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Este material é parte integrante do curso online " Atualização em Triagem, Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Com certificado online 180 horas Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Nice Dias Gonçalves Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Triagem, Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Nice Dias Gonçalves 180 horas Com certificado online SUMÁRIO INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 5 DEFINIÇÃO DE TRIAGEM EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 10 MISSÕES DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ................... 12 PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO ............................................................................... 18 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO .............................................................................. 20 5.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE ................................................................................ 21 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ........................................................................................ 22 6.1 PRIORIDADE ZERO................................................................................................ 22 6.2 PRIORIDADE UM.................................................................................................... 22 6.3 PRIORIDADE DOIS ................................................................................................. 23 AVALIAÇÃO INICIAL.................................................................................................... 24 7.1 COMPENSADO ........................................................................................................ 24 7.2 DESCOMPENSADO ................................................................................................ 24 7.3. PARADA CARDIORESPIRATÓRIA IMINENTE ................................................ 25 SINAIS DE ALERTA EM CASO DE TRAUMA........................................................... 26 ENTENDA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PELA COR .......................................... 28 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO ..................................................................................... 29 CONCLUSÃO .................................................................................................................... 30 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 32 DEFINIÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ...................................................... 34 2.1 DIFERENÇA ENTRE UBS E UPA .......................................................................... 39 SITUAÇÕES QUE MOTIVAM À PROCURA DO SERVIÇO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ................................................................................................................. 40 ACESSO E UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .. 42 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ........................................................................................ 49 AVALIAÇÃO DAS SITUAÇÕES QUE ENVOLVEM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ................................................................................................................. 52 ASSISTÊNCIA AS SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ...................... 54 7.1 SIGNIFICADO DAS LETRAS ABCDE .................................................................. 55 7.1.1 (X) – Exsanguinação .......................................................................................... 55 7.2 CHOQUE E SUAS CONSEQUENCIAS NO ORGANOSMO ................................ 57 7.3 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA ................................................................... 59 7.4 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) ....................................................... 60 7.5 TRAUMA CRANIO ENCEFALICO (TCE) ............................................................ 61 O TRABALHO DA ENFERMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .............. 65 CONCLUSÃO .................................................................................................................... 68 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 70 1 DEFINIÇÃO ................................................................................................................. 70 TEMPERATURA CORPORAL ...................................................................................... 72 2.1 FATORES QUE AFETAM A TEMPERATURA CORPORAL .............................. 72 2.2 LOCAIS DE AFERIÇÃO ......................................................................................... 74 2.3 TIPOS DE TERMÔMETROS................................................................................... 75 2.4 MATERIAIS UTILIZADOS PARA VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA (MOZACHI, NELSON, 2011) ........................................................................................ 75 2.5 TÉCNICA PARA REALIZAR A AFERIÇÃO......................................................... 76 PULSO ................................................................................................................................ 77 3.1 FATORES QUE INFLUENCIAM (POTTER; PERRY, 2010) ................................ 77 3.2 CARACTERÍSTICAS DO PULSO ARTERIAL...................................................... 78 3.2.1 Frequência e ritmo .............................................................................................. 78 3.2.2 Amplitude e contorno ......................................................................................... 79 3.3 TIPOS DE PULSOS .................................................................................................. 80 3.3.1 Pulso de Pequena amplitude ............................................................................... 80 3.3.2 Pulso de Grande Amplitude:............................................................................... 81 3.3.3 Pulso de Duplo Pico: .......................................................................................... 81 3.3.4 Pulso com Variação Rítmica da Amplitude ....................................................... 82 3.4 LOCAIS DE AFERIÇÃO ......................................................................................... 83 3.5 VARIAÇÕES ACEITÁVEIS DA FREQUÊNCIA CARDÍACA ............................. 85 3.6 TERMINOLOGIAS .................................................................................................. 85 3.7 MATERIAL UTILIZADO PARA VERIFICAÇÃO DO PULSO (MOZACHI, NELSON, 2011) .............................................................................................................. 85 3.8 TÉCNICA PARA REALIZAR A AFERIÇÃO......................................................... 85 RESPIRAÇÃO ................................................................................................................... 87 4.1 RITMOS RESPIRATÓRIOS .................................................................................... 88 PRESSÃO ARTERIAL ..................................................................................................... 92 5.1 ATORES QUE AFETAM ......................................................................................... 93 5.2 VARIAÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL ..............................................................94 5.3 LOCAIS DE AFERIÇÃO ......................................................................................... 95 5.4 TIPOS DE MEDIDORES DE PRESSÃO ARTERIAL ............................................ 95 5.5 MATERIAIS UTILIZADOS PARA VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (MOZACHI, NELSON, 2011) ........................................................................................ 96 5.6 TÉCNICA PARA REALIZAR A AFERIÇÃO......................................................... 96 DOR .................................................................................................................................... 98 CONCLUSÃO .................................................................................................................. 100 AVALIAÇÃO................................................................................................................... 