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1 Jordana V. Peruzzo ATM 2024/2 Semiologia Cardiovascular Achados cardiovasculares é da cabeça aos pés, há vários achados em diversos tecidos. • O que avaliar: Coração (pré-córdio, perfusão tecidual, enchimento capilar, avaliação pulmonar) e Vasos (grande circulação e pequena circulação → troca de 02 e nutrientes e CO2 e metabólitos). • Coração: composto de 4 cavidades, que são o Átrio Direito (chega a Veia Cava Superior e Inferior, sangue vai em direção ao VD), Ventrículo Direito (sangue sai pelas Artérias Pulmonares em direção ao pulmão, há a troca gasosa e depois através de 4 Veias Pulmonares o sangue oxigenado vai para o AE), Átrio Esquerdo (sangue vai para o VE) e Ventrículo Esquerdo (sangue sai pela Aorta e irá fazer a perfusão sistêmica pelo corpo). • Lado direito e pulmão: pequena circulação. Lado esquerdo e todo o sistema: grande circulação. • Entre AD e VD: válvula tricúspide. Entre VD e Artérias pulmonares: válvula pulmonar. Entre AE e VE: válvula mitral. Entre VE e Aorta: válvula aórtica. Anamnese: Queixas Principais ➢ Dispneia (falta de ar) ➢ Dor torácica ➢ Palpitações ➢ Edema ➢ Tosse ➢ Cianose Sinais e sintomas relacionados ➢ Fadiga ➢ Cefaleia ➢ Rouquidão / soluço: ex.: paciente com estenose de válvula mitral vai ter um átrio grande e que pode fazer compressão direta no N. vago/ Sistema neurológico ➢ Distúrbio de equilíbrio ➢ Calafrios / hipertermia ➢ Claudicação / fenômeno de Raynauld ➢ Diurese / hábitos urinários: ex.: rim mal perfundido tem diurese ➢ Ingesta alimentar / apetência e anorexia Antecedentes pessoais: ➢ Hábitos ➢ História familiar ➢ Fatores de risco: HAS / DM / Tabagismo / Sedentarismo / Obesidade / Estresse / Alcoolismo ➢ História médica pregressa: IAM / Marca Passo / Arritmia / Sopro / Angina Exame Físico • Avaliação Geral: ➢ Dados antropométricos: Peso, altura, IMC, Circunferência abdominal (até 102 cm em homens/ até 88 cm em mulheres) ➢ Pressão arterial ➢ Pulsos arteriais: Radial, ulnar, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedidos, tibial posterior, abdominal ➢ Frequência cardíaca: avaliar por um minuto / Intensidade: cheio x filiforme / Ritmicidade: regular x irregular ➢ Temperatura: Febre (na febre o gradiente vai estar aumentado, paciente hiperdinâmico, em casos de sopro ter febre aumenta o sopro) / Gradiente térmico (é como o paciente está 2 Jordana V. Peruzzo ATM 2024/2 aquecido, ex.: extremidades / periferias inferiores mal perfundidas e frias significa que o coração não está perfundindo adequadamente esse tecido) ➢ Respiração: Congestão / associação com ciclo cardíaco / Derrame pleural / Hipervolemia pulmonar. (Sistema respiratório é um excelente avaliador da respiração cardíaca. Inspiração: tórax faz uma pressão negativa e nos vasos e sistema venoso funciona como sistema de pressão negativa, como ocorre na Veia Cava Superior e Inferior ‘’sugar canudinho’’) ➢ Nível de consciência (ex.: dissecção de aorta – ocorre baixo fluxo sanguíneo cerebral) / débito urinário / perfusão tecidual (quanto de sangue vem chegando na periferia, chamamos isso de centro de relaxamento capilar que é o quanto de sangue está chegando na periferia) ➢ Biotipo do paciente: magros / longilíneos (têm eixo cardíaco mais direcionado para o centro, tendem a ter mais patologias cardiovasculares, como a Síndrome de Marfan) e obesos / brevelíneos / crianças / grávidas (têm eixo cardíaco mais direcionado para o lado esquerdo, tendem a ter patologias nos pequenos vasos, hipertensão, patologias mais relacionadas ao sistema cardiocerebral) • Pressão Arterial (PA): ➢ PA: débito cardíaco (DC é o quanto de sangue está saindo do coração por minuto) x resistência periférica (é a resistência que esse sangue irá enfrentar para chegar no tecido) ➢ DC: volume sistólico (quanto de sangue sai) X frequência cardíaca (6L por minuto de volume de sangue passando pelo coração) ˜ (30L por minuto, como em pessoas que estão correndo) → isso tudo influencia a Pressão Arterial Sistólica (PAS), o quanto estamos usando de débito cardíaco é o que vai fazer a PAS estar elevada ou não ➢ Elasticidade: características dos grandes vasos, é a capacidade do vaso de se acomodar frente a pressões ‘’normais’’, com o envelhecimento vai se perdendo essa elasticidade – Aorta Abdominal, Aorta Torácica, Tronco Braquiocefálico, Carótidas, etc. Regula PAS (120) ➢ Resistência vascular periférica: resistência que o sangue enfrenta quando sai do coração até chegar ao tecido que ele irá nutrir. Regula PAD (80) Arteríolas - fibras musculares na camada média para fazer com que a resistência seja seletiva, nisso, há dois tipos de receptores: Simpático - alfa (constrição)/ beta (dilatação) e Humoral - renina/angiotensina/aldosterona e catecolaminas x prostaglandinas e caninas ➢ Volemia: desidratação, hemorragias, glomerulonefrites ➢ Em média, a pressão que os médicos aferem é um pouco mais elevada que a pressão que os demais profissionais da saúde aferem ➢ Paciente vasoconstrito: paciente tem que fazer mais força pra enviar sangue pra essa região vasoconstrita → pressão vai estar maior. DC precisa estar muito alto, irá ser feito mais força pra elevar essa quantidade de sangue saindo do coração → pressão vai estar maior ➢ Como aferir a PA: PAcentral (pressão direta do volume sanguíneo, cateter em uma grande artéria, método Direto, utilizado em UTI) / PAperiférica (método Indireto, o mais utilizado) ➢ Variação de local de aferição, erro natural de 8 mmHg de um método para outro, tentar não aumentar esse erro ➢ Equipamentos: Esfigmomanômetro (manguito x pera x manômetro) Manguito: 2/3 tamanho total de distância do braço Manômetro: mercúrio (é o melhor) / aneroide / eletrônico (é o que mais descalibra e tem variações) MAPA (manipulador ambulatorial de pressão arterial) X MRPA (é o tradicional) ➢ Roteiro da aferição de pressão: Paciente: 3 min de repouso / lugar tranquilo / silencio (não pode estar conversando com o paciente nesse momento) Posição: sentado (tradicional) / deitado / em pé (anotar / comparar) – A. Braquial no nível do 4º EIC ‘’nível do coração’’ / braço do paciente flexionado e apoiado / palma da mão para cima / evitar pernas cruzadas ➢ Aparelho: calibrado / fácil visualização 3 Jordana V. Peruzzo ATM 2024/2 ➢ Examinador: Treinado, Confortável (evitar baixar a cabeça - audição diminui), Diafragma do estetoscópio sobre a A. Braquial. ➢ Procedimento: Localizar o pulso braquial / (radial) Manguito 2cm acima da fossa cubital/pulso braquial Insuflar o manguito até desaparecer pulso, desinsuflar lentamente - quando reaparecer pulso (PAS) Posiciona estetoscópio e infla 30 mmHg Soltar o ar 2-3 mmHg/seg *Não tem como fazer a pressão arterial diastólica pelo método palpatório (por esse método apenas a PAS pode ser aferida)* ➢ Sons do método auscultatório: Fases de Korotkoff - passagem de sangue na artéria braquial que está colabada pela pressão que o manguito gera causa ruídos, sons de Korotkoff, que são semiologicamente divididos em 5 fases: Fase I: surgimento do som - muito evidente. PAS vencendo resistência gerada pelo manguito Fase II: batimento com sopro (com som) Fase III: batimento sem sopro - artéria continua a se dilatar Fase IV: abafamento dos sons Fase V: desaparecimento dos sons - calibre voltou ao normal, fluxo laminar arterial Hiato auscultatório: desaparecimento dos sons na fase I e II. Comum em gestantes e pessoas hipervolêmicas ➢ Como determinar a PA: Pressão arterial sistólica: Fase I (início do som) Pressão arterial diastólica: Fase V (desaparecimento do som) Pressão diferencial - 30 - 60 mmHg: pressão convergente (diferença entre PAS e PAD é menor que 30 mmHg, pode estar relacionado a falências de valvas ou valvas incompetentes) x pressão divergente (diferença entre pressões de 60 mmHg) ➢ Situação especial: nos casosque mantiver o batimento na Fase V até o completo esvaziamento do manguito, considerar PAD Fase IV e registrar as 3 médias (ex.: PA 120 x 75 x 0) ➢ Pressão Arterial Média (PAM): Cateter venoso central (PAM Direta) PAM Indireta: PAD + PAD + PAS / 3 *sístole em 1 tempo e diástole em 2 tempos* É a forca constante que é dada sob os vasos, bem importante em caso de choques. ➢ Situações especiais sobre a PA Crianças: Manguito adequado / controle de movimento / sem choro / método palpatório é mais adequado, pois a elasticidade vascular da criança é diferente da do adulto Idosos: 2 posições diferentes (hipotensão postural) - sentado ou deitado e em pé Pode-se palpar artéria mesmo com manguito insuflado - Sinal de Osler (artéria está ‘’endurecida’’) Aterosclerose / endurecimento do vaso - podem causar pseudo-HAS Gestantes: Decúbito lateral esquerdo - braço nível do coração (especialmente no 3º trimestre) PA nível 0 (120x80x0 mmHg) ➢ Problemas/ Erros sobre a PA Acuidade auditiva e visual ruim Repetir medidas em intervalos curtos (1-3 min) Aferir por cima da roupa / não arregaçar manga Não reconhecer a PAS - palpatório de fase I Manias (arredondamentos / 120 vira 12 / 80 vira 8) PA aferida por médico: normalmente mais elevada (técnica x síndrome) 4 Jordana V. Peruzzo ATM 2024/2 PA varia durante consulta (início x meio x fim) Qual turno está sendo aferido (manhã é mais elevada / noite / pós refeição) Posição (deitado x sentado - barorreceptores) Equipamento: inadequado (mercúrio / aneroide / digital) Paciente: posição / obesidade / dor / atividade física / estresse / bexiga cheia / consumo de comida pesada, álcool, cigarro ou café 1 hora antes. • PULSOS ARTERIAIS E VENOSOS ➢ Estado da parede arterial: em regra são lisas, porém pode haver variações. Arteriosclerose / mediosclerose de Mönckeberg – artérias ficam endurecidas e podem ter formas irregulares. Manobra de Osler – para tentar ‘’burlar’’ a configuração da artéria para apalpar o pulso. ➢ Frequência cardíaca: em tese, forma correta, é feita por 1 minuto *porém no cotidiano se faz 15 segundos e se multiplica por 4* (bradicardia/ bradisfigmia < 50 pulsações (60) -- taquicardia/ taquisfigmia > 100 pulsações por minuto) Se a aferição é a partir de pulso, não se coloca bpm, porque não estamos medindo os batimentos e sim os pulsos → se coloca pulsações por minuto Frequência máxima que o core pode ir: 220 - idade da pessoa Atleta de alto desempenho tem frequência cardíaca mais baixa (em repouso é 50-60) e quando estão fazendo a atividade também tendem a ter uma frequência mais baixa ➢ Ritmo: regular (sempre com o mesmo tempo entre um pulso e outro) ou irregular Arritmia sinusal (inspiração – frequência cardíaca mais rápida) Extrassístoles (pausas) - isoladas, bigeminadas e trigeminadas Fibrilação atrial - irregularidade constante, pulso anômalo ➢ Amplitude (tempo): amplos (tuuummmm), medianos (tuumm), pequenos (tum) ➢ Tensão (força): moles / duros ➢ Simetria: se estou palpando a radial esquerda palpo a direita pra ver se a frequência, amplitude e etc estão em sintonia; não é interessante fazer simetria com as carótidas (mata leão no paciente). ➢ Tipos de pulso (onda): ▪ Onda de pulso normal – 2 ondas, segunda onda é um pouco mais leve, de menor amplitude ▪ Pulso Célebre ou em martelo d’agua – amplos (longos) e rápidos → Insuf. Aórtica / Fistulas Artério-Venosas / anemias / hipertireoidismo ▪ Pulsos pequenos ou parvus – fraco e pequenos (prolongados) → Estenose Aórtica / Insuf. Cardíaca Congestiva / hipovolemia ▪ Pulsos filiformes – pequeno e mole, pulsos mais leves → colapso circulatório, choque ▪ Pulsos alternantes – onda ampla seguida de fraca → ICC VE (Insuf. Cardíaca Congestiva de Ventrículo Esquerdo) ▪ Pulso Paradoxal – diminuição da PAS maior do que 10mmHg durante a inspiração → Tamponamento / derrame pericárdico / enfisema pulmonar ▪ Dicrótico / anacrótico / bisferiens – pulsos relacionados com patologias específicas (anemia, beribéri, etc), como se fosse 2 ondas (como se fosse sístole e a diástole logo atrás) e a segunda tendo menor amplitude ➢ Pulsos: ▪ Radial: fazemos uma pressão próximo a inserção do rádio, com o polegar no dorso da mão e a mão direita examina o pulso da mão esquerda e vice-versa. ▪ Ulnar: sentado / D-D / E-E (por isso que não dá pra fazer uma boa técnica avaliando o nosso próprio ulnar) ▪ Braquial: examinador no lado a ser palpado / paciente sentado / E-D / D-E / polegar ponto de fixação. Esse pulso está diretamente ligado à aferição de pressão ▪ Axilar: oco axilar / E-D / D-E 5 Jordana V. Peruzzo ATM 2024/2 ▪ Carotídeo: sentado, deitado ou em pé/ E-D (nossa mão esquerda avalia a carótida direita do paciente) X D-E / unilateral, o pulso não deve ser feito bilateral (não pode fazer oclusão das duas carótidas se não o paciente pode vir a ter síncope) ▪ Subclávia: sentado / fossa supraclavicular ▪ Femoral: abaixo ligamento inguinal (Poupart) / paciente em decúbito dorsal / (NAV) ▪ Poplíteo: paciente em decúbito dorsal, com joelho fletido ou decúbito ventral (palpa com polegar) → este é o único pulso que se avalia com o polegar ▪ Pedioso: dorso do pé / mão esquerda avalia pé direito e vice versa/ polegar na planta do pé (para dar suporte para aferir o pulso) ▪ Tibial Anterior: entre extensor do hálux e extensor longo dedos ▪ Tibial Posterior: atrás do maléolo