Atendimento Inicial ao Politraumatizado

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Atendimento Inicial ao Politraumatizado
Antes de qualquer coisa
 ↪Segurança de cena
 ↪Pedir ajuda
XABCDE
X: PRÉ-HOSPITALAR Avaliar e conter fonte de sangramento externo importante
A: AIRWAYS Garantir vias aéreas pérvias e estabilização da coluna
 Garantir vias aéreas pérvias
 ↪Intubação orotraqueal
 ● Glasgow 8
 ● Apneia/ PCR
 ● Comprometimento iminente de vias aéreas – queimadura de inalação, edema de glote...
 ● Oxigenação inadequada com ventilação sob máscara
 ● Contraindicação da IOT 
· Trauma maxilofacial extenso
· Incapacidade de visualizar cordas vocais
· Distorção anatômica por trauma de pescoço 
· Única contraindicação absoluta é a transecção de traqueia! Nessas outras situações que podem não permitir ou atrapalhar uma intubação rápida e eficaz, é preferível uma via aérea cirúrgica, mas não significa que não se pode tentar uma IOT antes.
 ● A cricoteroidostomia cirúrgica é a opção de escolha em uma ci da IOT – crianças menores de 12 anos não pode ser realizada por via cirúrgica, faz traqueostomia
 ● Cricotireoidostomia por punção: apneia 
 ● Traqueostomia em menores que 12 anos
 Estabilização da Coluna
 ↪Colar cervical
 ● Prancha rígida
 ● Quando retirar o colar	
· Glasgow 15 e sem uso de drogas
· Sem dor na coluna
· Movimentação ativa
B: BREATHING Oxigênio e examinar o tórax (inspeção, percussão e ausculta)
 ● Analisar se uma ventilação adequada-> se há boa função pulmonar e integridade das paredes torácicas e diafragma
 ● Oximetria de pulso pode ser de ajuda
 ● Identificar e tratar de forma mais emergencial as condições associadas ao trauma torácico, como pneumotórax hipertensivo, hemotórax, tamponamento cardíaco
C: CIRCULATION “todo paciente politraumatizado em choque tem hipovolemia até que se prove o contrário”
 ↪ Reposição volêmica
 ● 2 acessos periféricos calibrosos 
· 1000ml em um acesso peridérico depois avalia necessidade de hemotransfusão
· Crianças é 20ml/kg
 ● Graus III e IV de hemorragia: sangue O- imediatamente na proporção de 1-1-1 de hemoconcentrados (PAS<90 ou PAD<60)
 ● Para diferenciar choque nível III do IV, se FC>140 é classe IV – protocolo de transfusão maciça
 ●Transfusão maciça: > 10 concentrado de hemácias (CH) ou > 4 CH na última hora
Trauma 
 ●Outro exame é o tromboelastograma: avalia os principais componentes da coagulação sanguínea -> padrão 4 = FIBRINÓLISE PATOLÓGICA -> risco grande de sangramento para o paciente -> indica antifibrinolítico (ac. tranexâmico).
D: GLASGOW
 Estímulo doloroso, agora é estímulo de pressão
↪ Classificação
 ● Trauma leve: 13-15
 ● Trauma moderado: 9-12
 ● Trauma grave: 3-8
↪ Tem que subtrair o valor obtido da escala pela reatividade pupilar
 ● Inexistente: Nenhuma papilar reage ao estímulo da luz (-2)
 ● Parcial: Apenas uma pupila reage ao estímulo de luz (-1)
 ● Completa: As duas pupilas reagem (0)
E: EXPOSIÇÃO Expõe o corpo todo atrás de alguma lesão/traumas...
↪ Evitar hipotermia!! Aumento do risco de coagulopatias – acidose metabólica -> infundir soluções/ cristaloides aquecidos
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA “tubos e dedos nos orifícios”
↪ Realização de sonda vesical, cateter nasogástrico, toque retal, 	acesso venoso se necessário
↪ Avaliação da diurese pelo cateter vesical de demora é um bom método para avaliar a perfusão tecidual
↪ NÃO passar sonda vesical caso: sangue no meato uretral, sangue no saco escrotal, fratura de pelve, equimose perineal (próstata elevada não é mais sinal de lesão uretral, então pode passar)
Trauma torácico
Epidemiologia:20% dos politrauma; Choque circulatório sem hipovolemia;
Toracotomia: “Abrir um buraco na cavidade torácica para drenagem ou operação mais necessária”
↪ Em caso de reanimação: sala de trauma PCR em AESP após trauma penetrante
↪Em centro cirúrgico Hemotórax maciço; Tamponamento cardíaco após punção; Pneumotórax aberto; Lesões traqueobrônquicas extensas; Perfuração esofagiana e lesões de vasos nobres com instabilidade hemodinâmica
Hemotórax Maciço Drenagem imediata de 1500ml e se saída de 200 ml/hr de sangue no dreno em 2-4horas = necessidade persistente de transfusão 
PNEUMOTÓRAX
Hipertensivo:
↪ Clínica: Choque + Turgência jugular + hipertimpanismo
● Turgência por compressão dos vasos da base
● Desvio da traqueia contralateral da lesão
● Hipertimpanismo por ter mais ar que o normal
● Murmúrio vesicular reduzido ou abolido ao lado da lesão
↪ Concentração de ar no espaço pleural por um lesão de vias aéreas ou por uma lesão penetrante espaço virtual passa a ser ocupado com o avanço, tem compressão das estruturas ipslaterl (principalmente do pulmão); desvio contralateral do mediastino; distorção dos grandes vasos de base; diminui retorno venoso e débito cárdiaco choque obstrutivo!!