101 REFERÊNCIAS............................................................................................................... 107 Unidade 1 – Introdução Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 5 01 INTRODUÇÃO Mundialmente, a procura pelos serviços de urgência tem aumentado durante as últimas décadas, levando à necessidade de modificação da organização da assistência. (JIMÉNES, 2003). No Brasil, a transição demográfica, social e epidemiológica faz com que a procura e a oferta de serviços de saúde sejam fenômenos que se alteram constantemente, acarretando grande aumento na demanda dos serviços de atendimento às urgências e emergências que, por sua vez, exigem grande incremento de tecnologias criadas em diferentes áreas e formas. Os sistemas de saúde sofrem com condições insuficientes para tratar o elevado número de requisições, acarretando em filas cada vez mais extensas. O problema chega a se tornar uma mazela social, evidenciado pela baixa renda da maioria dos usuários, tornando o sistema público de saúde um serviço precário e por muitas vezes incapaz. O aumento crescente de pacientes que procuram os Serviços de Emergência (SE) nas últimas décadas e a consequente superlotação destes serviços é uma realidade mundial. Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, este problema torna-se ainda mais grave, pois estes serviços se configuram muitas vezes como a principal porta de entrada ao sistema de saúde (DURAN, 2011; ANNEVELD et al., 2013). Estudos relacionam a superlotação a aumento dos custos, decréscimo na eficiência e na qualidade da assistência, aumento na incidência de efeitos adversos e na mortalidade, traduzindo em baixo desempenho do sistema de saúde (FOVERO, MCCARTHY, HILLMAN; 2011; MAHMOODIAN, EQTESADI, GHAREGHANI, 2014). No cenário que se encontram os sistemas de saúde atualmente, não existe mais possibilidade de trabalhar com atenção de urgências sem um sistema de triagem ou classificação de risco. Assim, foram elaborados sistemas de triagem para identificação da prioridade clínica de cada paciente que aguarda atendimento, visando facilitar a igualdade de acesso (JIMÉNES, 2003). Como forma de priorizar o atendimento aos pacientes mais graves os hospitais vêm instituindo nas últimas décadas sistemas de triagem com o objetivo principal de identificar Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 6 os pacientes com condições mais urgentes e maior risco de morte, assegurando atendimento rápido, com tempo mínimo de espera (DURAN et al; 2011; VAN DER LINDEN et al, 2012; STORM-VERSLOOT, 2011). O primeiro atendimento realizado pela equipe multiprofissional aos usuários de saúde é a triagem que tem como objetivo classificar os pacientes de acordo com a decisão de prioridades e intervenções terapêuticas individualizadas. A triagem vem para contribuir no atendimento favorecendo na redução de aglomerações nas unidades de urgência e emergência. (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). A triagem é caracterizada por três categorias “emergente (doença ou lesão de risco de vida ou com risco potencial que exige o atendimento imediato), imediato (lesão ou doença não-aguda sem risco de vida) e urgente (doença ou lesão secundária que necessita de tratamento em nível de primeiros socorros)” (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). Observa-se que a maior parte dos casos que procuram o serviço de urgência e emergência não são graves causando a superlotação do setor. A falta de conhecimento dos usuários da saúde com relação à finalidade do setor de urgência e emergência, bem como a demora e a limitação dos agendamentos na rede pública de saúde, faz com que os usuários procurem este serviço por se tratar de um setor que irão encontrar médicos e enfermeiros durante todo o período e as pessoas buscam o atendimento de suas necessidades em curto espaço de tempo (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). O acolhimento nos serviços de saúde vem crescendo e ganhando importância, pois é um método que desenvolve os processos de trabalho em saúde a fim de atender os usuários que procuram os serviços de saúde, ouvindo os seus pedidos e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). Constituem-se as seguintes fases para o atendimento na triagem: primeiro momento “A chamada do paciente”, trata-se do momento onde o enfermeiro pessoalmente o chama na recepção podendo observar o fluxo da sala e detectar situações de conflito ou urgência; no segundo momento “A apresentação” é realizada a apresentação do nome do profissional e sua função explicando esta fase do atendimento ao paciente assim como seu objetivo; terceiro momento “Coleta de dados” é o questionamento realizado ao paciente sobre a queixa atual e duração, antecedentes de real importância, alergias e medicamentos em uso; quarto momento “Verificação dos sinais vitais” neste momento é aferido a pressão arterial, a frequência cardíaca, a saturação de oxigênio e a temperatura; e no quinto momento “Solicitação de exames” de acordo com a avaliação, o enfermeiro pode solicitar a dosagem da glicemia capilar ou realização de eletrocardiograma, previamente à consulta médica. (GATTI, 2008). Os sistemas de triagem têm o objetivo de organizar a demanda de pacientes que chegam à procura de atendimentos em serviços de urgências da atenção hospitalar e pré- hospitalar, identificando os que necessitam de atendimento imediato e reconhecendo aqueles que podem aguardar em segurança o atendimento, antes que haja a avaliação diagnóstica e terapêutica completa (JIMÉNES, 2003). A triagem estruturada faz referência a um protocolo de classificação válido, reproduzível e que permite a classificação dos pacientes, baseado nos diferentes níveis de Unidade 1 – Introdução Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 7 urgência e de priorização da assistência somado à estrutura física e organização profissional e tecnológica adequada (JIMÉNES, 2003; DIOGO, 2007). Os sistemas de triagem podem se distinguir em relação ao profissional que executa a atividade, quanto à existência de algoritmos de triagem (árvores decisionais), à existência de protocolos de atuação associados,ao número de categorias de urgência, ao ambiente e contexto onde se aplicam e os recursos, equipamentos e meios que envolvem essa atividade (DIOGO, 2007). Atualmente, os quatro sistemas de triagem estruturada mais utilizados são: National Triage Scale (NTS) da Austrália, Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) do Canadá, Manchester Triage System (MTS) do Reino Unido e Emergency Severity Index (ESI) dos Estados Unidos (DIOGO, 2007; DURO, LIMA, 2010). No Brasil, a triagem organizada assume a denominação de avaliação e classificação de risco, que ligada ao acolhimento tem por objetivo identificar os pacientes que precisam de tratamento rápido, de acordo com a situação de perigo, a partir de um atendimento usuário centrado, impedindo dessa forma práticas de exclusão (ACOSTA, DURO, LIMA, 2012). O acolhimento, como diretriz operacional da Política Nacional de Humanização (PNH) do Ministério da Saúde, associado à classificação de risco, tem por finalidade garantir a humanização da assistência nos serviços de saúde, ampliar o acesso e oferecer atendimento acolhedor e resolutivo (BRASIL, 2004). A avaliação da classificação de risco é geralmente realizada pelos enfermeiros. Autores afirmam que os enfermeiros reúnem as condições necessárias, as quais incluem linguagem clínica orientada para os sinais e sintomas, para a realização das escalas de avaliação e classificação de risco (JIMÉNES, 2003). Para organizar e normatizar os Serviços de Urgência e Emergência, diante da alta demanda de usuários, entrou em vigor no Brasil, em 2002, a Portaria do Ministério da Saúde nº 2.048 objetivando avaliar e determinar o grau de emergência e urgência e a prioridade nesse tipo de atendimento. Função está realizada por profissionais da área da saúde graduados e devidamente treinados para atuarem no processo de avaliação. (LAURA, 2016). Nas instituições hospitalares, as Unidades de Emergência são consideradas setores complexos; cotidianamente superlotados, habituadas à alta demanda, podendo haver, em decorrência, desordem e, consequentemente, influência negativa nos atendimentos prestados aos usuários. O Ministério da Saúde, baseando-se nesses fatos lançou a cartilha da “Política Nacional de Humanização - Humaniza SUS”, para acolher os usuários nas Unidades de Emergência e classifica-las pelo nível de gravidade e grau de prioridade do atendimento. Conceitualmente, na área da saúde, usa-se o termo acolhimento para definir a atitude de disponibilidade interna para o encontro com o outro e que permite e promove diálogo e compreensão mútua. Nesses termos conceituais, o acolhimento estaria presente nas interações de profissionais e pacientes desde o momento em que pacientes e familiares chegassem ao serviço de saúde até sua saída, passando necessariamente por todos os processos do cuidar. Também se refere às interações entre profissionais e equipe em todos os níveis de gestão. (LAURA, 2016). O acolhimento, a partir da análise dos processos de trabalho, favorece a construção de relação de confiança e compromisso entre as equipes e promove avanço na aliança entre usuários, profissionais da saúde e gestores da saúde. Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 8 Para contemplar a humanização nos Serviços de Urgência/Emergência foi implantada a Portaria nº 2.395 de 2011, que prioriza o Acolhimento com Classificação de Risco, visando diminuir o tempo de espera, acolher a população e atender prioritariamente pacientes com maior grau de risco, independente da ordem de chegada. Assim, organiza a atenção às urgências, de modo atender a demanda espontânea e/ou referenciada. A Resolução 423/2012 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEM confere exigência legal ao enfermeiro na competência de execução da Classificação de Risco e Priorização da Assistência em Serviço de Urgência, ação a ser desenvolvida com conhecimento e habilidade técnico-cientifica. Dessa forma, atende às determinações da Resolução COFEN 358/20019d e os princípios da Política Nacional de Humanização (LAURA, 2016). A enfermagem tem respaldo para “realizar o acolhimento e a classificação de risco dos pacientes em qualquer unidade de saúde, seja em caráter hospitalar, pré-hospitalar na urgência ou da atenção básica”. (COFEN, 2015, p. 9). Essa função só é permitida à profissionais de nível superior, sendo assim, cabe somente ao enfermeiro a realização deste serviço na equipe de enfermagem. Classificação de Risco é um processo dinâmico embasado em conceitos e escalas internacionais que normalmente estratificam os riscos em cinco níveis, apresentando, desta forma, melhor confiabilidade na avaliação. Dentre os modelos de escalas destacam-se: a escala australiana – Australasian Triage Scale (ATS); o protocolo canadense Canadian Triage Acuity Scale (CTAS©); a escala norte-americana - Emergency Severity Index (ESI), e o protocolo inglês – Manchester Triage System – protocolo de Manchester (LAURA, 2016). Destes, o Sistema de Triagem de Manchester é o mais utilizado e sua estratégia de classificação de risco define-se em cinco categorias diferenciadas em cores. Criado na Inglaterra em 1994 determina a prioridade de atendimento e estipula um tempo máximo de espera para que o cliente possa ser atendido. A categoria designada pela cor Vermelha classifica os casos emergenciais no atendimento imediato (risco de morte), sendo o tempo do atendimento de zero minuto; Laranja, para casos muito urgentes, atendimento também rápido, mas o tempo de espera para o atendimento é de no máximo dez minutos; Amarelo, para casos de urgência, estipulando o tempo de espera pelo atendimento em até 60 minutos; Verde, usado para casos de pouca urgência, com determinação de tempo de espera máxima de 120 minutos; e pôr fim a cor Azul, adotada em casos não urgentes, onde o tempo máximo que o cliente pode esperar para ser atendido é de 240 minutos. (LAURA, 2016). O protocolo é uma metodologia de trabalho implementada em Manchester, Inglaterra, em 1997, e tem como objetivo estabelecer um tempo de espera pela atenção médica e não de estabelecer diagnóstico. O método consiste identificar a queixa inicial, seguir o fluxograma de decisão e, por fim, estabelecer o tempo de espera, que varia de acordo com a gravidade do paciente. Apesar da triagem ser uma estratégia para que pacientes graves tenham prioridade no atendimento nos SE, impactando na qualidade do atendimento prestado ao usuário, poucos estudos associaram a gravidade estabelecida por esta classificação aos desfechos como alta, internação e óbito (DALLAIRE et al, 2012; VAN DER WULP, SCHRIJVERS, STEL, 2009). Unidade 1 – Introdução Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 9 A associação entre as categorias de triagem e os desfechos é importante para avaliar se o protocolo utilizado garante a segurança dos pacientes em relação ao tempo de espera pelo atendimento médico, como também permite a adequada alocação dos recursos e cuidados posteriores visando à redução dos custos hospitalares. Na triagem é realizada uma consulta de enfermagem direcionada à queixa, onde o enfermeiro está inserido nesse contexto como o primeiro contato da equipe multidisciplinar com o paciente, pois ele coleta dados sobre a sintomatologia, início do quadro, antecedentes pessoais, medicações em uso, alergias, sinaisvitais são aferidos, e detecta possíveis déficits de conhecimento nesses aspectos, ou ainda relativos às questões de fluxo e especificidade de atendimento do setor. Quando da realização do registro, da entrevista e do exame físico, realizados com ênfase na observação do comportamento, expressão verbal e não verbal de dor, postura e sinais clínicos, determina-se a classificação da prioridade do atendimento. A consulta de enfermagem, por sua vez, tem como objetivo agilizar o atendimento, através da diminuição do tempo da consulta médica, cuidando a equipe de enfermagem de levantar as primeiras informações sobre o paciente, anotando seus dados antropomórficos, tomando sua temperatura e aferindo sua pressão arterial. Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 10 02 DEFINIÇÃO DE TRIAGEM EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Triagem é o primeiro atendimento prestado pelo profissional aos usuários dos serviços de saúde. Tem por finalidade a avaliação inicial, seleção e encaminhamento dos clientes às unidades/especialidades adequadas à sua assistência. Nos departamentos de emergência, a triagem é desenhada para identificar os casos mais urgentes para o atendimento ou potencialmente mais sérios assegurando que estes receberão tratamento prioritário seguindo-se os casos menos urgentes. Por norma, os recursos são suficientes para tratar todos os pacientes, contudo, os que se encontram em estado menos urgentes poderão aguardar. O processo de triagem configura-se como elemento intuitivo da prática clínica de enfermeiros que atuam em serviços de urgência e emergência. Atribuir um grau de risco ao paciente é um complexo processo de tomada de decisão. Segundo a Teoria do Cotinuum Cognitivo, para tomar decisões, os enfermeiros utilizam-se do raciocínio clínico que envolve um pensamento ordenado e intencional, fundamentado nos conhecimentos teóricos e práticos e na experiência pessoal e profissional. Na triagem, a tomada de decisão é influenciada por sistemas de apoio ao julgamento clínico, pelo julgamento intuitivo e reflexivo e pela avaliação por pares envolvendo enfermeiro e paciente. Os sistemas de apoio ao julgamento referem-se ao uso das escalas ou sistemas de triagem que norteiam o enfermeiro na avaliação da queixa apresentada pelo paciente. Em um contexto de demanda por serviços maior que a oferta e com recursos limitados de atendimento, a triagem dos pacientes deve acontecer de forma acurada para garantir o cuidado de acordo com a real necessidade do paciente. Assim, a tomada de decisão do enfermeiro na classificação de risco deve ser guiada por um sistema de apoio confiável, capaz de mensurar com precisão o grau de prioridade do paciente. Entende-se que em qualquer lugar de uma instituição de saúde onde ocorre um contato entre trabalhador e usuário, existe a produção de um processo de trabalho em saúde por meio das relações de acolhimento, de vínculo, com forte conteúdo de intervenção Unidade 2 – Definição de Triagem em Serviços de Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 11 terapêutica. O acolhimento é um modo de desenvolver os processos de trabalho em saúde de forma a atender os usuários que procuram os serviços de saúde, ouvindo os seus pedidos e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários. Esse processo inclui um atendimento com resolutividade e responsabilização, fazendo também as orientações para o paciente e sua família em relação ao atendimento e funcionamento dos demais serviços de saúde, estabelecendo meios para garantir o sucesso desse encaminhamento. A Portaria 2048 do Ministério da Saúde propõe a implantação nas unidades de atendimento de urgências o acolhimento