ABORDAGEM INICIAL DA CRIANÇA GRAVEMENTE ENFERMA

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MEDICINA DE EMERGÊNCIA – PEDIATRIA 
Laura Borges 
ABORDAGEM INICIAL DA CRIANÇA GRAVEMENTE ENFERMA 
 Objetivos: 
o Fazer abordagem organizada da criança enferma 
o Conhecer ferramentas de impressão inicial no atendimento da criança, diferenciando pacientes que 
necessitam ou não de intervenção médica 
o Fazer a avaliação primária do atendimento da criança enferma 
o Prosseguir com avaliação secundária, exame físico específico e solicitação de exames 
complementares quando indicado 
 Abordagem sistemática: 
o Impressão inicial: identificação de situações emergenciais 
o Avaliação primária: identificação com correção apropriada das situações ameaçadoras a vida 
o Avaliação secundária: complementação de informações para raciocínio clínico e exame físico 
específico 
 É aqui que tem a conversa com o acompanhante ou quem trouxe a criança 
 Exames complementares 
o Avaliações diagnósticas: exames complementares, quando indicado 
 AVALIAR  IDENTIFICAÇÃO DE SITUAÇÃO AMECAÇADORA A VIDA  INTERVIR  REAVALIAÇÃO 
 
IMPRESSÃO INICIAL: 
 Primeira observação ao examinar a criança nos primeiros segundos 
 Triângulo de Avaliação Pediátrica: baseado na sigla em inglês ABC  Aparência – Esforço respiratório – 
Circulação 
o Aparência: interação do paciente com o ambiente. Mnemônica TICOF 
 T – tônus 
 I – interatividade 
 C – consolabilidade – sinal de irritabilidade se a criança não é consolável 
 O – olhos – se está observando as coisas, olhos abertos ou não 
 F – fala/choro 
o Respiração: 
 Avaliar sinais de esforço respiratório como retrações ou batimento da aleta nasal 
 Observar presença de sons audíveis sem estetoscópio como gemido, estridor, sibilos 
 Observar posição anormal como posição de tripé (criança abaixa o tronco para poder 
respirar) 
o Circulação: 
 Cor da pele pode mostrar palidez, moteamento, cianose 
 Pulso 
 Sinais de hemorragia evidente ou na pele 
 Se foi identificada alguma alteração ameaçadora a vida aqui já é preciso resolver 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: 
 Abordagem do ABCDE – deve ser realizada em sequência e, sempre que houver situação ameaçadora a vida, 
esta deve ser resolvida antes de passar para a avaliação seguinte. Toda intervenção realizada deve ser 
reavaliada quanto a sua eficiência. 
o A – via aérea 
o B – respiração 
o C – circulação 
o D – disfunção/incapacitação 
o E – exposição 
 A - VIA AÉREA: 
o Avaliar patência da via aérea 
o Como? Movimento do tórax, ausculta de sons e percepção de fluxo de ar no nariz e boca 
 
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o Sinais que sugerem obstrução: esforço respiratório, sons inspiratórios anormais como roncos e 
estridores e ausência de sons apesar do esforço respiratório (obstrução total) 
 B – RESPIRAÇÃO: 
o Frequência e profundidade respiratória: 
 < 10 ou > 60 em qualquer idade é anormal 
 Pode estar alterada por excitação, ansiedade, dor, febre 
 Bebês podem ter pausa, principalmente durante o sono, de 
10-15 segundos – contar a frequência durante pelo menos 
30 segundos 
 O que pode estar anormal? 
 Taquipneia: geralmente é o primeiro sinal de desconforto em crianças pequenas. Se 
não há esforço respiratório a causa pode não ser pulmonar: febre, dor, anemia, 
doença cardíaca, sepse, desidratação 
 Bradipneia: fadiga de músculos respiratórios, lesão em SNC, hipóxia e choque 
graves, hipotermia, medicamentos, doenças musculares 
 Padrão irregular: geralmente associada a problemas neurológicos. Respiração com 
gasping seguida de apneia ou frequência respiratória alta seguida de apneia. São 
situações graves que requerem avaliação urgente. 
 Bradipneia e respiração irregular em doenças agudas são sinais ameaçadores 
o Presença de esforço respiratório: 
 Batimento de asa de nariz: para maximizar o fluxo de ar 
 Retrações: a localização pode estar relacionada a gravidade 
 Leve a moderada: subcostal, subesternal e intercostal 
 Intensa: supraclavicular, supraesternal e esternal 
 Meneios de cabeça, a criança ergue o queixo e estende o pescoço na inspiração, e 
respiração paradoxal, o tórax retrai e o abdome se expande na inspiração 
o Expansão torácica e movimento de ar: 
 A elevação do tórax deve ser simétrica durante a inspiração 
o Sons nos pulmões e vias aéreas: 
 Murmúrio vesicular nos dois hemitórax 
 Observar sons anormais que podem ser percebidos com ou sem estetoscópio e a 
modificação de acordo com o estado da criança 
 Sons anormais mais comuns: gorgolejo, alterações na tonalidade da voz ou choro, roncos, 
estertores crepitantes ou bolhosos, gemidos, estridor 
o Saturação de oxigênio através da oximetria de pulso: 
 Mede a porcentagem de hemoglobina saturada. Requer pulso sanguíneo. 
 Limitação: não fornece informações sobre a eficácia da ventilação – concentração de dióxido 
de carbono 
 Não é útil na PCR e pode não ser preciso em situações como choque e hipotermia 
 Pode sofrer interferência com movimentação, tremor, claridade intensa e desalinhamento 
do sensor com fonte luminosa 
 C – CIRCULAÇÃO: 
o Tempo de enchimento capilar: 
 Normal: < ou igual a 2 segundos 
 Principais causas de aumento: choque, hipotermia, desidratação 
o Pulsos centrais e periféricos: 
 Centrais: femorais, braquiais (bebês), carotídeos (crianças mais velhas), axilares 
 Periféricos: radiais, dorsais do pé e tibiais posteriores 
 Redução do débito cardíaco compromete os pulsos periféricos inicialmente 
o Pressão arterial: 
 Manguito ideal: bexiga deve cobrir 40% da circunferência do braço e 50-70% do 
comprimento 
 
