Anamnese (completa)

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1 
 
 
- ANAMNESE- 
Nome________________________________ Data de nascimento:____/____/____ 
Endereço__________________________________________ Cep_______________ 
Bairro__________________ Cidade_______________________ UF____ 
Telefones _________________ Cel:_______________ E-mail___________________ 
RG______________ CPF__________________ 
Profissão_____________________Empresa___________________________________ 
Atividade ____________________ Cargo __________________________ 
Estado Civil_____________________________________________________ 
Religião___________________ Escolaridade__________________________ 
 
Queixa Principal 
 O que te trouxe aqui? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fase 01 – Vida Pessoal – 
Casada (o) 
 
Solteira (o) 
Divorciada (o) 
 
 
 
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________ 
 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 Leitura Fria e do Campo Transformacional 
2 
 
 
Como você se sente em seu relacionamento com sua parceira (o)? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Como você se sente em sua casa, dentro do contexto familiar? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 
Como você se sente no seu trabalho? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Você se sente pertencendo ao Contexto Familiar? Sim Não 
 Contexto Social Sim Não 
 Contexto Religioso Sim Não 
Por quê? 
Familiar________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Social_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Religioso_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Sente frustração em relação a: 
Pais___________________________________________________________________ 
Irmãos_________________________________________________________________ 
Filhos_________________________________________________________________ 
3 
 
 
Profissão_______________________________________________________________ 
Colégio________________________________________________________________ 
Identidade Sexual________________________________________________________ 
 
Vida Sexual_____________________________________________________________ 
 
Por quê? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Iniciou sua sexualidade com que idade?______anos. 
Como foi sua primeira vez? 
Traumática Normal Boa Satisfatória 
Tem tido algum problema em relação ao sexo? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Atualmente sempre se realiza nas relações sexuais? Sim Não 
O sexo para você é algo: Importante Sem Importância Muito Importante 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Qual a sua História Infantil Predileta?___________________________________ ____ 
______________________________________________________________________ 
Por quê?_____________________________________________________________ 
Como se sente ao lembrar dela?____________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
Se pensar nela e em sua vida de hoje, consegue fazer alguma ligação? Se sim, qual? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4 
 
 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Qual sua cor 
preferida?__________________________________________________________ 
Algum Trauma? Sim Não 
Qual?________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Alguma Fobia? Sim Não 
Qual?__________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Tem medo de alguma coisa? Sim Não 
De que?_______________________________________________________ ___ 
Usa Drogas? Sim Não 
Quais__________________________________________________________________ 
Usa bebidas alcoólicas Sim Não 
Com que freqüência?__________________________________________________ 
É fumante? Sim Não 
Qual o nível de seu stress? Alto Médio Baixo 
Atualmente está tomando alguma medicação? Sim Não 
Qual?__________________________________________________________________ 
Já consultou algum tipo de psiquiatra ou psicólogo? (o)? Sim Não 
Qual foi diagnostico _____________________________________________________ 
Qual a quantidade de amigos que você tem?__________________________________ 
Qual seu passatempo preferido?_____________________________________________ 
Qual a principal a crença que as pessoas possuem em relação a você que mais se 
repete?_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Você se considera feliz? Sim Não 
Se você pudesse mudar alguma coisa em você, no seu modo de ser, ou agir, ou no seu 
comportamento atual, o que mudaria? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5 
 
 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Defina o que pensa que é a vida, em apenas uma frase. 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Fase 02 Mental - 
Quais são os tipos de pensamentos que você costuma alimentar em relação a si 
mesma(o), de uma maneira geral? 
Positivos Negativos 
Quais exatamente_______________________________________________________ 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Em relação a sua aparência física? 
Positivos Negativos 
Quais exatamente________________________________________________________ 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Em relação a sua competência Profissional? 
Positivos Negativos 
Quais exatamente________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
 Leitura Fria e do Campo Tranformacional 
6 
 
 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Em relação a sua vida emocional? 
Positivos Negativos 
Quais exatamente________________________________________________________ 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Em relação a sua vida sexual? 
Positivos Negativos 
Quais exatamente________________________________________________________ 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Em relação ao seu passado? 
Positivos Negativos 
Quais exatamente________________________________________________________ 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Em relação ao seu futuro? 
Positivos Negativos 
Quais exatamente________________________________________________________ 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Qual sua visão sobre você? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 
 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fase 03 – Infância – 
Foi criada (o) pelos pais? Sim Não 
______________________________________________________________________ 
Como é sua relação com seus pais? 
Pai____________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Mãe___________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Seus pais foram agressivos com você? Sim Não 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Qual deles era o mais bravo? O Pai A Mãe 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 
Usavam bebidas ou drogas? Sim Não 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Leitura Fria e do Campo Transformacional 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
8 
 
