1 Tratamento de: • Úlceras pépticas e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). • Êmese (vômito) por fármacos antineoplásicos • Diarreia • Constipação A bactéria gram-negativa Helicobacter pylori e o uso de AINEs são os principais causadores de úlcera péptica, que é uma reação que gera aumento da secreção de ácido clorídrico e defesa insuficiente da mucosa do estômago contra o HCl. Quando causada pela H. pylori, o tratamento da úlcera deve ser feito com a administração de antimicrobianos. A eliminação da bactéria causadora gera rápida cicatrização da úlcera e redução da reincidência. O tratamento de escolha é feito com inibidores da bomba de potássio (IBP) + amoxicilina + claritromicina. Observação: pacientes com alergia à penicilina devem usar o metronidazol. Outra opção de tratamento recomendada para quem tem resistência à claritromicina é: IBP + subsalicilato de bismuto + metronidazol + tetraciclina. A secreção gástrica é estimulada pela acetilcolina, histamina e gastrina que, quando ligadas nos receptores, ativa proteinocinases que estimulam a bomba de prótons H+/K+- adenosina trifosfatase (ATPase) a secretar hidrogênio em troca de K+ para o lúmen do estômago. Pensando nisso, ao bloquearmos por competição a ligação da histamina aos receptores H2, teremos a redução do ácido gástrico. Dentre os fármacos mais potentes temos a cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina. Pontos importantes Ação – atuam seletivamente nos receptores H2 do estômago. São antagonistas competitivos e reversíveis da histamina. Uso terapêutico – úlceras pépticas, úlceras de estresse agudo e doença do refluxo gastroesofágico. Farmacocinética – após administração se distribuem no organismo (incluindo leite materno e placenta) e são excretados na urina. Cimetidina, ranitidina e famotidina também podem ser administrados IV. Efeitos adversos – no geral são bem tolerados. Esses fármacos se ligam à enzima H+/K+- ATPase (bomba de prótons, que é a etapa final da secreção do ácido gástrico) e inibem secreção de hidrogênio para o lúmen gástrico. Os IBPs disponíveis incluem dexlansoprazol, esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol e rabeprazol. Pontos importantes Ações – esses fármacos são pró-fármacos que tem um revestimento ácido-resistente para impedir sua degradação antes da hora pelo ácido gástrico. Ele é, então, absorvido pelo duodeno e transportado à célula parietal, sendo, por sua vez, convertido no fármaco ativo que se liga à bomba de prótons. Uso terapêutico – são fármacos de primeira escolha para tratamento e profilaxia de úlceras de estresse e DRGE, esofagite, úlcera duodenal. Farmacocinética – todos são eficazes por via oral, sendo importante sua administração em jejum ou antes da principal refeição. Esomeprazol, lansoprazol e pantoprazol também estão disponíveis em formulações de uso IV. Embora a meia-vida desses fármacos no plasma seja de poucas horas, eles têm duração de longa ação devido à fixação covalente à enzima H+ /K+ -ATPase. Os metabólitos são excretados na urina e nas fezes. Efeitos adversos – geralmente são bem tolerados. A inibição prolongada do ácido gástrico pode gerar deficiência de vitamina B12, já que o ácido é importante para sua absorção. Gastrointestinal BIANCA LOUVAIN 2 A prostaglandina E2 é produzida pela mucosa gástrica e responsável pela inibição da secreção de ácido e estimulação da secreção de muco e bicarbonato (efeito citoprotetor). A deficiência de prostaglandinas pode ser a causa de úlceras pépticas. O misoprostol é o fármaco análogo da prostaglandina E e está aprovado para tratamento de úlceras causadas por administração de AINEs. Esse fármaco é contraindicado na gravidez, pois pode causar contração no útero e induzir aborto. A diarreia e náuseas dose-dependentes são os efeitos