Choque Hipovolêmico

Prévia do material em texto

Choque Hipovolêmico 
@ANESTVETSTUDY
 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
→ Diminuição do volume circulante 
efetivo, diminuição do retorno venoso, 
diminuição do volume sistólico, 
diminuição do débito cardíaco e 
entrega de sangue para os tecidos 
(DO2) 
→ Causado por uma perda de fluido 
vascular que geralmente é sangue total 
ou plasma. 
FISIOPATOGENIA 
→ Perda de volume 
→ Diminuição do retorno venoso 
→ Queda da pré-carga 
→ Diminuição do volume sistólico 
→ Queda do débito cardíaco 
→ Diminuição da perfusão 
ABSOLUTO X RELATIVO 
→ Hipovolemia absoluta (hemorrágico) 
 Perda de sangue (diminuição de Hb) 
 Externa ou interna 
 Sinais de hemorragia interna: 
• Aumentos de volume 
• Balotamento 
• Dispneia 
• Hematomas abdominais (sinais 
de Fox, Cullen) 
 A confirmação da hemorragia 
interna pode ser feita por: centese, 
fast e quarteto de emergência 
(Lactato, Ht, Pt e glicose) 
• Ht normal 
• Pt diminuído 
• Lactato elevado ou elevando 
• Glicose pode estar elevada 
 
 
 
→ Relativa (perda de plasma) 
 Desidratação severa (>10%) 
 Vômito e diarreia 
 Perda renal (poliúria) 
 Diabetes insipidus 
 Queimaduras/Exsudação 
 Perda para o terceiro espaço 
(edema/efusão/ascite) 
 O paciente apresenta sinais de 
desidratação, Ht elevado, Pt 
 
RECONHECIMENTO DO PACIENTE 
 
T-FAST E A-FAST 
→ T-Fast 
 Ultrassom torácico da emergência 
(pode ser usado para diagnosticar 
hemorragia interna no tórax) 
→ A-Fast 
 Ultrassom abdominal da emergência 
(pode ser usado para diagnosticar 
hemorragia interna abdominal) 
 
COLABAMENTO DE VEIA CAVA 
→ O índice de colabamento de veia cava, é 
um novo marcador usado na medicina 
veterinária 
→ Quando um paciente apresenta 
hipovolemia, é esperado que a veia cava 
fique colabada por falta do volume no 
seu interior 
→ É avaliado o grau de colabamento no 
A-Fast. Quanto maior o colabamento da 
veia, maior hipovolemia. 
→ Se após o uso de fluidoterapia, o grau de 
colabamento diminuir em 25%, significa 
que o paciente está respondendo ao 
volume. 
→ Se a alteração for menor que 25%, 
indica que o problema do paciente não é 
apenas a volemia. 
CHOQUE HEMORRÁGICO 
→ Trauma 
→ Intoxicação por antagonistas da vitamina 
K (cumarínicos) 
→ Hemofilia 
→ CID / Coagulopatia por consumo 
→ Ruptura de neoplasia e etc 
 