interno / D-D / E-E / polegar ponto de fixação contrário ▪ Abdominal: pulso de aorta abdominal, paciente em decúbito dorsal (pode flexão das pernas para abrir o reto abdominal), palpar supra-umbilical ▪ Temporal: região frontal, acima da arcada supraorbitária ▪ Ilíacas Externas e Comum: decúbito dorsal, coxas fletidas - comprime da cicatriz umbilical até a parte mediana do ligamento inguinal Técnica - apófise estilóide do rádio e tendões flexores / dedo indicador e médio Polegar no dorso / mão direita examina pulso esquerdo e ao contrario vice-versa Repousar a mão do paciente ➢ Manobras especiais da semiotécninca dos pulsos ▪ Manobra de Allen - testa efetividade da artéria ulnar / pode avaliar também a viabilidade da radial (técnica modificada). Consiste em apertar de forma simultânea a artéria ulnar e a radial e fazer isso por 10 segundos com três compressões da mão concomitantes, depois disso se libera a artéria radial e vê se toda apalma da mão é perfundida pela artéria radial (o que tem que acontecer pra se ter uma artéria efetivamente funcional) ▪ Manobra Costoclavicular - compressão subclávia no espaço costoclavicular, é uma manobra de plexo braquial. MMSS sobre joelho (Pulso radial e ausculta supraclavicular) / inspira profundamente e joga os ombros para trás - positivo de sopro, diminuição de pulso ou palidez de membro. ▪ Adson Manobra - testa compressão de a Subclávia pelo M escaleno MMSS sobre joelho (Pulso radial e ausculta supraclavicular) / inspira profundamente e rota pescoço para o lado avaliado e estende o pescoço - positivo de sopro, diminuição de pulso ou palidez de membro. ▪ Manobra de Hiperabdução -compressão subclávia pelos tendões do músculo peitoral menor MMSS sobre joelho (pulso radial) / Hiperabdução do braço, mão acima da cabeça - positivo se pulso diminuir ou desaparecer (pode haver sopro na subclávia) ▪ Testes de isquemias de membros inferiores Provocado: eleva MMII a 90º com abdômen - 1 min, observa palidez e após retorna ao basal e palidez se desfaz Teste de caminhada - claudicação - progressiva Índice Tornozelo Braquial (ITB) - PAM Tornozelo / PAM braquial (1.3 - 0.9: normal – paciente não tem nenhuma isquemia de membros inferiores em evolução // 0.9 - 0.4: isquemia moderada // < 0.4: grave Doença Obstrutiva Arterial Crônica (DOAC). Claudicação (caminhar 40 metros e dor nos membros inferiores, para de 6 Jordana V. Peruzzo ATM2024/2 caminhar e cessa a dor – dor iniciado ao esforço que cessa ao repouso) é uma dor progressiva. • SEMIOLOGIA DOS VASOS CAPILARES ➢ Tempo de enchimento capilar (TEC) – comprime o leito distal por 10 segundos, observa a restauração da circulação ao descomprimir → Normal TEC < 2,5 s. É um bom teste para avaliar a perfusão periférica (se há hipoperfusão ou não). ➢ Capilaridade distal - luz no leito ungueal, avalia deformidade/ eventos tromboembólicos Eventualmente possível avaliar pulso - anemia severa, Insuf. Ao, FAV, hipertireoidismo Baqueteamento digital: leito ungueal aumentado e está relacionado com Insuf. Cardíaca Congestiva Crônica • SEMIOLOGIA VENOSA ➢ Jugular: Visíveis apenas em decúbito dorsal ▪ Turgência / ingurgitamento jugular: quando elas aparecem quando se está acima de 45º Bilateral, está relacionada com Sobrecarga Venosa Cava Superior, pericardite ou ICC direita ▪ Pulso venoso jugular - reflete pressões do átrio direito ▪ Refluxo hepato-jugular - refere congestão / ICC direita. Posicionar o paciente em decúbito dorsal e comprimir o ponto de Murphy (na inserção do reto abdominal com o gradil costal), essa compressão deve durar de 5 a 8 segundos e irá ser percebido que a jugular do paciente vai aumentar 3 cm (quando isso acontecer o paciente tem reflexo hepato-jugular positivo → Positivo se jugular ficar túrgida > 3 cm, a 45 graus, quando comprime ponto de Murphy continuamente). • Ausculta: auscultamos as carótidas (com a campanula e pedir para o paciente não respirar, trancar a respiração, se auscultar sopro pode ter aterosclerose), artérias renais (um pouco acima do umbigo e próxima aos flancos, em tese não é pra auscultar nada, se auscultou é porque tem alguma coisa ali), aorta abdominal (supraumbilical) e artérias femorais (também não se ausculta nada, se ouvir sopros há possivelmente aterosclerose ou algum fluxo anômalo). • Usamos bastante o sistema pulmonar (inspiração, expiração) para avaliar o coração. • Estudar bastante os slides dos erros, das técnicas erradas. 