Síndrome Coronariana Aguda - Manejo na emergência

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MEDICINA DE EMERGÊNCIA 
Laura Borges 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA – MANEJO NA EMERGÊNCIA 
Aplicado a pacientes em que há uma suspeita ou confirmação de isquemia miocárdica aguda ou infarto. 
 Classificação: 
o Angina Instável 
o IAM sem Supra de ST (IAMSSST) 
o IAM com Supra de ST (IAMCSST) 
 Objetivos: 
o Reconhecimento imediato do IAMCSST 
o ECG em 10 minutos sempre!! – se normal repetir de 15/30 minutos se persistência dos sintomas 
 Critérios eletrocardiográficos para o diagnóstico de IAMCSST: 
 Elevação do segmento ST ≥ 1mm no ponto J (fim do complexo QRS e início do 
Segmento ST) em duas derivações contíguas 
 Exceção – V2/V3: 
 Mulher - ≥ 1,5mm 
 Homem > 40 anos - ≥ 2,0mm 
 Homem < 40 anos - ≥ 2,5mm 
 Exceção - V7, V8, V9, V3R e V4R ≥ 0,5mm 
 Relação entre as derivações e as paredes acometidas: 
 V1, V2 e V3 – parede anterosseptal 
 V1, V2, V3 e V4 – parede anterior (Artéria Descendente anterior) 
 V3, V4 ou V3-V5 – parede anterior localizada 
 V4, V5, V6, D1 e aVL – parede anterolateral 
 V1 – V6, D1 e aVL – parede anterior extensa 
 D1 e aVL – parede lateral alta (Artéria Circunflexa) 
 D2, D3 e aVF – parede inferior (Artéria Coronária direita)  pedir V3R e V4R 
para descartar IAM de VD (no infarto de VD não pode ser usado Nitrito e 
Morfina) 
 Infra de V2-V3 deve pedir V7, V8 e V9 – se supra pode indicar IAM da parede 
dorsal/posterior (evidências mostram que o registro de V7-V9 corresponde 
na verdade a parede lateral) 
 
 
 
 
Setas vermelhas: IAMCSST na Parede 
Lateral alta e Parede anterior 
Setas azuis: onda S grande em D2 e 
D3 indicam bloqueio divisional 
anterossuperior esquerdo (BDASE) 
Seta verde: QRS alargado com RSr’ 
em V1 indica Bloqueio do ramo 
direito (BRD) 
IAMCSST Parede Lateral alta e 
Anterior + BRE + BDASE  Oclusão 
proximal da Coronária esquerda 
 
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Laura Borges 
 
 Marcadores bioquímicos de IAM: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Objetivos do Manejo: 
o Alívio da dor 
o Avaliação do estado hemodinâmico e correção de anormalidades presentes 
o Início da terapia de reperfusão com intervenção coronária percutânea (ICP) ou fibrinólise 
o Terapia antitrombótica para prevenir a retrombose ou trombose aguda de Stent 
o Betabloqueador para prevenir isquemia recorrente e arritmias ventriculares – para o resto da vida 
o Terapia antiplaquetária para diminuir risco de trombose arterial coronariana 
o IECA para prevenir remodelamento cardíaco 
o Estatina – iniciar tão logo quanto possível (Rosuvastatina 40mg MID/ Atorvastatina 80mg MID) 
o Anticoagulação crônica na presença de trombo ventricular esquerdo ou FA crônica 
o Se paciente é usuário de Cocaína  administração precoce de Benzodiazepínicos e Nitrato 
 Não fazer Betabloqueador porque pode exacerbar a vasoconstrição da Artéria Coronária 
 
 
 
 
 
 
 
 
Importante diante do ECG observar se o ritmo é 
sinusal – observar onda P positiva precedendo QRS 
em D2, D3 e aVF. IAMCSST na parede anterior. 
IAMCSST na parede inferior  pedir V3R e V4R para 
descartar IAM de VD 
 