TRATAMENTO DE HIPOVOLEMIA 
→ Oxigenar (da melhor forma para cada 
paciente) 
→ Hemorrágico 
 Volume no leito vascular 
 Dar volume ou Hb 
→ Não hemorrágico 
 Volume no leito vascular que precisa 
progredir para o interstício 
→ Felino X Canino 
 Felinos jamais devem receber 
volume sem antes serem aquecidos 
→ Reanimação volêmica 
 Muitos pacientes vão normalizar 
perfusão de órgãos somente com 
cristaloides 
 Cristaloide manutenção + salina 
hipertônica (manter o volume dentro 
do vaso) 
 Associar vasopressores pode ser 
necessário 
 Transfusão de sangue total ou 
concentrado de eritrócitos deve ser 
considerada 
REPOSIÇÃO DE VOLUME 
→ Cristaloide isotônico balanceado 
 Prova de carga – RL (até 3x) 
 Evitar uso de NaCl 0,9% 
 Se end points não forem 
alcançados, rever a estratégia 
→ Cristaloide isotônico + sintético 
 Somente em pacientes sem risco de 
IRA e coagulopatias 
→ Salina hipertônica 
 Nunca utilizar em pacientes 
desidratados 
→ Vasopressores 
 Norepinefrina 
 Atingir valores pressóricos e 
perfusionais 
• Com TCE: 120 a 150 mmHg 
• Sem TCE: 80 a 90 mmHg 
→ Coloide natural (transfusão) 
 Perdas volêmicas acima de 30% 
 As transfusões devem durar de 2 
a 4 horas 
 Decidir qual hemocomponente 
 Gatilho transfusional não definido 
TRATAMENTO ESPECIFICO AO 
PACIENTE HEMRORÁGICO 
→ Controlar a hemorragia 
 Mecanicamente (se for por trauma) 
 Tratar a causa 
• Soro antiofídico (se picada de 
cobra) 
• Vitamina K (se cumarínicos) 
✓ 5mg/kg SC e depois de 8h, 
2,5mg/kg a cada 8-12h VO 
→ Em casos de coagulopatias, fornecer 
os fatores de coagulação 
→ Ácido tranexâmico – 5 a 25 mg/kg, 
TID, IV até 3h após o trauma 
 Agente anti-fibrinolitico (impede a 
fibrinólise) 
→ Ipsilon (Ácido aminocapróico) 
 10x menos potente que o ácido 
tranexâmico, mas mesma função 
CONTROLE DE DANOS 
→ Torniquete 
 Indicados até 2h para ferimentos de 
extremidades 
→ Compressão 
 Não usar compressão local, pois 
circulação colateral mantém o 
sangramento 
→ Encaminhar para cirurgia 
 Manobra de Pringle 
 Localizar, aspirar e conter 
→ Agentes hemostáticos tópicos 
 Cuidar autotransfusão 
→ Empacotamento – Contrapressão 
abdominal 
 Da ponta da pata até ultimo espaço 
intercostal 
 Incluir manguito para monitorar 
pressão 
 Jamais retirar de uma única vez 
REPOSIÇÃO DE HB 
→ Sangue total 
 10-22mL/Kg a cada 24h 
 2mL/Kg > 1% Hb 
 Mais risco de reação de 
hipersensibilidade 
→ Concentrado de eritrócitos 
 10- 15 mL.kg 
 1mL/Kg > > 1% Ht 
 Pode-se administrar associado a 
plasma ou cristaloide (aumentar 
volume) 
• Acréscimo de 10mL de NaCl em 
30-40mL de sangue 
• Nunca usar Ringer Lactato (por 
causa do cálcio) 
→ Doador de qualidade: Ht acima de 45% 
(cães) 
FORNECIMENTO DOS FATORES DE 
COAGULAÇÃO 
→ Plasma Fresco Congelado (PFC) 
 O plasma resfriado não pode ser 
usado pois já perdeu fatores de 
coagulação 
 Repor volume 
• 10 a 20 mℓ/kg, na velocidade de 
10 mℓ/min. 
 
 
 Coagulopatias hereditárias 
• 4 a 6 ml//kg, velocidade de 5 
ml/min, 2 vezes/dia, 3 a 5 dias, ou 
até desaparecerem os sinais 
clínicos. 
 Deficiência de vit K, CID 
• 6 a 10 mℓ/kg, velocidade de 5 
mℓ/min 
→ Crioprecipitado 
 Melhor opção na hemofilia A e DvW 
 1 unidade a cada 10 kg, 1 vez/dia, 3 
a 5 dias, ou enquanto persistirem os 
sintomas 
O QUE MONITORAR NA TRANSFUSÃO? 
→ Nível de consciência 
→ PAS 
→ Temperatura periférica x central 
→ FC/ pulso 
→ Cor da mucosa 
→ TPC 
→ FR e esforço 
→ Lactato pré e pós 
 
ANTES DE TRANSFUNDIR 
→ Transfundir somente o que o paciente 
necessita 
→ Avaliar o risco-benefício do ato 
transfusional 
→ A transfusão sanguínea não é um 
procedimento isento de riscos 
→ É de responsabilidade médica, devendo 
ser realizada somente quando houver 
respaldo clínico e científico que a 
justifique 
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS 
→ Reportadas em 3,3 - 28% em cães e 
1,2 - 8,7% nos gatos transfundidos 
(Holowaychuk et al., 2014) 
→ Acima de 60% em poli transfundidos 
 