 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Como você descreveria o relacionamento entre seus pais? 
Excelente Muito Bom Bom Regular Péssimo 
Por quê? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Quais os aspectos deste relacionamento que se assemelham, ou se repetem em sua vida 
hoje? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Quais as características deste relacionamento, que você se mantém determinada (o) a 
não repetir? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Por quê? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Quanto ao relacionamento de seus pais responda: Qual a crença que você adquiriu em 
relação a relacionamentos? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 
Na infância, era obrigado (a) a fazer alguma coisa que lhe desagradava? Sim Não 
9 
 
 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Lembra-se, de alguma coisa que o magoou muito na Infância? Sim Não 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Teve perdas familiares ou de amigos na Infância? Sim Não 
 
O que te faz sentir tristeza ao relembrar do passado? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Quando criança tinha medo de que? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Dormia com a luz acesa ou apagada? Acesa Apagada 
Como foi sua adolescência? Ruim Boa Ótima 
Teve fase de rebeldia na adolescência? Sim Não 
Com qual de seus pais você tinha mais dificuldade de relacionamento? 
Pai Mãe Ambos 
Qual a Filosofia de sua família em relação ao sucesso profissional? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Ao dinheiro? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10 
 
 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Ao amor? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Ao sexo? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
O que era pra você, ser uma boa (bom) menina (o)? Descreva. 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Como você deveria agir, ou ser para ser amada (o)? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Possui irmãos? Sim Não 
Quantos?__________ 
Como é sua relação com eles? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Você foi uma criança introvertida ou extrovertida? 
______________________________________________________________________ 
Havia dificuldades de relacionamentos com os colegas do colégio? Se sim, cite-os. 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
11 
 
 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Quais eram seus maiores medos na infância? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Relate algum fato marcante em sua infância. 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
Fase 04 – Emocional 
 
Quais são seus maiores medos hoje? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
O que você pensa a seu respeito? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 
 
 Leitura Fria e do Campo Transformacional 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________ 
12 
 
 
Como foi o seu primeiro relacionamento amoroso? 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Se você avaliasse sua atuação na vida, qual papel que mais caberia a você hoje? 
Vítima ou Responsável?_____________________________________________ 
Qual o ganho secundário?_________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
Em quais situações você desempenha o papel de vítima? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Em quais situações você desempenha o papel de responsável? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Se considera vitoriosa(o) ou derrotada(o)? 
______________________________________________________________________ 
Nos relacionamentos e na vida, você prefere ser: 
Dominante Submissa(o) 
Quem deve ser punido por problemas que ocorrem com você (ou, quem é o culpado por 
seus problemas pessoais)? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Sente raiva ou rancor de alguém? Sim Não 
Em caso de sim, quem? 
__________________________________________________________ 
Sente-se de alguma forma pressionada (o) na atualidade? Sim Não 
De que maneira?________________________________________________________ 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13 
 
 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Você se acha uma pessoa controladora? Sim Não 
Sente-se de alguma forma inferior aos outros? Sim Não 
Por quê?______________________________________________________________ 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Duvida de sua própria capacidade? Sim Não 
Você é audaciosa(o), corre atrás de suas metas, ou é auto-protetora(o), preferindo se 
poupar dos eventuais riscos? Audaciosa(o) Auto-protetora(o) 
Existe algo que a(o) faz sentir-se culpada(o)? Sim Não 
O que exatamente? 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Quais os sentimentos mais comuns em você hoje? 
 (Pesquisar também qual o ganho secundário de cada emoção que o cliente trouxe). 
Marque os níveis 3 muito- 2 moderado 1 muito pouco 
Raiva 3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Medo de algo concreto (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Medos vagos (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Culpa (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Revolta (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Medo de Perder o Controle (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Tristeza (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
14 
 
 
Mágoa (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Orgulho (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Ódio (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Egoísmo (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Indecisão (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Ansiedade (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
 Intolerância (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Submissão (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Indecisão (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Desespero (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Desânimo (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Covardia (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Egocentrismo (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Ciúme (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Frustração (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________Nostalgia (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Cansaço (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
15 
 
 
Impaciência (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Angústia (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
 
Timidez (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Apatia (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Ressentimento (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Solidão (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
Autoritarismo (3) (2) (1) 
______________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 Leitura Fria e Percepção do Campo 
16 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Considerações Gerais 
____ Atendimento - Data ___/___/___ 
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________ 
____ Atendimento - Data ___/___/___ 
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________ 
____ Atendimento - Data ___/___/___ 
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________ 
____ Atendimento - Data ___/___/___ 
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________ 
____ Atendimento - Data ___/___/___ 
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________ 
Valor 
 
 
Forma de Pagamento 
 
_______________________________
_______________________________ 
______________________
______________________ 
Valor 
 
 
Forma de Pagamento 
 
Valor 
 
 
Forma de Pagamento 
Valor 
 
 
Forma de Pagamento 
Valor 
 
 
Forma de Pagamento 
_______________________________
_______________________________ 
_______________________________
_______________________________
___ 
_______________________________
_______________________________ 
_______________________________
_______________________________ 
______________________
______________________ 
______________________
______________________ 
______________________
______________________ 
______________________
______________________