7 Jordana V. Peruzzo ATM 2024/2 Semiologia do Pectus / Ictus / Pré-córdio • O VE, que é a estrutura mais funcionante do coração, está levemente inclinado para esquerda, mas o coração é reto esternal/paraesternal (levemente tendenciado para o lado esquerdo) • O ápice do coração é a pontinha dele e a base é onde estão os vasos • Coração tem um íntimo contato com o diafragma (a parte apical do core) e as partes laterais com o pulmão, os grandes vasos conversam bastante com as vias aéreas inferiores (traqueia, carina, brônquios) • Recapitulando: todo sangue chega no coração pelo AD, que recebe sangue da veia cava sup e inferior, esse sangue que chega no AD (com pressão em torno de 8mmHg) vai para o VD (entre eles á a valva tricúspide, que é de baixo fluxo, pois está sob uma pressão venosa, que não é muito alta, e por isso também não tem grandes achados semiológicos sobre ela). No VD, quando ocorre a sístole, há um fechamento da valva tricúspide e o sangue sai (com uma pressão de 20-35mmHg) em direção as artérias pulmonares (que são as únicas artérias que transportam sangue venoso), e entre o VD e essas artérias há a valva pulmonar (fluxo e pressão de baixa intensidade). O sangue, então, vai para o pulmão, passa pelo alvéolo, ocorre o processo de oxigenação sanguínea, e volta como um sangue rico em oxigênio pelas veias pulmonares (são 4 veias) que chegam até o AE. Esse sangue oxigenado vai do AE para o VE, entre eles há a valva mitral (o sangue também passa em baixo fluxo, pois as pressões que vem do pulmão em direção ao AE são baixas 15-22mmHg). O VE (estrutura mais top do coração), gera pressão. Na sístole a valva mitral se fecha e o sangue vai em direção (passa pela valva aórtica com uma alta pressão e um alto fluxo) ao corpo pela artéria Aorta. • Estenose de válvula mitral: acontece quando essa valva não consegue se abrir, ela não se abre durante a diástole (em que o AE está enviando sangue para o VE). Como essa valva é de baixo fluxo, o sopro dessa estenose vai ser de baixa amplitude. • Insuficiência de mitral: valva que não se fecha, ocorre fluxo de regurgitação para dentro do AE (o fluxo dai vai ser maior e o sopro possivelmente será de alta amplitude). • SEMIOTÉCNICA DO CORAÇÃO ➢ Percussão é pouco utilizada (pode se utilizar quando se está buscando derrame pleural, por exemplo) ➢ Em regra realizamos somente: inspeção, palpação e ausculta ➢ Inspeção e palpação (de forma simultânea no exame do pré-córdio): ▪ Na inspeção, paciente pode estar deitado, sentado ou em pé, o mais correto é fazer a inspeção em decúbito dorsal (o ictus deve estar tangenciado, plano, para a sua melhor avaliação) ▪ Pesquisa de abaulamento, deformidades de tórax, como que esse tórax é (pode ser em peito de pombo, peito escavado, em barril, etc) ▪ Analise e palpação de ictus cordas, pesquisa de frêmito Examinador deve olhar tangencialmente e frontal Ictus - 4º ou 5º EIC na linha M clavicular Até 2 polpas digitais, geralmente. ➢ Ictus: ▪ Desvios de ictus (medial ou lateral): HVE / ICC / HAS - pode-se usar a palma da mão Brevelíneos - superior e medial / Longilíneos - inferior e lateral ▪ Frequência e ritmo: ritmo de galope ▪ Avaliar frêmito cardiovascular (sopros podem ou não ter frêmitos) ▪ Anotar o que percebi do ictus: exemplo - ictus pulsátil, com um ritmo regular, frequência cardíaca igual a ... bpm. ➢ Ausculta: ▪ Treinar o ouvido (fechar os olhos e imaginar o ciclo cardíaco acontecendo pode ajudar, tentar ‘’desligar’’ os outros sentidos e focar apenas na ausculta) ▪ Ambiente silencioso / intimidade com material ▪ Posição do paciente e examinador: Paciente em decúbito dorsal / examinador a direita e em pé (fórmula universal) 8 Jordana V. Peruzzo ATM 2024/2 Sentado / a direita (base do coração) Decúbito Lateral Esquerdo / direita (melhora a ausculta mitral) Pé, debruçado / direita (hipofonese de base) Paciente sentado ou em pé: capacidade melhor de fazer a ausculta dos grandes vasos ▪ Instruções ao paciente – claras / exemplos (respiração funda, fazer junto com o paciente) ▪ Receptor correto – diafragma (alta frequência) / campânula - 3º e 4º bulha / ruflar mitral ▪ Aplicação correta do receptor – nunca sob a roupa / variando a pressão no esteto ▪ Variação da FC com FR e com pulso (varias patologias que o pulso não coincide com as batidas que está se auscultando) ▪ Focos de ausculta: Mitral - 4/5EIC LMC Aórtico - 2EIC (que é o primeiro espaço que conseguimos palpar) HD ParaEsternal Tricúspide - Xifoide E Pulmonar - 2EIC HE PE ▪ Intensidade Normofonéticas Hipofonéticas (em pacientes com Obesidade, por ex.) Hiperfonéticas (em pacientes adrenérgicos, que vieram correndo, por ex.) ▪ Bulhas cardíacas ❖ B1: É o fechamento valvular AV – das valvas mitral e tricúspide. Foco mitral é onde irei escutar melhor o som dessa bulha. Coincide com o ictus e com o pulso Sons graves – TUMM (mitral) Desdobramento – é quando acaba acontecendo das bulhas fecharem um pouco distantes uma da outra (fechamento da mitral um pouco atrasado). 