adversos mais comuns. Os antiácidos são bases fracas que reagem com o ácido gástrico e formam água e um sal, diminuindo assim a acidez gástrica. É importante ressaltar que a pepsina (enzima que quebra proteínas) é inativa em pH acima de 4 e, por isso, a administração de antiácidos reduzem sua atividade. A eficácia desse fármaco irá depender da capacidade de neutralizar o HCl gástrico. Antiácidos comumente usados são combinações de sais de alumínio e magnésio, como hidróxido de alumínio e hidróxido de magnésio. Os antiácidos são usados para o alívio sintomático da úlcera péptica e da DRGE. Eles também podem promover a cicatrização de úlceras duodenais. Para eficácia máxima, devem ser administrados após a refeição. O hidróxido de alumínio tende a causar constipação, ao passo que o hidróxido de magnésio tende a produzir diarreia. Medicamentos que se associam a esses fármacos ajudam na normalização da função intestinal. Eles aumentam os mecanismos de proteção da mucosa, prevenindo lesões, reduzindo inflamação e cicatrizando úlceras existentes. • Sucralfato – é um complexo do hidróxido de alumínio + sacarose sulfatada que se liga às proteínas da mucosa normal e necrótica, criando uma barreira física que protege a úlcera da pepsina e do ácido, permitindo a cicatrização da úlcera. Não deve ser administrado em associação com IBPs, antagonistas H2 e antiácidos. • Subsalicilato de bismuto – é usado para ajudar na cicatrização de úlceras pépticas. Além de antimicrobiano, inibe a atividade da pepsina, aumenta a secreção de muco e interage com glicoproteínas na mucosa necrótica, revestindo e protegendo a úlcera. 3 70-80% dos pacientes submetidos a quimioterápicos sentem náuseas e/ou êmese. Fatores como dosagem, via de administração e o próprio quimioterápico podem modificar a incidência e gravidade desses sintomas. É importante a intervenção para evitar desidratação desequilíbrio metabólico e depleção de nutrientes. Há dois locais que são responsáveis: • A zona disparadora quimiorreceptora (CTZ), localizada na área postrema (localizada no fim caudal no 4° ventrículo), fora da barreira hematoencefálica. Ou seja, pode responder a estímulos químicos do sangue ou no líquor. • O centro da êmese está localizado na formação reticular lateral do bulbo e é responsável pelos mecanismos motores do vômito. O centro da êmese também responde a impulsos aferentes do sistema vestibular, da periferia (laringe e TGI) e das estruturas superiores corticais e do tronco cerebral. O sistema vestibular funciona principalmente na doença do movimento (cinetose). Eles podem ativar diretamente a CTZ ou o centro da êmese bulbar. • A cor ou até mesmo o cheiro dos quimioterápicos podem ativar os centros cerebrais superiores e iniciar a êmese. • Os quimioterápicos também podem atuar perifericamente causando lesões celulares no TGI e liberando serotonina das células enterocromafins da mucosa do intestino delgado. A serotonina ativa os receptores 5- HT3 nas fibras aferentes esplâncnicas e vagais, que, então, levam sinais sensoriais ao bulbo, causando a resposta emética. Os anticolinérgicos, especialmente o antagonista do receptor muscarínico, escopolamina, e os antagonistas de receptor H1, como dimenidrinato, meclizina e ciclizina, são muito úteis na doença do movimento, mas são ineficazes contra substâncias que atuam diretamente na CTZ. Eles atuam bloqueando receptores da dopamina. A proclorperazina é eficaz contra quimioterápicos pouco ou moderadamente emetogênicos (fluorouracil e doxorrubicina). Embora o aumento da dosagem melhore a atividade antiemética, os efeitos adversos são dose-limitantes. • Ondansetrona, granisetrona, palonosetrona e dolasetrona. Eles bloqueiam seletivamente os receptores 5HT3 nas fibras aferentes vagais viscerais (periferia) e no cérebro (CTZ). Pode ser