e a “triagem classificatória de risco”. De acordo com esta Portaria, este processo “deve ser realizado por profissional de saúde, de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos pré-estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento” (BRASIL, 2002). O Acolhimento com Classificação de Risco – ACCR - se mostra como um instrumento reorganizador dos processos de trabalho na tentativa de melhorar e consolidar o Sistema Único de Saúde. Vai estabelecer mudanças na forma e no resultado do atendimento do usuário do SUS. Será um instrumento de humanização. A estratégia de implantação da sistemática do Acolhimento com Classificação de Risco possibilita abrir processos de reflexão e aprendizado institucional de modo a reestruturar as práticas assistenciais e construir novos sentidos e valores, avançando em ações humanizadas e compartilhadas, pois necessariamente é um trabalho coletivo e cooperativo. Possibilita a ampliação da resolutividade ao incorporar critérios de avaliação de riscos, que levam em conta toda a complexidade dos fenômenos saúde/ doença, o grau de sofrimento dos usuários e seus familiares, a priorização da atenção no tempo, diminuindo o número de mortes evitáveis, sequelas e internações. A Classificação de Risco deve ser um instrumento para melhor organizar o fluxo de pacientes que procuram as portas de entrada de urgência/emergência, gerando um atendimento resolutivo e humanizado. O Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco não é entendido como um processo de triagem, pois segundo o Ministério da Saúde, produz direcionamento à classificação de risco e não conduta. O protocolo é entendido como uma classificação e não pressupõe a exclusão. Todos os pacientes devem ser atendidos, respeitando a situação de gravidade e complexidade apresentada pelo usuário que procurou o serviço de saúde (BELLAGUARDA, 2009). A importância desse serviço está principalmente em prevenir complicações e identificar quadros agudos que implicam riscos de vida. Para o funcionamento adequado do Serviço de Triagem, é necessária a integração deste com outros serviços de saúde existentes no sistema, estabelecendo vínculos com os mesmos, de modo a permitir o adequado encaminhamento dos pacientes. Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 12 03 MISSÕES DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO Os objetivos do acolhimento com classificação de risco são "avaliar o paciente logo na sua chegada ao pronto-socorro, humanizando o atendimento; desbloquear o fluxo do pronto- socorro; diminuir o tempo para o atendimento médico, fazendo com que o paciente seja visto prematuramente de acordo com a sua gravidade; determinar a área de atendimento primário, devendo o paciente ser encaminhado diretamente às especialidades, conforme protocolo". O acolhimento como postura e prática nas ações de atenção e gestão nas unidades de saúde, a partir da análise dos processos de trabalho, favorece a construção de relação de confiança e compromisso entre as equipes e os serviços. Possibilita também avanços na aliança entre usuários, trabalhadores e gestores da saúde em defesa do SUS como uma política pública essencialpara a população brasileira. Apesar de o acolhimento ser constituinte de todas as práticas de atenção e gestão, elegemos os serviços de urgência como foco para este texto, por apresentarem alguns desafios a serem superados no atendimento em saúde: superlotação, processo de trabalho fragmentado, conflitos e assimetrias de poder, exclusão dos usuários na porta de entrada, desrespeito aos direitos desses usuários, pouca articulação com o restante da rede de serviços, entre outros. É preciso, portanto, repensar e criar novas formas de agir em saúde que levem a uma atenção resolutiva, humanizada e acolhedora a partir da compreensão da inserção dos serviços de urgência na rede local. Dessa forma o desafio dessa temática se ancora em: 1. Ser instrumento capaz de acolher o cidadão e garantir um melhor acesso aos serviços de urgência/emergência; 2. Humanizar o atendimento; 3. Garantir um atendimento rápido e efetivo Unidade 3 – Missões do Acolhimento com Classificação de Risco Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 13 A palavra “acolher”, em seus vários sentidos, expressa “dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar, receber, atender, admitir” (FERREIRA, 1975). O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa uma ação de aproximação, um “estar com” e “perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão, de estar em relação com algo ou alguém. É exatamente no sentido da ação de “estar com” ou “próximo de” que queremos afirmar o acolhimento como uma das diretrizes de maior relevância política, ética e estética da Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Política porque implica o compromisso coletivo de envolver-se neste “estar com”, potencializando protagonismos e vida nos diferentes encontros. Ética no que se refere ao compromisso com o reconhecimento do outro, na atitude de acolhê-lo em suas diferenças, dores, alegrias, modos de viver, sentir e estar na vida. Essa política de acolhimento veio para reativar nossa capacidade de cuidar e de estar atentos para acolher, tendo como princípios norteadores o coletivo como plano de produção da vida, o cotidiano como plano ao mesmo tempo de reprodução, de experimentação e de invenção de modos de vida e a indissociabilidade entre o modo de nos produzirmos como sujeitos e os modos de estarmos nos “verbos da vida” (trabalhar, viver, amar, sentir, produzir saúde, etc). É preciso restabelecer no cotidiano o princípio da universalidade/equidade para o acesso e a responsabilização das instâncias públicas pela saúde dos cidadãos. Quando falamos em acesso, é preciso entende-lo em suas várias dimensões, quais sejam: acesso às unidades e serviços (garantia do cuidado); acesso à qualidade da/na assistência (escuta/vínculo/ responsabilização/resolutividade); acesso à continuidade do cuidado; acesso à participação nos projetos terapêuticos e de produção de saúde (autonomia e protagonismo do cidadão – usuário e sua rede social); acesso à saúde como bem com “valor de uso” e não como mercadoria (formas dignas/potentes de viver a vida com autonomia). O acolhimento no campo da saúde deve ser entendido, ao mesmo tempo, como diretriz ético/estético/política constitutiva dos modos de se produzir saúde e como ferramenta tecnológica relacional de intervenção na escuta, na construção de vínculo, na garantia do acesso com responsabilização e na resolutividade dos serviços. Colocar em ação o acolhimento requer uma atitude de mudança que implica na análise e revisão cotidiana das práticas de atenção e gestão implementadas nas unidades do SUS, com: Reconhecimento do protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde; Valorização e abertura para o encontro entre profissional de saúde, usuário e sua rede social como liga fundamental no processo de produção de saúde; Reorganização do serviço de saúde a partir da problematização dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a intervenção de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e resolução do problema do usuário; Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 14 Elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo com horizontalização por linhas de cuidado; Mudanças estruturais na forma de gestão do serviço de saúde, ampliando os espaços democráticos de discussão, de escuta, de trocas e de decisões coletivas. A equipe, neste processo, pode também garantir acolhimento para seus profissionais e para as dificuldades de seus componentes na acolhida à demanda da população; Postura de escuta e compromisso em dar respostas às necessidades de saúde trazidas pelo usuário, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos; Construção coletiva de propostas com a equipe local e com a rede de serviços e gerências de todos os níveis do sistema. O funcionamento do acolhimento se multiplica em inúmeras outras ações, e traz a possibilidade de analisar: A adequação da área física, o dimensionamento das equipes e a compatibilização entre a oferta e a demanda por ações de saúde; As formas de organização dos serviços e os processos de trabalho; A governabilidade das equipes locais; A humanização das relações em serviço; Os modelos de gestão vigentes na unidade de saúde; O ato da escuta e a produção de vínculo como ação terapêutica; A multi/interdisciplinaridade nas práticas. Acolher com a intenção de resolver os problemas de saúde das pessoas que procuram uma unidade de urgência