50% tem, não significa nada Início da Sístole (VE se contraindo) Intensidade: mitral e tricúspide – irá depender da posição baixa valvar / fluxo / estenose Hipofonese: ‘’pouco tempo para essa valva fechar’’ PR longo, IAM, ICC, miocardite, instabilidade, obesidade Hiperfonse: PR curto, taquicardia, extrassístole, estenose mitral, febre, hipertireoidismo, crianças Timbre metálico e tom agudo – Estenose Mitral ou Fibrose Desdobramento de B1 –TLUM TA: pode ser fisiológica - assincronismo de contração ou por bloqueio de ramo direito Abolimento ou abafamento – insuficiências cardíacas ❖ B2: É o fechamento valvular Aórtico e Pulmonar: a mais ‘’impactante’’ é a aórtica – escutada em todo o pré-córdio / pulmonar escutada somente no focopulmonar (cortiço e paraesternal esquerda) / Melhor audível na base Expiração – junto - A precede levemente P (Inaudível), e Inspiração – A precede P (Audível) - desdobramento fisiológico B2 Sons agudo- TAA / TLA Final da Sístole Intensidade: aórtica e pulmonar (Pu>Ao / Pu=Ao / AO> Pu) 9 Jordana V. Peruzzo ATM 2024/2 Posição semi-lunares: Hipofonese: IAo ITr, Extrassístoles, ICC, obesidade Hiperfonese: CIA, HAS, HAP, Magros Timbre e tom - timbre seco - endurecimento sigmoides - clangorosa (aortite luética) Abolimento ou abafamento – insuficiências Desdobramento de B2 - TLUM TA: fisiológica - Enchimento VD ou patológico – ausculta no foco pulmonar ➔ Desdobramento fisiológico de B2: lembrar que o ciclo respiratório (pulmonar) aumenta o retorno venoso e o volume circulante nas cavidades direitas. Se eu fazer uma inspiração profunda, encho o AD, o AD se reflete no VD (que vai ficar cheio). Quando for auscultar a bulhei, irei escutar um atraso fisiológico do fechamento da valva pulmonar, porque o VD esta super hiper power cheio que vai atrasar um poquito o fechamento da valva pulmonar. ➔ Desdobramento patológico (constante): Estenose Aórtica Pulmonar e Hipertensão de Artéria Pulmonar. TUM-TLA - BRD / CIA / EAP / HAP ➔ Desdobramento invertido/ paradoxal: Bloqueio de Ramo Esquerdo e Estenose Aórtica. Exp (Tum-TLA) insp (Tum-ta) ❖ B3: Ruído protodiastólico (logo no início da diástole) – Tum ta Tu Enchimento rápido do VE Crianças e jovens – fisiológico Em tese, se acontecer em adultos pode ser relacionado com insuficiência cardíaca) DLE / campânula / foco mitral Sons rápido e de baixa amplitude – Tu Sempre diastólico Coração mole ❖ B4: Ruído débil no final da diástole – Tum ta tu Tum ta tu Difícil de perceber (baixa amplitude) Tentativa atrial de pôr sangue no ventrículo já cheio Representa doença na maioria das vezes Sei que é no fim da diástole pelo pulso: ‘’tu’’ está chegando muito antes do pulso Sempre diastólico Coração duro ▪ Momentos das bulhas cardíacas: ❖ Protossistólico: inicio ❖ Mesossistólico: meio ❖ Telessistólico: fim ❖ Holossistólico: em toda a sístole ❖ Protodiastólico ❖ Mesodiastólico ❖ Telediastólico ❖ Holodiastólico ▪ Ritmo das bulhas cardíacas: B1 + B2: ritmo binário (2 tempos, tum ta) → normal B1 + B2 + B3: ritmo tríplice (3 tempos, tum ta tu) → patologia ou crianças. Ritmo de Galope (campânula, 10 Jordana V. Peruzzo ATM 2024/2 suave) normalmente tem relação com as patologias envolvidas Regular x Irregular: vejo quando estou acompanhando o pulso junto com a ausculta. ▪ Frequência das bulhas: 50 (60) a 100 batimentos por minuto: normal < 50 (60) batimentos por minuto.: bradicardia > 100 batimentos por minuto: taquicardia ▪ Cliques: (dificuldade de abrir válvula na sístole – aórtica e pulmonar) Sistólicos, são breves / ruídos de ejeção – proto/ meso/ telesistólico / prótese ▪ Estalidos: (dificuldade de abrir válvula na diástole – mitral e tricúspide) Diastólicos, são breves / secos – Estalido Mitral: Estenose Mi (específico)/DLE e Estalido tricúspide - doença reumática – Estenose Tric. ▪ Sopros: Vibrações do fluxo sanguíneo – velocidade / viscosidade / estreitamento / dilatação Depende de: Ciclo cardíaco (pode ser sistólico ou diastólico), Localização, Irradiação, Intensidade, Manobras especiais. ❖ Ciclo cardíaco: Sistólico – ejeção: Estenose aórtica (sopro na valva aórtica, ela não está se abrindo o suficiente) e pulmonar (sopro na valva pulmonar): sopros Mesossistólicos / em crescente; acontecem mais do meio pro fim da sístole. Som: tum (B1) sopro (xiuu) ta regurgitação: Insuficiência mitral e tricúspide (essas valvas deveriam estar fechadas durante a sístole, nesse caso a valva deve ser cedido): sopros holossistólicos. Esse sopro de insuficiência/regurgitação, a valva cede logo de início. Som: tumxiu ta Diastólico – Estenoses atrioventriculares (as valvas mitral e tricúspide deveriam estar abertas, mas não estão totalmente) - meso/tele/reforço pré- sistólico / sopro de baixa frequência, baixa amplitude e grave – sopro em ruflar. Som: tum ta ffffffuu(baixinho) Insuficiências semilunares (as valvas aórtica e pulmonar deveriam estar fechadas, mas cederam): sopro proto/holodiastólico, é logo ‘’de cara’’, logo de início. É decrescente/ agudo / aspirativo. Som: tum ta xiuu Sistodiastólico ou contínuo – sopros em maquinaria (Som: tum xi ta xi): Persistência de Canal Arterial / Fistula Arterio-Venosa / anomalias de septo aortopulmonar. Sopro em maquinaria correlação com cardiopatia congênita. ❖ Localização: Área mais bem audível são nos focos de ausculta afetado (quem manda no B1 é a valva mitral e em B2 é a pulmonar, então todas nas vezes que tivermos acometimento dessas valvas tanto estenose quanto insuficiência elas não conseguem acometer o resto do pré-cordio, elas só vão acometer o local em que estão, no local em que está acontecendo, diferentemente das outras válvulas). ❖ Irradiação: Intensidade e direção sanguínea, a irradiação do sopro se da pra onde o fluxo do sangue está indo → Axila: insuficiência mitral e Carótidas/sistema arterial cervical: estenose aórtica. (Ex.: se durante a sístole estou auscultando um sopro na carótida, o sangue saiu da valva aórtica e esse sopro direcionou um jato que faz com que eu tenha sopro na 11 Jordana V. Peruzzo ATM 2024/2 carótida, logo eu tenho uma estenose de valva aórtica. Se sopro na axila, o ventrículo está contraindo e jogando sangue para a valva mitral). ❖ Intensidade: Subjetiva - malditas +. Classifico em seis cruzes (2 = duas cruzes em seis). Não reflete gravidade, normalmente. ❖ Timbre e tom: Ruflar (bater asas), Aspirativo (nas insuf, de valva aórtica), Crescente/Granular/Diamante/Pio de gaivota (nas estenoses de valva aórtica), Maquinário (nas cardiopatias congênitas). ❖ Manobras especiais: Respiração - desdobramento fisiológico/retorno venoso: Manobra Rivero-Carvallo: Insuf.Mi x Insuf.Tr: foco tricúspide, inspirar. Sopro não alterar ou diminuir: MRC negativa (IMi). – Para auscultar um sopro durante a sístole, na valva tricúspide e na mitral. Peço para o paciente fazer uma inspiração profunda, vou deixar o esteto em cima do foco de ausculta tricúspide, se esse sopro não sofrer nenhuma influencia ou diminuir, significa que eu tenho uma manobra de rivero-carvalho negativa e o sopro irá ser um sopro de insuficiência mitral. Se o sopro aumentar, eu tenho uma manobra de rivero-carvalho positiva, então o sopro irá ser de insuficiência tricúspide. *Expiração forçada aumenta nitidez sopros aórticos* Posicional: Sentado e inclinado para frente: base cardíaca (bom para sopro dos grandes vasos do coração). Dec.Lat.Esq: facilidade em auscultar o ruflar diastólico (sopro da estenose de valva mitral). Atividade física (aumenta velocidade sanguínea): agachamento: também é bom para auscultar a base do coração, os grandes vasos, nos sons de saída do coração. Estenose Mi. • Atrito pericárdico: som/ruído extra cardíaco que se é auscultado e não tem relação com o ciclo cardíaco. Tum ta numa frequência chiada, uma vibração que não é cardíaca. Normalmente relacionados com pericardites. Analisar: situação, localização, intensidade, irradiação, timbre. É um pericárdio deslizando sobre o outro. Principais Queixas na Cardiologia: • Dispneia: Desconforto ao respirar ➢ Subjetivo - inequívoco se com sinais clínicos ➢ Alterações de ritmo, frequências e tipo de respiração ➢ Tiragem, batimento