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Sangramentos 1ª metade da gestação

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SANGRAMENTOS 1ª 
METADE DA GESTAÇÃO
1. PROVA UNIFICADA DE SANTA CATARINA, 2012
Gestante com 6 semanas, relata abortamento espontâneo anterior há 1 ano, antes mesmo 
de iniciar pré-natal e sem necessidade de curetagem uterina. Tem tipagem sanguínea A, Rh 
negativo e Du negativo. Não sabe a tipagem sanguínea do parceiro. Quais exames devemos 
incluir na primeira rotina?
8%
A. Tipagem sanguínea do parceiro e Coombs direto.
B. Somente tipagem do parceiro.
C. Somente Coombs direto.
D. Os exames não são necessários na primeira rotina.
E. Tipagem sanguínea do parceiro e Coombs indireto.
OBS: Caso seja possível, devemos também solicitar o tipo sanguíneo paterno para predizer o risco de o 
feto ser Rh positivo nesse cenário, pois somente sendo o feto Rh positivo existe risco real de 
desenvolvimento de doença hemolítica perinatal. 
TESTE COOMBS 
O que testa?
Presença de anti-Rh – antígeno D (sensibilização prévia).
Solicita: Commbs indireto – mãe
Coombs direto – feto
Quando pede?
Mãe Rh – e pai Rh + ou desconhecido
(1ª consulta)
Lembrar: Coombs direto é um
exame que detecta a reação
anticorpo-hemácia, e que portanto
só faz sentido ser solicitado no feto
ou recém-nascido, para cujas
hemácias são direcionados os
anticorpos anti-D.
2. UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, 2012
A doença Hemolítica Perinatal (DHPN), é provocada por alo ou isoimunização à vários
antígenos eritrocitários fetais. É correto afirmar que:
8%
A. as hemácias fetais atingem a circulação periférica da gestante apenas no momento do
parto.%
B. a IgM anti-Rh materna atravessa a barreira placentária e destrói as hemácias fetais,
criando a DHPN.%
C. no feto anêmico com mais de 34 semanas de gestação, devemos indicar a transfusão
intrauterina por cordocentese.
D. Coombs indireto positivo 24 horas após uso de imunoglobulina anti-Rh, indica que
houve sensibilização por ocasião do parto.
E. a anemia fetal pode ser observada pelo Doppler da artéria cerebral média, pelo
aumento da velocidade máxima de seu fluxo.
A) INCORRETA. As hemácias fetais podem atingir a circulação materna em qualquer situação de
hemorragia feto-materna.
Ex: sangramentos de 1º trimestre ou durante o parto (especialmente na cesárea).
Esse risco de transfusão materna aumenta conforme o decorrer da gestação e atinge o seu máximo durante
o parto.
B) INCORRETA. A imunoglobulina capaz de atravessar a barreira placentária é a IgG, que tem baixo peso
molecular, em contraste com a IgM, que tem alto peso molecular e não ultrapassa a barreira.
C) INCORRETA. Com mais de 34 semanas de gestação, em geral se opta pela interrupção da gestação ao
invés da transfusão intra-útero.
D) INCORRETA. A imunoglobulina tem uma meia-vida de cerca de 24 dias e pode então elevar o valor do
Coombs indireto por várias semanas após a sua administração.
E) CORRETA. No Doppler de artéria cerebral média, utilizamos como parâmetro a velocidade máximo do pico
sistólico da ACM como referência para estimar a anemia fetal, baseando-se no fato de que a anemia causa
redução da viscosidade sanguínea e, portanto, aumento da velocidade do fluxo sanguíneo. Portanto, é de se
esperar que quanto mais intenso o grau da anemia, maior a velocidade máxima estimada nesse método.
SEGUIMENTO
COOMBS 
INDIRETO
Se – : mensalmente 28, 32, 36 e 40s
Se + : pedir titulação, se > 1:8 (solicitar Doppler de Artéria Cerebral Média)
INVESTIGAR ANEMIA!!
• Método de escolha
• Pela VELOCIDADE MÁXIMA DA SÍSTOLE
• Entre a 20-24 sem
• Sinal sugestivo: centralização
PERIDIOCIDADE:
≤ 1 MoM: 3 semanas 
Entre 1 e 1.5 MoM: 5 a 10 dias
> 1.5: MoM: cordocentese
Padrão-ouro
Intenção de TRATAR
ANEMIA GRAVE NA ACM:
 Próximo ao termo: PARTO
 Prematuridade <34 sem: Ht <30%: TRATAR 
(cordocentese) 
Alvo: Ht > 40%
3. HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS, 2012
Em consulta pré-natal de rotina de uma secundigesta, nulípara, observa-se tipagem
materna O Rh+, com teste de Coombs indireto positivo. A orientação feita pelo médico
deve ser que:
A. Possivelmente existam anticorpos antieritrocitários não Rh.
B. O feto deve receber transfusão sanguínea intrauterina se o nível de anticorpos for
superior a 1:16.