pressupõe que todos serão acolhidos por um profissional da equipe de saúde. Este profissional vai escutar a queixa, os medos e as expectativas, identificar risco e vulnerabilidade, e acolher também a avaliação do próprio usuário; vai se responsabilizar pela resposta ao usuário, a para isso vai necessariamente colocar em ação uma rede multidisciplinar de compromisso coletivo com essa resolução. Assim, o acolhimento deixa de ser um ato isolado para ser um dispositivo de acionamento de redes internas, externas, multidisciplinares, comprometidas com as respostas às necessidades dos cidadãos. Muitos serviços de atendimento às urgências convivem com grandes filas onde as pessoas disputam o atendimento sem critério algum a não ser a hora da chegada. A não- distinção de riscos ou graus de sofrimento faz com que alguns casos se agravem na fila, ocorrendo às vezes até a morte de pessoas pelo não-atendimento no tempo adequado. O acolhimento como dispositivo tecno-assistencial permite refletir e mudar os modos de operar a assistência, pois questiona a clínica no trabalho em saúde, os modelos de atenção e gestão e o acesso aos serviços. A avaliação de risco e vulnerabilidade não pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de saúde: o usuário e sua rede social Unidade 3 – Missões do Acolhimento com Classificação de Risco Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 15 devem também ser considerados neste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico, pois muitas vezes o usuário que chega andando,sem sinais visíveis de problemas físicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade. Sendo assim, os processos de acolhimento e triagem nos serviços de urgência objetivam: A melhoria do acesso dos usuários, mudando a forma tradicional de entrada por filas e ordem de chegada; A mudança das relações entre profissionais de saúde e usuários no que se refere à forma de escutar este usuário em seus problemas e demandas; O aperfeiçoamento do trabalho em equipe com a integração e complementaridade das atividades exercidas pelas categorias profissionais; O aumento da responsabilização dos profissionais de saúde em relação aos usuários e a elevação dos graus de vínculo e confiança entre eles; A abordagem do usuário para além da doença e suas queixas; A pactuação com o usuário da resposta possível à sua demanda, de acordo com a capacidade do serviço. É importante acentuar que todos os profissionais de saúde fazem acolhimento; entretanto, nas “portas de entrada”, os serviços de saúde podem demandar a necessidade de um grupo de profissionais de saúde preparado para promover o primeiro contato com o usuário, identificando sua demanda, orientando-o quanto aos fluxos internos do serviço e quanto ao funcionamento da rede de saúde local. A classificação de risco é uma ferramenta que, além de organizar a fila de espera e propor outra ordem de atendimento que não a ordem de chegada, tem também outros objetivos importantes, como: garantir o atendimento imediato do usuário com grau de risco elevado; informar o paciente que não corre risco imediato, assim como a seus familiares, sobre o tempo provável de espera; promover o trabalho em equipe por meio da avaliação contínua do processo; dar melhores condições de trabalho para os profissionais pela discussão da ambiência e implantação do cuidado horizontalizado; aumentar a satisfação dos usuários e, principalmente, possibilitar e instigar a pactuação e a construção de redes internas e externas de atendimento. É importante ressaltar que a realização da classificação de risco isoladamente não garante uma melhoria na qualidade da assistência. É necessário construir pactuações internas e externas para a viabilização do processo, com a construção de fluxos claros por grau de risco, e a tradução destes na rede de atenção. E nesse sentido, quando se tem o Acolhimento com Classificação de Risco como guia orientador para a atenção e gestão na urgência, outros modos de estar, ocupar e trabalhar se expressarão e solicitarão arranjos espaciais singulares, com fluxos adequados que favoreçam os processos de trabalho. Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 16 Para a organização dos espaços e seus usos e para a clareza no entendimento, a composição espacial aqui sugerida é composta por eixos e áreas que evidenciam os níveis de risco dos pacientes. A proposta de desenho se desenvolve pelo menos em dois eixos: o do paciente grave, com risco de morte, que chamaremos de eixo vermelho, e o do paciente aparentemente não-grave, mas que necessita ou procura o atendimento de urgência, que chamaremos de eixo azul. Cada um desses eixos possui diferentes áreas, de acordo com a clínica do paciente e os processos de trabalho que nele se estabelecem, sendo que essa identificação também define a composição espacial por dois acessos diferentes. EIXO VERMELHO: Este eixo está relacionado à clínica do paciente grave, com risco de morte, sendo composto por um agrupamento de três áreas principais: a área vermelha, a área amarela e a área verde. a. Área Vermelha: é nesta área que está a sala de emergência, para atendimento imediato dos pacientes com risco de morte, e a sala de procedimentos especiais invasivos; b. Área Amarela: composta por uma sala de retaguarda para pacientes já estabilizados, porém que ainda requerem cuidados especiais (pacientes críticos ou semicríticos). Hoje, na maioria das vezes, esses pacientes permanecem na sala vermelha, criando dificuldades para o atendimento dos pacientes que chegam com risco de morte, assim como situações muito desagradáveis para os pacientes já estabilizados; c. Área Verde: composta pelas salas de observação, que devem ser divididas por sexo (feminino e masculino) e idade (crianças e adultos), a depender da demanda. Nas salas amarela e verde, além da adequação dos espaços e dos mobiliários a uma funcionalidade que facilite o processo de trabalho, é importante que se considere questões relativas a som, cheiro, cor, iluminação, etc., uma vez que o tempo de permanência do paciente nestas áreas é mais prolongado que na área vermelha. Na sala vermelha, mesmo o paciente não permanecendo por um período prolongado, também é importante observar os elementos acima apontados, modificadores e qualificadores do espaço, de modo a propiciar um ambiente confortável e agradável para os trabalhadores, além da funcionalidade necessária à realização do trabalho. É indispensável que o posto de enfermagem nestas salas possa propiciar uma visão ampla de todos os leitos e que áreas de apoio para os profissionais (conforto, copa, etc.) sejam planejadas na proximidade das áreas de trabalho. Questões relativas à privacidade e individualidade também devem ser observadas, pois repercutem positivamente no processo terapêutico do paciente. A privacidade diz respeito à proteção da intimidade do paciente e, muitas vezes, pode ser garantida com o uso de divisórias, cortinas ou outros elementos móveis que permitam tanto a integração e a facilidade de monitoramento pela equipe como momentos de privacidade dos pacientes e seus acompanhantes. Unidade 3 – Missões do Acolhimento com Classificação de Risco Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 17 EIXO AZUL: é o eixo dos pacientes aparentemente não graves. O arranjo do espaço deve favorecer o acolhimento do cidadão e a classificação do grau de risco. Esse eixo é composto por ao menos três planos de atendimento, sendo importante que tenha fluxos claros, informação e sinalização. a. Plano 1: espaços para acolhimento, espera, recepção, classificação do risco e atendimento administrativo. A diretriz principal, neste plano, é acolher, o que pressupõe a criação de espaços de encontros entre os sujeitos. Espaços de escuta e de recepção que proporcionem a interação entre usuários e trabalhadores, entre trabalhadores e trabalhadores – equipes – e entre os próprios usuários, que sejam acolhedores também no sentido de conforto, que pode ser produzido pelo uso de vegetação, iluminação e ventilação naturais, cores, artes, entre outros exemplos possíveis. b. Plano 2: área de atendimento médico, lugar onde os consultórios devem ser planejados de modo a possibilitar a presença do acompanhante e a individualidade do paciente. c. Plano 3: áreas de procedimentos médicos e de enfermagem (curativo, sutura, medicação, nebulização). É importante que as áreas de procedimentos estejam localizadas próximas aos consultórios, ao serviço de imagem e que favoreçam o trabalho em equipe. Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial oudivulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 18 04 PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO O protocolo de classificação de risco é uma ferramenta útil e necessária, porém não suficiente, uma vez que não pretende capturar os aspectos subjetivos, afetivos, sociais, culturais, cuja compreensão é fundamental para uma efetiva avaliação do risco e da vulnerabilidade de cada pessoa que procura o serviço de urgência. O protocolo não substitui a interação, o diálogo, a escuta, o respeito, enfim, o acolhimento do cidadão e de sua queixa para a avaliação do seu potencial de agravamento. É a identificação dos pacientes que necessitam de intervenção médica e de cuidados de enfermagem, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento, usando um processo de escuta qualificada e tomada de decisão baseada em protocolo e aliada à capacidade de julgamento crítico e experiência do enfermeiro. Para a análise e construção do protocolo de classificação de risco, deve-se levar em conta os seguintes fatores: Capacidade instalada de acordo com o número de atendimentos diários a serem prestados nestas unidades; Horários de pico de atendimentos; Fluxos internos, movimentação dos usuários, locais de espera, de consulta, de procedimentos, de reavaliação e “caminhos” entre eles; Análise da rede e do acesso aos diferentes níveis de complexidade; Tipo de demanda, necessidades dos usuários, perfil epidemiológico local; Pactuação interna e externa de consensos entre as equipes médicas, de enfermagem e outros profissionais; Capacitação técnica dos profissionais. Unidade 4 – Processo de Classificação Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 19 Sendo assim, a finalidade da classificação de risco é a definição da ordem do atendimento em função do potencial de gravidade ou de agravamento da queixa apresentada. O protocolo se configura como uma ferramenta para auxiliar a avaliação da gravidade e do risco de agravamento. A classificação de risco é atividade realizada por profissional de enfermagem de nível superior, preferencialmente com experiência em serviço de urgência, e após capacitação específica para a atividade proposta. Contudo o protocolo deve ser apropriado por toda a equipe que atua na urgência: enfermeiros, técnicos de enfermagem, médicos, psicólogos, assistentes sociais, funcionários administrativos; Recomenda-se que o protocolo tenha no mínimo quatro níveis de classificação de risco, realizando, preferencialmente, o sistema de cores, e não de números, para essa classificação de risco (exemplo no caso de quatro níveis de classificação, do mais grave ao menos grave: vermelho, amarelo, verde, azul). A identificação da classificação pode ser feita na ficha de atendimento, e não diretamente no usuário (pulseira, por exemplo), uma vez que a classificação não é permanente e pode mudar em função de alterações do estado clínico e de reavaliações sistemáticas. A classificação de risco é dinâmica, sendo necessário que, periodicamente, se reavalie o risco daqueles que ainda não foram atendidos ou mesmo daqueles cujo tempo de espera após a classificação é maior do que aquele que foi estabelecido no protocolo. É muito importante que a organização do atendimento na urgência por meio do acolhimento com classificação de risco seja divulgada com clareza para os usuários. Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 20 05 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO Os critérios para a classificação de riscos estão relacionados com: Apresentação usual da doença; Sinais de alerta (choque, palidez cutânea, febre alta, desmaio ou perda da consciência, desorientação, tipo de dor, etc.); Situação – queixa principal; Pontos importantes na avaliação inicial: Sinais vitais Saturação de oxigênio Escala de dor Escala de Glasgow Doenças preexistentes Idade Dificuldade de comunicação (droga, álcool, retardo mental, etc.); Reavaliar constantemente poderá mudar a classificação. Unidade 5 – Critérios de Classificação Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 21 5.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE (Dados coletados em ficha de atendimento) Queixa principal Início (evolução e tempo de doença) Estado físico do paciente Escala de dor e de Glasgow Classificação de gravidade Medicações em uso, doenças preexistentes, alergias e vícios Dados vitais: pressão arterial, temperatura, saturação de O2 Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 22 06 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO Segundo Nascimento et al, (2011), as dificuldades encontradas no setor de classificação de risco é a falta de conhecimento da sociedade, alta demanda, precariedade do setor público, recursos e número de profissionais insuficientes, falta de estrutura física, instalações e equipamentos hospitalares, e falhas na gestão do serviço. 6.1 PRIORIDADE ZERO Prioridade zero (vermelha), deve-se: Encaminhar diretamente para a sala de ressuscitação e avisar a equipe médica, acionamento de sinal sonoro. Não perder tempo com classificação Atendimento de imediato Situação de morte iminente (exemplo: parada cardiorrespiratória, infarto, politrauma, choque hipovolêmico, etc.) 6.2 PRIORIDADE UM Prioridade I (amarela), deve-se: Encaminhar para consulta médica imediata; Unidade 6 – Classificação de Risco Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 23 Situação de urgência, avaliação em, no máximo, 30 minutos. Elevado risco de morte (exemplo: trauma moderado ou leve, TCE sem perda da consciência, queimaduras menores, dispneia leve a moderada, dor abdominal, convulsão, cefaleias, idosos e grávidas sintomáticos, etc.) 6.3 PRIORIDADE DOIS Prioridade II (verde), deve-se: Encaminhar para consulta médica; Situação com urgência menor; Avaliação em, no máximo, 1 hora; Reavaliar periodicamente. Sem risco de morte (exemplo: ferimento craniano menor, dor abdominal difusa, cefaleia menor, doença psiquiátrica, diarreias, idosos e grávidas assintomáticos, etc.) Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 24 07 AVALIAÇÃO INICIAL Essa Avaliaçãorequer uma postura rápida e dinâmica, ancorada no A, B, C, D, onde o A diz respeito a avaliação das VIAS AÉREAS; no B objetiva-se a visualização da RESPIRAÇÃO; o C determina os fatores que integram a CIRCULAÇÃO e o D direciona a avaliação NEUROLÓGICA do indivíduo. Diante dessa avaliação o paciente pode encontrar-se: 7.1 COMPENSADO A. CONVERSA B. TAQUIPNÉIA LEVE FR: 20-30 IRPM C. TAQUICARDIA LEVE FC: 100-120 BPM, PULSO RADIAL NORMAL. D. NORMAL, CONFUSO, RESPONDE AO COMANDO VERBAL. 7.2 DESCOMPENSADO A. ANSIOSO, CONVERSA POUCO. B. TAQUIPNÉIA LEVE FR: 30-35 IRPM, ESFORÇO RESPIRATÓRIO, CIANOSE. Unidade 7 – Avaliação Inicial Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 25 C. TAQUICARDIA LEVE, FC: 120-140 BPM, PULSO RADIAL FINO, PULSO CAROTÍDEO NORMAL. D. NORMAL, CONFUSO, AGITADO, RESPONDE À DOR. 7.3. PARADA CARDIORESPIRATÓRIA IMINENTE A. RESPIRAÇÃO COM RUÍDOS B. TAQUIPNÉIA OU BRADIPNÉIA, FR MAIOR 35 IRPM OU MENOR QUE 10 IRPM, GRANDE ESFORÇO RESPIRATÓRIO, CIANOSE. C. TAQUICARDIA OU BRADICARDIA, FC MAIOR 140 BPM OU MENOR QUE 60 BPM, PULSO RADIAL NÃO PALPÁVEL, PULSO CAROTIDEO FINO. D. LETÁRGICO, EM COMA, NÃO RESPONDE A ESTÍMULOS. Nos casos relacionados a parada cardiorrespiratória deve-se iniciar prontamente as manobras de reanimação cardiopulmonar conforme protocolo especifico da unidade, não podendo perder tempo diante de tal situação. Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 26 08 SINAIS DE ALERTA EM CASO DE TRAUMA Em todos os casos, deve se manter alerta diante das possíveis alterações dos quadros de saúde do paciente, podendo haver piora no prognostico dos mesmos, principalmente, nas situações relacionadas a seguir: Acidentes com veículos motorizados acima de 35 km/h Forças de desaceleração, tais como quedas ou explosões Perdas de consciência, mesmo que momentâneas após acidentes Acidentes com ejeção do veículo Negação violenta das óbvias injúrias graves, pensamentos de fuga e alteração do discurso, respostas inapropriadas Fraturas de 1ª e 2ª costelas Fraturas da 9ª, 10ª e 11ª costela ou mais de 3 costelas Possível aspiração Possível contusão pulmonar Acidentes com óbito no local Atropelamento de pedestre ou ciclista Acidente com motociclista Unidade 8 – Sinais de Alerta de em Caso de Trauma Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 27 Estudos têm mostrado que o STM tem boa confiabilidade e validade para a triagem de pacientes em serviços de urgência e emergência, embora ainda existam episódios de subtriagem ou supertriagem (PARENTI, 2014; AZEREDO, 2015). Pesquisas realizadas no Brasil revelaram o STM como bom preditor para os desfechos clínicos de pacientes admitidos em serviços de urgência e emergência, uma vez que os pacientes evoluem com níveis de gravidade diferentes entre os grupos de cores de classificação (GUEDES, 2016; PINTO, 2012). Quando comparado com um protocolo institucional brasileiro, estudo mostrou que o STM aumentou o nível de prioridade dos pacientes, sendo esse sistema considerado mais inclusivo (SOUZA, 2011). Entretanto, mesmo com resultados satisfatórios em termos de validade e confiabilidade, o STM, por si só, parece não ser capaz de garantir qualidade e eficiência no serviço de urgência e emergência.11 A literatura constatou que o tempo de espera foi mais bem distribuído entre os níveis de urgência após a implantação do STM, porém sem redução no tempo para atendimento (STORM-VERSLOOT, 2014). Pesquisas demonstrando a performance do STM em relação ao tempo de espera por atendimento são escassas, principalmente abordando a realidade dos serviços de saúde brasileiros. Na explicação para o Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR), o Ministério da Saúde determina que esse instrumento constitui em uma diretriz operacional que uni as ações de acolhimento com as de classificação de risco do usuário. Isso significa que, no ACCR, o usuário que entra no Serviço Hospitalar de Emergência (SHE) é acolhido, ouvido, guiado à consulta de enfermagem, classificado de acordo com o grau de risco de seu agravo e atendido pelo médico segundo a urgência do caso (BELLUCCI JR, MATSUDA 2012). Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 28 09 ENTENDA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PELA COR Unidade 10 – Atuação do Enfermeiro Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 29 10 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO A atuação do enfermeiro no acolhimento “ultrapassados conhecimentos técnicos científicos à capacidade de liderança, ao mesmo tempo em que desenvolve o senso crítico para avaliar, ordenar e cuidar”. (ALBINO, GROSSEMAN, RIGGENBACH, 2010, p.72). No Brasil, o papel do enfermeiro no acolhimento com classificação de risco está previsto nas portarias do Ministério da Saúde que regulamentam os serviços de urgência e emergência (CAVALCANTE, RATES & SILVA, 2012) Segundo Mackaway-Jones (2010), o enfermeiro tem outras atividades previstas no STM, como a prestação dos primeiros atendimentos em casos de reanimação, administração de alguns medicamentos, conforme o protocolo individual de cada hospital, prestar informações sobre encaminhamentos do serviço, o direcionamento para especialidades conforme as conexões do serviço de emergência e a administração da sala de espera. Segundo Souza (2010), a função do enfermeiro vem se destacando das demais por sua autonomia nas tomadas de decisões, na capacidade de avaliar, ordenar e cuidar, tendo como meta o acolhimento e a satisfação do usuário, garantindo a assistência resolutiva e o comprometimento do bem-estar da equipe e do usuário. Oliveira et al(2013), afirmam que a carga de trabalho aumentada para os profissionais do serviço de emergência, em decorrência do número elevado de usuários não urgentes, também contribui para a má qualidade do atendimento oferecido. Esforços para triar usuários com pequenos agravos podem consumir o mesmo tempo gasto no seu tratamento, como também se ressalta que esta grande demanda na emergência pode expor a equipe a acidentes ocupacionais. Observa-se que o profissional enfermeiro mesmo sendo capacitado para o trabalho, encontra adversidades embutidas no cenário, dentre eles a dificuldade de adaptação dos usuários e profissionais médicos ao novo protocolo, quadro de profissionais diminuídos, falta de recursos, alta demanda, jornada de trabalho excessiva gerando estresse, desconforto e por vezes desentendimentos por parte dos usuários Atualização em Triagem, Urgênciae Emergência Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 30 11 CONCLUSÃO Um serviço de triagem pode resgatar os princípios e diretrizes do SUS e também garantir o direito à cidadania, na medida em que realiza o acolhimento, orienta e encaminha o usuário para o serviço adequado, atende necessidades do indivíduo e da instituição, ou seja, triagem é muito mais que classificar doentes Prestar atendimento digno, por meio de política de saúde descentralizadora, estabelecendo as condições necessárias para melhorar o acesso, a qualidade da assistência, a participação e a equidade nos campos da saúde, deve ser visto como pressuposto básico para fazer valer os princípios do SUS. Promover assim a tão sonhada humanização e respeito ao usuário do serviço público de saúde faz parte de todo o processo de saúde como direito de todos. A satisfação do usuário quanto ao atendimento está relacionada com as características facilitadoras do atendimento e pela qualidade dos serviços prestados. A responsabilidade, vínculo e abordagem dos indivíduos como sujeitos participantes de todo o processo de recuperação, resolução e integração ao sistema de saúde são dimensões assistenciais que devem ser desenvolvidas no serviço com intuito de buscar a melhoria da qualidade de vida e resgatar a saúde como direito de todos. Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 31 Este material é parte integrante do curso online "Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). Com certificado online Urgência e Emergência Nice Dias Gonçalves Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 32 01 INTRODUÇÃO Os serviços de emergência / urgência prestam cuidados a milhões de pessoas por ano. As constantes mutações no atendimento são inúmeras e dependem da natureza de cuidados que os mesmos implicam e de muitas outras condições inerentes à condição humana. A utilização do Serviço Hospitalar de Urgência (SHU) no Brasil tem sido motivo de inquietação para gestores dos sistemas de saúde, profissionais e a sociedade em geral, pois o seu uso tem se tornado crescente. A maioria desses serviços funciona acima de sua capacidade instalada, com profissionais sem capacitação, gerenciamento inefetivo, ausência de planejamento, excesso de demanda e demanda inadequada (O’DWYER; OLIVEIRA; SETA, 2009). De acordo com Garlet et al. (2009), ressaltam-se ainda o crescente aumento do atendimento no SHU relacionado ao aumento dos acidentes e da violência urbana, às questões socioeconômicas, à falta de leitos para internação na rede pública, ao aumento da longevidade da população, assim como à falta de agilidade e de resolutividade dos serviços de saúde (VALENTIM; SANTOS, 2009). A crise no SHU é agravada, também, pela procura por pessoas em situação de urgência, juntamente com aquelas em condições de saúde não graves, dificultando o estabelecimento de prioridades (MARQUES; LIMA, 2008). As principais situações que envolve as urgências e emergências são as situações de traumas, se configurando estatisticamente como a principal causa de morte em pessoas entra 1 a 44 anos de idade, sendo responsável por mais de 70% das mortes entre as idades de 18 e 24 anos, e mais de 40% entre as idades de 1 a 14 anos. Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), os acidentes de trânsito são um enorme problema de saúde pública, ocasionando essas situações de traumas, e levando a 1,24 milhão de óbitos por ano em todo o mundo. Sendo assim, é importante ajustar os serviços de urgência e emergência, com equipe multidisciplinar e tecnologias, associado a estratégias de gestão para intervir nessa situação exposta. Unidade 1 – Introdução Este material é parte integrante do curso online "Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 33 Para Bellucci Júnior e Matsuda (2012), quando se pensa em qualidade nos serviços hospitalares, surge a necessidade de discutir formas de gestão que deem suporte às instituições para que possam atender às necessidades e exigências do usuário em todas as suas dimensões. Nesse contexto é que o governo federal propõe a reorganização e a normatização do atendimento no SHU em todo território nacional, por meio da Política Nacional de Atenção às Urgências e da Política Nacional de Humanização, contemplando estratégias para o Acolhimento com Classificação de Risco (BRASIL, 2009). Essas políticas visam ampliar o acesso, reduzir as filas e o tempo de espera para o atendimento, diminuir o risco de mortes evitáveis, a extinção das triagens por profissional não qualificado e a priorização de acordo com critérios clínicos em vez da ordem de chegada (BRASIL, 2009). Configura-se como ação potencialmente decisiva na