asa de nariz, abaulamentos respiratórios – de fato dispneia ➢ Sibilaria, cianose, rouquidão ➢ Sensação de morte eminente ➢ Atividade causava dispneia anteriormente? ➢ Classificação quanto ao tipo: Dispneia paroxístico noturna (o tipo mais importante): Após decúbito - 2 a 5hrs; Redução de estase venosa (sangue que estava nos membros inferiores durante o dia sobre para o pulmão, ai se tem uma dificuldade de manuseio de volemia); Reabsorção intravascular; Aumento volemia e pressão venosa e Congestão venocapilar pulmonar. Não é uma falta de ar quando o paciente se deita, é uma falta de ar entre a segunda e quinta hora do decúbito. Dispneia de decúbito: Ortopneia (falta de ar quando deitado); Trepopneia (falta de ar relacionada a alguma posição ao deitar, como em decúbito lateral ou inclinado ou hiperestender o tórax e não ao deitar propriamente, relacionado com pericardite) 12 Jordana V. Peruzzo ATM 2024/2 Dispneia de repouso: Ocorre em qualquer momento, é uma evolução das outras dispneias e normalmente está relacionada com uma insuficiência cardíaca ou um quadro mais agravado. ➢ Fisiopatologia da dispneia: Progressão (corpo vai tentando progressivamente tratar a grande quantidade de volume pulmonar, hipervolemia ocorre nas dispneias, se não se consegue tratar de forma progressiva, o alvéolo vai ficar cheio de fluido intersticial e a partir daí se tem uma progressiva falta de ar) e Fatores coadjuvantes/associados do paciente • Dor torácica ➢ Cardiovascular: Infarto, angina, dissecção, pericardite, valvulopatias Isquêmica (relacionada com infarto e angina): queda do equilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio para tecidos cardíacos. São as doenças coronarianas. Essa dor é desencadeada ao esforço ou ao estresse, de moderada intensidade, reto- esternal, que alivia ao repouso ou ao uso de nitrato, dor em aperto ou em pressão, duração de no máximo 1h, fatores de piora: esforço/alimentação/tabagismo/frio, fatores de melhora: repouso/uso de nitratos, pode irradiar para braço esquerdo/direito/mandíbula, sintomas associados: gastrointestinais (náusea, vômitos, diarreia), dispneia. Ver figura 1. Não-isquêmica: dor de dissecção de aorta - dor forte irradiando para o dorso, região interescapular, irradia normalmente para o dorso, não cede com terapêutica habitual (repouso/nitrato), associada a diferença de pulsos, dor ‘’abrindo e vem para as costas’’, sinais neurológicos, sopro diastólico no foco aórtico. Não-anginosa: Dor forte a moderada, contínua (dura mais que 1h), posicional, ocorre o atrito pericárdico, retroesternal, Bulhas diminuídas ou normais, relação com Pericardite ou Miocardite ➢ Não cardiovascular: Pleuras, esôfago, estômago, pulmão, mediastino Parede torácica: dor relacionada com a inspiração ou expiração profunda Aparelho digestivo: dor relacionada com o hábito alimentar Pulmões e mediastino: dor relacionada com o ciclo respiratório, ausculta pulmonar alterada ➢ Psicogênica: Em pacientes com ansiedade, depressão, síndrome do pânico. *Apresentação da dor: Localização, Qualidade, Intensidade, Duração, Fatores de piora, Fatores de melhora, Irradiação e Sintomas associados • Palpitações: Percepção dos batimentos cardíacos (ex.: coração batendo tanto e tão forte no pescoço que parece que vai sair pela boca) ➢ Abruptos x graduais ➢ Cronologia (ex.: começou a ter depois do infarto) ➢ Frequência: eventual x frequente ➢ Qualidade: coração acelerado x lento ➢ Esforço (geralmente as palpitações que ocorrem após o esforço são piores) ➢ Duração (segundos ou vários minutos) ➢ Manifestações associadas: dor, dispneia, lipotimia (sincope causada por baixo fluxo cerebral produzido pelo coração) ➢ Mecanismo: diminuição do limiar (paciente adrenérgicos) x anormalidade de ritmo (doença rítmica cardiovascular) • Síncope: Perda súbita de consciência (desmaio) com recuperação espontânea da consciência e do tônus ➢ Hipoperfusão tecidual cerebral ➢ Etiologia: desmaio é classificado em cardíaco (vem do nada, dura pouco tempo, pessoa nem consegue perceber que ia desmaiar, era pra ser uma morte súbita, mas não foi relacionada Figura 1 Dor Isquêmica 13 Jordana V. Peruzzo ATM 2024/2 com arritmias malignas ou oclusão de grande vaso) x não cardíaco (síncope vaso-vagal, causada por hipotensão, bradicardia, ‘’gradual’’ paciente percebe que vai desmaiar).
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