Artrite Séptica

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Artrite Séptica
Ortopedia – Amanda Longo Louzada
DEfinição:
· Infecção que se localiza dentro de uma articulação 
· Mais comum na articulação do joelho e as do quadril, quando acontece fora desses locais deve pensar em agentes etiológicos menos comuns
Introdução:
· Favorecida por estados orgânicos carenciais (carência nutricional) 
· Camadas sociais mais pobres da população 
· Capacidade de promover rápida destruição articular
· A primeira vez que foi avaliada foi por Hunter em 1743, causada por uma infecção tuberculosa
Epidemiologia:
· Todas as faixas etárias podem ser acometidas, mas ocorre predominantemente em crianças abaixo de dois a três anos de idade, as quais respondem por 31% a 49% dos casos. Essa infecção é mais comum em meninos, na proporção de 1,4 a 6,5 acometidos a cada menina, porque o menino nessa faixa etária fica mais sujeito a trauma, devido aos fatores hormonais relacionados
Etiologia:
· 40 a 60% por Staphylococcus aureus é o microrganismo infectante mais comum na 54% das cepas são penicilinase-resistentes, este germe de pele está relacionado a inoculação
· 31% por Haemophylus influenzae
· 12-26% por Streptococcus 
· De 0 a 3 meses:
· Frequentes: S. aureus e Estreptococos, normalmente em crianças que necessitam de ficar internadas logo após nascer
· Infrequentes: gram negativos, Candida, N.gonorrhonae (devido a negligência no parto e pré-natal) e H. Influenzae
· De 3 meses a 3 anos: H.influenzae, Estreptococo, S.aureus
· Acima de 3 anos: 
· Frequentes: S. aureus e Estreptococos 
· Infrequentes: Gram negativos e N. gonorrhoeae
Fisiopatologia:
· Fase 1 – Inoculação\contaminação e invasão bacteriana: A criança chega com febre, parou de brincar, de comer entre outras queixas
· Fica restrita ao quadril devido a cartilagem fisária que protege o osso
· Fase 2 – Inflamação\Processo inflamatório agudo: a resposta inflamatória representa a segunda fase desse processo. A membrana sinovial fica edemaciada, congestionada e infiltrada por polimorfonucleares. O sopro exsuda para a articulação, onde se mistura com o líquido sinovial e deposita flocos de fibrina sobre o revestimento interno. Na chamada artrite serosa, o líquido intra-articular é claro ou ligeiramente opaco e contém pequena quantidade de leucócitos polimorfonucleares
· Quando a precipitação de fibrina é excessiva, a artrite é designada como serofibrinosa. Quando a inflamação é mais intensa, ocorrem áreas de trombose e necrose focal, o exsudato articular contém grande número de polimorfonucleares, tornando-se muito opaco, espesso e de coloração cinza ou cinza amarelada. Nesse momento corre aumento da pressão intracapsular, com distensão dos vasos sanguíneos, resultando em dor, especialmente se o quadril é mantido em extensão e rotação interna máxima.
· A criança chega com febre, parou de brincar, de comer entre outras queixas
· Fase 3 – Destruição articular: ocorre sob dois mecanismos distintos:
· Degradação sob ação de enzimas proteolíticas tais como protease e colagenase, leucócitos polimorfonucleares e por alguns tipos de bactérias isso é dos fatores que gera maiso destruição da cartilagem 
· Cascata de eventos nos quais a IL-1 produzida por células mononucleares, atua como hormônio inflamatório para desencadear a liberação de proteases ácidas e neutras pelos condrócitos e sinoviócitos essas enzimas produzem perda de matriz cartilaginosa, seguida de perda do colágeno, dissolvendo a cartilagem articular e podendo até erosar o osso 
· Fase em que a criança já apresenta o pus, a presença do pus aumenta a pressão articular destruindo a cartilagem.
· Fase 4 – Residual: ocorre em crianças que não foram tratadas e ficam com sequelas ou que fizeram uso de antibiótico no momento errado
· Todo o dano tecidual vai chegar ao estado de artrose, que não tem cura e nem regride, o tratamento consiste em desacelerar o processo de artrose
· Ocorre após semanas ou meses
· A bactéria pode ficar latente 
· Evolui em semanas 
Quadro Clínico:
· Dor intensa, impotência funcional, edema, hiperemia, limitação de movimento e hipertermia
· Crianças com negligências familiares e desnutridas
· A articulação fica com limitação de movimento devido ao edema da articulação
· Nas crianças maiores, a ASQ apresenta-se como doença aguda fulminante. Geralmente, há febre de 39 a 40ºC, taquicardia, irritabilidade e sinais de toxemia. Há dor localizada na face anterior do quadril e coxa que, algumas vezes, se irradia para joelho. Há claudicação, espasmo muscular, edema, flogose local, diminuição grosseira da movimentação do quadril, que é mantido na posição de flexão-abdução e rotação externa, porque assim há relaxamento da cápsula articular, permitindo acúmulo de maior volume e diminuindo a pressão intracapsular. Normalmente, há história de abscessos cutâneos, traumas, infecções da orofaringe, otite,
· Nas crianças menores, a ASQ pode passar despercebida devido à gravidade do quadro geral do lactente. Paterson (1970)(36) relatou que "a história desses quadris começa quando a criança melhora". A infecção geralmente é secundária a abscessos subcutâneos, pneumonia, infecções glúteas, transfusões por cateteres umbilicais ou após punção da veia femo-(37-38). Há sinais diversos de septicemia, mas, muitas vezes, chorar durante a troca de fraldas pode ser o primeiro sinal que desperta para quadril séptico.
· O diagnóstico é clínico
Diagnóstico por imagem:
· Raio-X: é possível ver distensão articular e entumefação das partes moles na fase precoce
· Ultrassonografia: avalia edema articular, ideal para a fase precoce 
· Cintilografia: usado para diagnóstico em fase inicial, porém é pouco prático 
· Ressonância Magnética Nuclear: para ver evidências de edema, é um bom exame inicial porém possui um alto custo
Diagnóstico Laboratorial:
· Hemograma 
· VHS
· PCR
· Hemocultura 
· Análise do líquido sinovial, incluindo cultura e esfregaço corado pelo gram
· Punção articular:
Tratamento:
· Tratamento inicial: cirúrgico, lavando a cartilagem com soro
· Neonatos: 
· Primeira Escolha: Oxacilina e Naficilina
· Segunda Escolha ou Associação: associada a Amicacina ou gentamicina
· 3 meses – 3 anos: 
· Primeira Escolha: Oxacilina e Naficilina
· Segunda Escolha ou Associação: Cefotaxima e Ceftriaxona 
· Maiores de 3 anos: Cafalotina, Cefalexina, Cefazolina ou Cefuroxima