↪ Diagnóstico CLÍNICO
↪ Tratamento imediato
 ● IMEDIATO: Toracocentese no 5 EIC (crianças é no 2 EIC com a linha hemiclavicular)
 ● DEFINITIVO: Toracostomia com drenagem em selo dágua (no mesmo lugar da toracocentese)
Aberto:
↪ Ferida torácica profunda e extensa, normalmente maior que 2/3 do diâmetro traqueal e compete com a via aérea para entrada de ar entra pelo local de menor resistência (lesão) e o ar se acumula na cavidade pleural dificuldade mecânica-respiratória Hipóxia e hipercapnia (o que pode levar a uma ins. respiratória grave)
↪Tratamento
 ● IMEDIATO: curativo de 3 pontas (provisório) permite que a ventilação seja mais efetiva
 ● DEFINITIVO: toracostomia com fechamento cirúrgico da lesão
Simples:
↪ O ar entra e sai livremente pela cavidade pleural e não possui efeito compressivo; Pode ocorrer devido a traumas penetrantes ou contusos, mas a laceração pulmonar com escape de ar é a causa mais comum, principalmente nos traumas contusos
↪ Pode ter tratamento conservador com drenagem se houver necessidade de VM ou de transporte aéreo, sintomas ou grande volume (mas o último ATLS preconiza que sempre que possível fazer toracostomia)
↪ Drenagem que não para de borbulhar Lesão de via aérea calibrosa Mandatório solicitar broncoscopia!!
HEMOTÓRAX
Traumas torácicos penetrante ou contusos:
↪ Laceração: pode ser pulmonar ou de grande vasos, intercostais ou artéria mamária interna
Hemotórax:
↪ Clínica: instabilidade hemodinâmica, alterações na expansibilidade torácica, pode ter lesões penetrantes que lembram pneumotórax (no próprio exame físico diferencia: pneumotórax tem acumulo de ar no espaço pleural (percussão: hipertimpanismo) e no hemotórax é de sangue (percussão: submacicez ou macicez)
↪ Hipotensão + submacicez/macicez + MV abolido
↪ TTO: Drenagem em selo d’água entre o 5 EIC e linha hemiclavicular ou toracotomia se hemotórax maciço
Tamponamento cardíaco:
↪ Acúmulo de sangue no espaço pericárdico por trauma penetrante ou contuso (mais importante – ex ‘lesão contra o volante’)
↪ Na medida que o líquido aumenta no espaço pericárdico, há compressão das estruturas cardíacas, podendo levar o paciente em um choque circulatório devido à redução do débito
↪ Clinica:
 ● Tríade de beck: turgência jugular + bulhas hipofonéticas + hipotensão arterial
 ● Pulso paradoxal: redução > 10mmHg na PS durante a inspiração
 ●Em indivíduos normais, quando se tem uma inspiração tem aumento do retorno venoso e consequentemente, aumento do AD e VD VD quando aumenta de tamanho, acaba comprimindo/diminuindo a capacidade do VE por um abaulamento do septo interventricular esse abaulamento momentâneo e redução do VE gera uma queda na pressão sistólica (saída de sangue do VE) que pode chegar reduzir até 10mmHg mas quando tem líquido no espaço pericárdico no tamponamento, essa redução da capacidade do VE vai ser ainda maior por não conseguir se expandir adequadamente redução maior que 10mmHg durante a inspiração.