reorganização dos serviços de saúde em rede por propiciar assistência resolutiva e humanizada àqueles em situações de risco (SOUZA ET AL., 2011). No Brasil, o Ministério da Saúde propõe a implantação de um sistema com denominação de Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR) em vez de triagem, por pressupor que o verbo triar exprime exclusão (DURO; LIMA, 2010). A identificação da demanda de acesso dos usuários aos serviços de saúde é fundamental no gerenciamento da capacidade de utilização dos recursos disponíveis, assim como a superlotação nos serviços de emergência com problemas de saúde não urgentes tem atraído atenção mundial e motivado vários estudos nesta área (VAN UDEN et al., 2005). Assim, ainda na década de 1960, nos Estados Unidos da América, iniciou-se a implantação de sistemas de triagens em serviços de atendimento às urgências. Paralelamente, no Canadá foi desenvolvido um sistema que somente em 1995 tornou-se realidade. Na Austrália, uma escala de classificação das urgências foi adotada em 2000, porém foi no Reino Unido que, em 1997, iniciou-se a triagem de Manchester, reconhecida internacionalmente e mais utilizada nos dias atuais, pois apresenta os critérios de gravidade, do tempo alvo de atendimento e de reavaliação do paciente. A partir de 2001, na Espanha, também foi introduzido um sistema classificatório de urgências hospitalares (DURO; LIMA, 2010). As ações de acolhimento podem ser realizadas por qualquer profissional de saúde, desde que capacitado. Entretanto, cabe ao enfermeiro reunir as condições necessárias, as quais incluem linguagem clínica orientada para os sinais e sintomas, para a realização das escalas de avaliação e classificação de risco do usuário de acordo com o grau de urgência de seu agravo, com base em um sistema predefinido: emergência, urgência, menor urgência e baixa complexidade (BRASIL, 2009). Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br)conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 34 02 DEFINIÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA A definição de urgência, segundo a Resolução 1451/95 do Conselho Federal de Medicina, é "a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata", e emergência como "a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (CONSELHO, 2014). A área de Urgência e Emergência, segundo o Ministério da Saúde (2002), constitui-se em um importante componente da assistência à saúde, assim, é necessário definir esses termos utilizados cotidianamente. As definições são as mais diversas possíveis de vários autores, todavia todas concluem os mesmos significados. URGÊNCIA EMERGÊNCIA Dicionário Aurélio Do latim urgentia, que significa qualidade de urgente; caso ou situação de emergência, de urgência. Do latim emergentia, que significa ação de emergir; situação crítica, incidente; caso de urgência. Ministério da Saúde Quando há ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de morte, cujo portador necessite de assistência imediata. Constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Fonte: Dicionário Aurélio (2010) e Ministério da Saúde (2010). Unidade 2 – Definições de Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 35 De acordo com Ferreira (1988) Urgência e Emergência se configuram da seguinte maneira: ‘urgência’ faz referência a ‘urgente’ e ‘urgir’ que significa urgência. (do lat. urgentia) = Qualidade de urgente; Caso ou situação de emergência, de urgência; Urgência urgentíssima. Ao passo que ‘emergência’ é vista por essa ótica como sinônimo, se configurando com emergência (do lat. emergentia) = Ação de emergir; Nascimento (do Sol); Situação crítica; acontecimento perigoso ou fortuito; incidente; caso de urgência, de emergência: emergências médicas; emergências cardíacas. A literatura biomédica já traz um esclarecimento maior sobre essa discussão, a definição de urgência, segundo a Resolução 1451/95 do Conselho Federal de Medicina, é "a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou se risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata", e emergência como "a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (CONSELHO, 2014). Os termos urgência e emergência geram muitas dúvidas no meio da saúde, por esta razão passou-se a utilizar somente o termo “urgência”, para os casos que necessitem de cuidados imediatos. Classificam-se os vários graus de urgência da seguinte forma: nível 1, emergência ou urgência de prioridade absoluta, casos em que há risco imediato de morte ou perda funcional grave; nível 2, urgência de prioridade moderada, casos de necessidade de atendimento médico não imediato, porém dentro de poucas horas; nível 3, urgência de prioridade baixa, com necessidade de avaliação médica, podendo aguardar várias horas; nível 4, urgência de prioridade mínima, situações em que o médico pode fornecer orientações por telefone (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). A Portaria Nº 354, de 10 de Março de 2014, que relata sobre boas práticas para organização e funcionamento de serviços de urgência e emergência, traz como significado: Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem sofrimento intenso ou risco iminente de morte, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Urgência: Ocorrência imprevista de agravo à saúde como ou sem risco potencial a vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Atualização em Triagem, Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 36 Assim, entende-se por emergência entidades patológicas que acarretam risco de morte imediato ou debilitação relevante e devem ser tratadas em poucos minutos, enquanto que as urgências são aquelas que necessitam de tratamento em um tempo menor que 12 horas. Os serviços de urgência e emergência são caracterizados pelo atendimento a pacientes em situações agudas com risco de morte e/ou sofrimento intenso, porém a maioria dos usuários que procuram estes serviços poderiam ter seus problemas resolvidos na atenção primária “Unidade Básica de Saúde” – UBS (LOPES JB, 2011). O atendimento de urgência/emergência, na maior parte dos hospitais públicos do Brasil, é ineficaz, resultando num atendimento de pouca qualidade, demora na espera e acumulo de pacientes nos corredores das unidades de pronto atendimento. Esses fatos são concedidos pelas insuficiências do andamento da atenção básica e refletem na grande demanda das unidades de pronto atendimento (OLIVEIRA, 2013). O Enfermeiro destaca-se pelas suas características generalistas, que lhe permitem na realização de triagem no setor de emergência assumir a responsabilidade pela avaliação inicial do paciente, iniciar a obtenção do diagnóstico, encaminhar paciente para a área clínica adequada, supervisionar o fluxo de atendimento, ter autonomia e dirigir os demais membros da equipe. Sendo ainda prioritário um conjunto de conhecimentos, atitudes, capacidades e aptidões que habilitam o profissional a um atendimento humanizado (CORENDF, 2010). Unidade 2 – Definições de Urgência e Emergência Este material é parte integrante do curso online "Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 37 Urgência e emergência são termos usados na área da medicina, que muitas vezes são confundidos por usuários e também pelos profissionais de saúde. Urgência é uma situação que requer assistência rápida, no menor tempo possível que não ultrapasse a duas horas, a fim de evitar complicações e sofrimento emergência é toda situação em que há ameaça eminente à vida, sofrimento intenso ou risco de lesão permanente, havendo necessidade de atendimento imediato (OLIVEIRA GN et al., 2011). Os serviços de emergência hospitalares no Brasil são um fenômeno mundial caracterizado por todos os leitos da unidade de emergência ocupados, pacientes acamados nos corredores, tempo de espera para o atendimento acime de uma hora, alta tensão na equipe assistencial, grandes pressões na demanda do atendimento o que pode resultar em baixo desempenho do sistema de saúde (BITTENCOURT; HORTALE, 2009). O atendimento de urgência e emergência é essencial para manutenção da vida. Por tanto se torna necessário a capacitação das equipes de saúde em todos os âmbitos da assistência, a partir de um enfoque estratégico promocional, abarcando toda a gestão e atenção extra hospitalar fixa e móvel, hospitalar e pós-hospitalar, envolvendo profissionais de nível superior e de nível técnico, em comum acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos polos de educação onde deve estar estruturado o atendimento de urgência e emergência normatizado
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