clozapina, é necessário ter um acompanhamento do paciente 
semanal, já que ela vai alterar o padrão leucocitário do paciente). 
➢ Sem aderência – considerar medicações de depósito. 
- Haloperidol decanoato: 28/28d. 
- Paliperidona (injetável): mensal/trimestral. 
- Sempre usar VO antes (risco de Síndrome Neuroléptica Maligna – cursa com alteração de 
temperatura, precisa de internação). 
 Após melhora: manutenção da dose que atingiu resposta/melhora. Na maior parte dos casos, o uso vai ser 
contínuo. 
 Reabilitação: 
 Treinamento de habilidades sociais. 
 Reabilitação cognitiva. 
 Reinserção ocupacional. 
 Psicoterapia: terapia cognitiva para sintomas positivos. 
 Terapia familiar e individual. 
 EMT: alucinações. 
 
A via mesolímbica é responsável pelos sintomas positivos e a via 
mesocortical é responsável pelos sintomas negativos. Dependendo do 
antipsicótico usado, no caso dos de segunda geração que atuam sobre um 
receptor específico (a maioria na via mesolímbica), terá como 
consequência a diminuição da dopamina nesses locais. Para tratar os 
sintomas psicóticos deve-se atingir a via mesolímbica inibindo os 
receptores dopaminérgicos, consequentemente, diminuindo delírios e 
alucinações. Ao agir na via mesocortical, diminuirá os sintomas negativos. 
A inibição também pode acontecer na via tuberoinfundibular (altera o 
eixo da hipófise, mexendo na produção da prolactina. Ex.: a risperidona 
aumenta muito a produção de prolactina, paciente começa a produzir 
leite) e na via nigro-estriatal (onde há reações extra-piramidais, alterações 
musculares). 
 
 Outras medicações: 
 Antidepressivos. 
 Controle de sintomas ansiosos. 
 Baixas expectativas de resposta em sintomas negativos. 
 Valproato/carbamazepina: agitação, agressividade. 
 
❖ Transtorno psicótico breve: 
• Esquizofrenia – diagnóstico diferencial. 
• Diferente da esquizofrenia, os sintomas positivos terão duração até 1 mês no máximo. 
• Recuperação completa. 
 
❖ Transtorno esquizofreniforme: 
• Atende o critério A para esquizofrenia. 
• Mas duração entre 1 mês e 6 meses, não mais do que isso como na esquizofrenia. 
• Sem necessariamente prejuízo funcional. 
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• Pode haver uma recuperação completa 
• Diagnóstico provisório, cerca de 2/3 evoluem para diagnóstico de esquizofrenia. 
 
❖ Transtorno delirante: 
• Um ou mais delírios, com duração de ao menos 1 mês. 
• Sem marcado prejuízo funcional. 
• Tipos: persecutório, somático, erotomaníaco, de ciúme, de grandeza, etc. 
• Se alucinações presentes, estão relacionadas estritamente ao tema do delírio (ex.: sensação de bichos andando 
sobre a pele, no caso de delírio de infestação). 
• Prevalência: 0,2%. 
 
❖ Transtorno esquizoafetivo: 
• É um diagnóstico de exclusão, descarta-se todas as outras possibilidades primeiro. 
• Episódios de humor (depressão ou mania) ocorrem junto com sintomas da fase ativa da esquizofrenia (critério A 
da esquizofrenia). 
• Não fecha critério para esquizofrenia nem para transtorno de humor. Fica entre um e outro. 
• Delírios ou alucinações na ausência de episódio de humor, durando pelo menos 2 semanas. 
• Episódios de humor estão presentes durante a maior parte da duração total da doença. 
• Prevalência: 0,3%. 
 
❖ Outros diagnósticos diferenciais: 
• Outros transtornos psicóticos. 
• Transtorno psicótico não especificado. 
• Transtorno psicótico induzido por substâncias. 
• Transtorno psicótico devido à condição médica.