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 Se dor entre 12-24 horas: 
o ACTP é razoável se o paciente tiver: 
 Sintomas de ICC grave 
 Instabilidade hemodinâmica ou elétrica 
 Sintomas isquêmicos persistentes 
 Oxigenioterapia: 
o Indicações: 
 Se saturação <94% ou 90%, desconforto respiratório, ICC ou outro fator de risco que 
aumenta o risco de hipóxia 
 Pensar no custo, no desconforto e no risco de hiperóxia – efeito vasoconstritor 
 Medicações: 
o Nitratos (“Novalgina da dor Coronariana”) 
 Usar com cautela pelo risco de hipotensão 
 Evitar se infarto de VD ou estenose aórtica grave 
 Contraindicação: 
 PAS < 100/90 mmHg 
 Uso de Sildenafil (Viagra) 
 Uso de Tadalafila 
 Dose das medicações – Sublingual 
 Nitroglicerina 0,4mg 
 Mononitrato de Isossorbida 5mg 
 Dinitrato de Isossorbida 5mg 
 Devem ser administradas no máximo 3 doses, separadas em intervalos de 5 minutos 
 Se administrado por via oral continuamente deixar um período de 10 a 12 horas sem 
medicação 
 Uso IV – Nitroglicerina: 
 É convertido em NO  estimula a produção de GMP cíclico  relaxamento da 
musculatura lisa vascular 
 Causa venodilatação sistêmica com redução da pré-carga 
 Ampola de 50mg/10ml ou 25mg/5ml – Diluição (concentração 200mcg/ml) 
 SG5% 240ml + 10 ml (1 ampola), EV em BIC (acesso central ou periférico) 
 Dose inicial: 5-20mcg/min, aumentando 5mcg/min a cada 3 a 5 minutos até efeito 
desejado (dose máxima de 400mcg/min 
 Pode desenvolver tolerância 
o Morfina: usada somente se o nível de dor for inaceitável. Terceira opção depois de Nitrato e 
Betabloqueador 
 Parece não ser tão segura 
 Dose: 2-8mg 
 Morfina: Ampola 10mg/ml + 9ml ABD/SF 0,9% 
o Betabloqueador: 
 Diminui o tamanho do IAM 
 Diminui a mortalidade precoce a longo przo 
 Diminui a demanda por O2 
 Bradicardia prolonga a diástole  melhora a perfusão diastólica coronariana 
 VO nas primeiras 24 horas após o diagnóstico  Cardiosseletivos (Metoprolol ou Atenolol) 
 Uso IV se Angina refratária e/ou hipertensão – Metoprolol 5mg a cada 5 min (total 15mg) 
 Duração: por até 3 anos 
 Se IC de fração de ejeção baixa, disfunção sistólica ventricular esquerda 
assintomática, hipertensão, angina  tomar o resto da vida 
 Objetivo: FC – 55 a 70bpm e PAS > 90mmHg 
 Contraindicações: 
 Hipotensão (PAS <100) com ou sem choque 
 
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 Broncoespasmo ativo 
 BAV de 2° ou 1° grau com PR > 0,30 
 Bradicardia grave (FC <40 bpm) 
 IC evidente ou Edema agudo de pulmão 
 Cocaína 
 Para prevenir arritmias: Betabloqueador IV precoce, manter K entre 3,5 – 4,5 e Magnésio > 2 
o Enoxaparina: 
 < 75 anos  30mg IV em bolus  1mg/kg subcutâneo de 12/12 horas 
 > 75 anos  não fazer bolus  0,75mg/kg subcutâneo de 12/12 horas 
 Durante 8 dias ou até alta hospitalar 
 Corrigir para função renal 
o Antiagregante plaquetário (duplo): 
 AAS PARA TODOS!! 162 – 325mg + Bloqueador do receptor P2Y12 
 Clopidogrel – ACTP (600mg)/ Fibrinólise (300mg)  se for fazer fibrinólise tem que 
ser clopidogrel 
 Ticagrelor 180mg – ACTP 
 Prasugrel 60mg – ACTP (melhor resultado no supra e diabetes) 
 CI absoluta: história patológica pregressa de AVC, AIT, sangramento ativo 
 CI relativa: < 60kg e > 75 anos 
 Manter a dupla antiagregação por 12 meses na dose de manutenção 
 Fibrinólise: 
o Supra do segmento ST ou Novo BRE 
o Choque cardiogênio  preferência por ICP, se não disponível, trombolisar e transferir 
o Alteplase: 15mg em bolus + 0,75mg/kg em 30 minuto + 0,5mg/kg em 60 minutos (não exceder 
100mg) 
o Tenecteplase (bolus único) 
 < 60kg = 30mg 
 60 – 70kg = 35mg 
 70 – 80kg = 40mg 
 80 – 90kg = 45mg 
 > 90kg = 50mg 
o Contraindicações absolutas a Trombolíticos: 
 AVC hemorrágico, AVC isquêmico ou trauma importante < 3 meses 
 Tumor, MAV, Dissecção aguda de aorta, sangramento ativo 
 Qualquer sangramento intracraniano prévio, dano ou neoplasia no SNC 
o Sinais de reperfusão miocárdica no ECG: 
 Redução ≥ 50% do supra após 60-90 minutos 
 Ritmo idioventricular (RIVA) 
 Inversão precoce de onda T nas primeiras 4 horas 
 Inibidores da Glicoproteína IIB/IIA: no CATE se evidências de reperfusão lenta, trombo gigante ou 
instabilidade clínica 
 1 – 3 dias na unidade coronariana: pode sentar no leito, na cadeira, exercícios passivos, banho no leito 
o > 3 dias: banho no banheiro assistido 
 Diagnóstico diferencial: 
o Pericardite aguda 
o Dor pleurítica 
o Embolia pulmonar 
o Dissecção aguda de aorta 
o Articulações costocondrais e condroesternais 
o Espasmo esofageano 
 Sempre ter cuidado com o diagnóstico diferencial de dissecção de aorta no quadro de dor torácica na sala de 
emergência 
 
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o Sempre avaliar os pulsos periféricos radial e pedioso e observar se há sopro diastólico – RaioX de 
tórax é importante devido ao alargamento do mediastino ocasionado pela doença 
o Nunca trombolisar se suspeita de dissecção 
 Classificação de risco: 
o TIMI 
o Killip 
 
 
 
 
 
 No Paciente com IAMSSST: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Recomendações pós alta: 
o Aspirina 100mg/dia + outro antiagregante plaquetário por pelo menos 1 ano 
o Estatina 
o Betabloqueador 
o IECA ou BRA se hipertenso ou com disfunção de VE 
o Atividade física/ reabilitação/ atividade assistida 
o Reeducação alimentar/ controle do peso 
o Abandonar o tabagismo