 
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS 
HEMOLITICAS AGUDAS 
→ Interação dos eritrócitos do doador 
com os anticorpos no plasma do 
receptor 
→ Sinais clínicos inespecíficos: 
 Aumento de temperatura 
 Aumento delta temperatura, 
 Taquicardia 
 Salivação 
 Fraqueza 
 Depressão 
 Tremores musculares 
 Vocalização 
 Vômito 
 Dispneia 
 Hipotensão 
 Convulsão 
→ Sinais clínicos específicos: 
 Hemoglobinúria (sondar) 
 Hemoglobinemia (hemólise 
intravascular) 
→ Consequências: IRA, CID, morte 
→ Confirmar tipos sanguíneos, realizar 
novamente a prova cruzada, descartar a 
possibilidade de erro no 
armazenamento, erro na infusão ou 
contaminação da bolsa. 
→ Corticoides antes da transfusão não 
evita a reação. 
→ Interromper a transfusão 
imediatamente! 
 Trocar equipo para fluidoterapia com 
RL 
 Dexametasona 4 – 6 mg.kg ou 
succinato de metilprednisolona 
30mg.kg 
 Vasopressor (noradrenalina, 
dopamina) 
 Furosemida 
 Sondar para monitorar débito 
urinário 
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS DE 
HIPERSENSIBILIDADE AGUDA 
→ Associadas com a transfusão de 
produtos no plasma (“alergia”) 
→ O diagnóstico é basicamente clínico e 
não cursa com febre (sinais 
dermatológicos e/ou respiratórios) 
→ A maior parte é suave: angioedema, 
eritema, urticária, prurido (autolimitantes 
ou tratados facilmente) 
 Interromper a transfusão 
 Difenidramina 2 mg.kg 
 Cristaloide e oxigênioteraia 
→ Geralmente iniciam entre 1 a 45 minutos 
após o início datransfusão 
→ Pode ser grave: hipotensão, 
taquicardia, broncoconstrição, vômito e 
diarreia 
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS 
NÃO HEMOLÍTICAS FEBRIS 
→ Associadas aos leucócitos – CITOCINAS 
→ Elevação de 1ºC ou mais na temperatura 
corpórea 
→ Febre é o sinal mais comum 
→ Tremores e vômitos também podem 
estar presentes 
→ Lesão pulmonar e choque já foram 
descritos 
→ Tradicionalmente a transfusão é 
interrompida ou retardada 
temporariamente 
→ É a única reação em que a transfusão 
pode ser retomada posteriormente 
→ Tratar sinais clínicos que advêm dessa 
reação - antipiréticos, AINEs 
COMO EVITAR REAÇÕES 
→ Teste de compatibilidade ou "Prova 
Cruzada” 
→ Monitorização do procedimento 
→ Em caso de reação, agilidade no 
reconhecimento fará a diferença 
AUTOTRANSFUSÃO 
→ Indicações: perdas cirúrgicas ou 
cavitárias de sangue 
→ Evitar: hemorragia “maligna”, infecção 
→ Colhido de maneira estéril 
→ Disponibilidade e compatibilidade 
imediatas 
→ Produtos normotérmicos 
→ Custo 
→ Não necessita anticoagulante 
→ Não precisa necessariamente de uma 
bolsa de sangue 
→ Equipo com filtro 
COMPLICAÇÕES DO CHOQUE 
HIPOVOLÊMICO 
→ Se o tratamento for atrasado, 
inadequado ou excessivo 
→ Lesões por reperfusão podem ocorrer 
quando o fornecimento de oxigênio no 
tecido é restaurado abruptamente após 
um período de hipóxia tecidual 
 SIRS e disfunção de múltiplos 
órgãos 
→ Uso de grandes volumes de fluidos 
 Coagulopatia dilucional e 
trombocitopenia 
 Edema intersticial, especialmente no 
pulmão, com subsequente 
comprometimento da função dos 
órgãos 
 Dano ao glicocálice endotelial 
• Aumento da permeabilidade 
vascular, hipercoagulabilidade e 
um efeito pró-inflamatório