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 Valores variam com faixa etária e dentro de ampla faixa de valores 
 Hipotensão: pressão < percentil 5 para idade e 
sexo. Redução de 10mmHg na PAS sugerem a 
possibilidade de evolução para choque 
o Ritmo e frequência cardíaca: 
 Pode ser avaliada pela frequência de pulso, 
ausculta, monitor cardíaco ou oximetria de pulso 
 Existe faixa esperada, porém há ampla variação 
 Arritmias podem ser devidas a lesões no 
sistema de condução cardíaco ou no tecido 
cardíaco, além de situações de choque e 
hipóxia 
 As arritmias podem ser classificadas de forma 
geral de acordo com a frequência cardíaca 
(bradi ou taquiarritmias) e com o efeito na 
perfusão (descompensação) 
o Coloração e temperatura da pele: 
 Como avaliar a temperatura? Com as costas da mão, deslizando até a extremidade 
 O que esperar? Não deve haver grandes variações entre tronco e extremidades. Quando há 
deterioração da perfusão, a temperatura das extremidades é afetada primeiro 
 Alterações de cor: palidez, moteamento, cianose 
 Palidez: pode ser observada na pele ou mucosa. Quando presente em mucosa, pode estar 
relacionada à anemia ou perfusão deficiente 
 Moteamento: descoramento irregular ou desigual da pele. Podem surgir áreas com 
combinação irregular de tons de pele rosados, cinzentoazulados ou pálidos 
 Cianose: coloração azulada de mucosas e pele. Tem maior importância clínica quando é 
central (acomete lábios e outras membranas mucosas) 
 D – DISFUNÇÃO/INCAPACITAÇÃO: 
o Escala de resposta pediátrica AVDI: 
 A – alerta: resposta da criança conforme esperado para a idade, local e situação 
 V – voz: responde apenas a estímulos de voz 
 D – dor: responde apenas a estímulos de dor como compressão do esterno e aperto do 
trapézio, por exemplo 
 I – inconsciente: não responde a nenhum estímulo 
o Escala de coma de Glasgow pediátrica: 
muda na criança menor de 2 anos 
o Respostas das pupilas à luz: 
 Deve ser avaliado o tamanho das 
pupilas, igualdade em relação a 
contralateral e reação à luz (avalia 
função do tronco encefálico) 
o Glicemia: 
 Obrigatória avaliação em todo 
paciente com comprometimento 
neurológico 
 Hipoglicemia: < 45 em neonatos e < 
60 em crianças 
 E – EXPOSIÇÃO: 
o Remover roupasem uma área de cada vez 
para observar face, cabeça, tronco (frontal 
e dorsal), extremidades 
o Temperatura axilar 
 
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o Sinais de trauma, hemorragia, petéquias ou púrpuras 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: 
 Histórico específico: SAMPLE 
o S – sinais e sintomas da enfermidade atual e sua evolução 
o A – alergias a medicamentos, alimentos ou outros e as reações associadas 
o M – medicações em uso, inclusive aqueles que não são de prescrição médica e hora da 
administração 
o P – passado de doenças, imunização, cirurgias anteriores 
o L – última refeição 
o E – eventos que antecederam o quadro atual, exemplo – criança caiu da bicicleta porque 
desequilibrou ou porque perdeu a consciência e sofreu o acidente? 
 Exame físico específico – estado fisiológico e resposta ao tratamento: 
o A gravidade ou lesão determinam a extensão do exame físico 
o Deve ser realizado de forma atenta no local afetado, além de breve avaliação global 
o Desconforto respiratório – avaliar sinais de obstrução, avaliação de tórax e pulmões, nível de 
consciência 
o Suspeita de insuficiência cardíaca – ausculta cardíaca, pesquisa de sons pulmonares, edema 
periférico, hepatomegalia 
o Trauma – abdome, dorso 
 Reavaliação contínua 
 Deverá ser realizada quando paciente estiver estabilizado ou enquanto se aguarda a resposta a determinada 
intervenção – por exemplo enquanto o paciente está recebendo expansão 
 Pode ajudar no esclarecimento diagnóstico e orientar tomada de decisões 
 
AVALIAÇÕES DIAGNÓSTICAS: 
 Servem para detectar e identificar a presença e gravidade dos problemas respiratórios e circulatórios 
 O momento de realizar estas avaliações está condicionado ao caso clínico 
 Gasometria arterial/venosa 
 Lactato arterial – aumentado nos casos de choque 
 Radiografia de tórax 
 Eletrocardiograma na avaliação de arritmias cardíacas 
 Ecocardiograma para diagnóstico e avaliação de doenças cardíacas