↪ Diagnóstico: clínica ou FAST estendido para a cavidade pericárdica (elevada acurácia – consegue identificar derrame pericárdico volumosoe compressão das cavidades cardíacas)
↪TTO:
 ●IMEDIATO: pericardiocentes subxifoidiana
 ●DEFINITIVO: toracotomia e correção de lesão
TÓRAX INSTÁVEL
↪ Descontinuidade da cavidade torácica
Contusão pulmonar
↪ É a principal causa
↪ Maior ou igual a 2 fraturas em 2 ou mais costelas consecutivas
 ●Respiração paradoxal no seguimento lesado
 ●Dispneia e consolidação pulmonar e hipoxemia
 ●Assincronia dos movimentos da caixa torácica durante expiração e inspiração (ao invés de aumentar durante a inspiração, o segmento lesado “entra” dentro do tórax
↪ Conduta: Suporte: oxigênio, analgesia (opioide e bloqueio epidural), fisioterapia respiratória, evitar excesso de volume
↪Em casos graves pode optar pela ventilação mecânica
TRAUMA AÓRTICO
↪ Regra do 8 ou 80: Ou o paciente morre na cena ou é tamponado e pode passar desapercebido
↪ Quando desconfiar? Fratura de esterno alargamento do mediastino, podendo ter desvio dos brônquios principalmente do brônquio direito principal
↪ Trauma contuso de alta energia, principalmente nos mecanismos de desaceleração, ex trauma contra o painel do carro ou contra o volante
↪ Locais mais atingidos: descendente – próxima à inserção de subclávia esquerda e ascendente – próxima à valva aórtica 
Laceração incompleta da parede, próximo ao ligamento arterioso na topografia da aorta descendente ou próximo a valva aórtica --> formação de hematoma contido (dificulta o diagnóstico efetivo da lesão)
↪ Diagnóstico - estáveis
 ● TC helicoidal contrastada – exame de escolha
 ● Aortografia: Exame mais invasivo, faz se houver uma dúvida diagnóstica ainda depois do TC
 ● Ecocardiograma transesofágico: pouco utilizado, mt invasivo
↪ Tratamento: correção cirúrgica da lesão
TRAUMA DA REGIÃO DO PESCOÇO
↪ Região 1 e 3 mais graves; 2 melhor prognóstico
↪ Investigação e conduta
 ● Hematoma em expansão, sangramento arterial ativo, disfonia, estridor, enfisema subcutâneo, disfagia, instabilidade cirúrgico
 ● Trauma contuso (fechado) TC de pescoço e doppler de carótidas, se assintomático/ dependendo do resultado pode solicitar outros exames como broncoscopia e laringoscopia
 ● Trauma penetrante (aberto) lesão em platisma: conservadoraXcirúrgico, sem lesão do plastima: conservador
Trauma ABDOMINAL
↪ Laparotomia ou não? Penetrante e fechado
↪ Penetrante
 ● Órgãos mais afetados
- Geral/ Arma branca: fígado
- Arma de fogo: intestino delgado
 ● Indicações de laparotomia exploradora
- Instabilidade hemodinâmica
- Evisceração 
- Irritação peritoneal
- Feridas por arma de fogo (exceto feridas tangenciais em flanco/hipocôndrio): laparoscopia
 ● Feridas por arma branca
- Anterior: exploração digital se houver penetração da cavidade peritoneal-> laparotomia exploradora até observar clinicamente nas primeiras 24h - com hemograma de 8/8h. Se não houve violação da cavidade peritoneal -> sutura e alta
- Posterior/flanco: TC de triplo contraste oral, retal e venoso (avaliar o retropeitoneo) Se a lesão for próx a órgãos abdominais, faz laparotomia exploratória e laparoscopia para casos mais duvidosos
↪ Fechado
 ●Órgãos mais afetados
- 1º Baço
- 2º fígado 
 ● Avaliação inicial
- Trauma abdominal + irritação peritoneal (instabilidade hemodinâmica) laparotomia exploradora
- Instabilidade + politrauma (abdome? Pelve? Tórax?) 
- Trauma abdominal + exame físico pouco confiável (drogas? Rebaixamento?) FAST/LPD
↪ Conduta inicial
- Laparotomia exploradora: 
· Irritação peritoneal
· FAST/LPD positivo + Instabilidade hemodinâmica = provável choque de origem abdfominal
- TC com duplo contraste:
· Estável e sem irritação peritoneal
· Líquido livre na cavidade Possível lesão vascular/ TGI Indicação de laparotomia (discutível)
- TTO não operatório: tratar de forma conservadora algumas lesões intra-abdominais
- Lesões de órgãos sólidos só terão indicação de laparotomia, quando tuver evidencia de algum sangramento ou paciente com instabilidade hemodinâmica
- Lesões de órgãos oco, ganham importância pois em muitos casos não estão associadas com hemorragia dificultando o diagnóstico – cuidado porque nesses pacientes a presença de conteúdo gastrintestinal e peritonite são mais importantes que instabilidade hemodinâmica