C. A paciente deve ter sido sensibilizada pelo fator Rh na primeira gestação.
D. Deve-se ministrar imunoglobulina anti-Rh durante a gestação e no puerpério, somente
se o recém-nascido for Rh positivo.
Qual o risco de desenvolver DHP? bastante reduzido, tendo em vista que o principal antígeno
causador dessa entidade clínica é o antígeno D do sistema Rh.
E então como pode a gestante ter um teste de Coombs indireto positivo, sendo Rh positiva?
Existem outros antígenos eritrocitários que podem gerar aloimunização quando ocorre troca de
sangue materno-fetal.
Na prática, não são tão relevantes clinicamente para causar aloimunização quanto o antígeno D,
de modo que habitualmente não são pesquisados.
Contudo, o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (2012) admite que, dos
casos de aloimunização, ao redor de 98% são devidos ao antígeno D do fator Rh e 2% a
antígenos atípicos como Kell, E ou C, sendo que qualquer título positivo para o antígeno Kell
pode indicar a necessidade de pesquisa de anemia fetal (lembrar que para o antígeno D, esse
título deve ser superior a 1:8).
Portanto, essa gestante deve provavelmente ter sido aloimunizada contra outros antígenos eritrocitários 
(antígeno Kell, por exemplo), devendo então ter a pesquisa de anemia fetal realizada, conforme orienta o 
MS. 
Assim, vamos analisar as alternativas.
A) CORRETA. Conforme comentamos, é justamente a aloimunização por outros antígenos o que
deve explicar a positividade do Coombs indireto nesse caso.
B) INCORRETA. A transfusão sanguínea fetal jamais pode ser indicada pelo valor do Coombs indireto -
ela é somente indicada através dos métodos que avaliam de forma não-invasiva ou invasiva a anemia
fetal, como o Doppler de artéria cerebral média e a espectrofotometria, através das curvas de Mari e
Liley, respectivamente.
C) INCORRETA. Como a gestante é Rh positiva, ela jamais pode ter sido sensibilizada por um antígeno
que ela mesma possui!
D) INCORRETA. Como vimos, é impossível que a gestante tenha sido sensibilizada pelo fator Rh e é
impossível que ela também venha a produzir anticorpos contra um antígeno que ela mesma
expressa em suas hemácias, motivo pelo qual a profilaxia com a imunoglobulina não se justifica
nesse cenário.
4. PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - MG, 2013
Gestante Grupo sanguíneo O, fator Rh (Du) negativo, G2P1, parceiro único. O filho anterior
nascido há dois anos, sem nenhuma intercorrência, tem sangue Rh positivo. Refere uso de
imunoglobulina anti-D no pós parto. Na atual gestação apresentou Teste de Coombs
indireto 1:16. Qual a conduta MAIS ADEQUADA?
9%
A. Continuar acompanhando a titulação do Coombs indireto, pois o uso da
imunoglobulina no pós-parto anterior garante ausência de riscos na gestação atual.3%
B. Solicitar painel de hemácias e encaminhar para centro terciário com diagnóstico de
isoimunização materno-fetal.
C. Solicitar Coombs direto no sangue materno, pois, provavelmente, essa titulação se
refere ao uso prévio da imunoglobulina anti-D.4%
D. Solicitar ultrassom obstétrico e na ausência de ascite fetal, acompanhar mensalmente
com ultrassom e titulação do Coombs indireto.
A) INCORRETA. Coombs indireto elevado – mandatório investigar anemia fetal, ainda que a gestante tenha recebido
profilaxia na gestação anterior, tendo em vista que esse método pode ter falhado.
B) CORRETA. O painel de hemácias ao qual a questão se refere é a pesquisa de anticorpos irregulares (isto é, o famoso
Coombs indireto, que é a pesquisa de anticorpos que podem reagir aos antígenos da superfície das hemácias). Na prática,
nenhum desses outros antígenos eritrocitários é tão relevante clinicamente para causar aloimunização quanto o antígeno
D, de modo que habitualmente não são pesquisados.
Contudo, o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (2012) admite que, dos casos de aloimunização,