Fisioterapia Respiratória

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(não-invasiva e invasiva) 
 
− Essa ventilação substitui totalmente ou 
parcialmente a atividade ventilatória. 
− Quando pcte tá em apneia, sedado, 
bloqueado, etc – Por isso é necessário. 
− O aparelho empurra ar para dentro dos 
pulmões, por isso é pressão positiva 
− Pcte pode auxiliar ou não a atividade 
ventilatória. 
 
Formas de aplicação: 
 
Não invasiva: 
− Uso de mascaras (deve estar 
intimamente aderida a face do pcte, 
não apenas um cateter ou 
nebulização); 
− Mascara orofacial e facial total são 
muito usadas na IRA 
− Mascara orofacial, facial total e helmet 
(capacete), nasal (é mais leve, muito 
usada para apneia do sono) 
− Helmet no covid é superior ao cateter 
de alto fluxo. 
 
 
 
Invasiva: 
− 99.9% dos casos exigem intubação 
orotraqueal (IOT). Tem um tubo 
orotraqueal onde em uma extremidade 
se coloca o ventilador e a outra fica 
1/2cm acima da carina da traqueia (é 
avaliado em Rx de torax pós 
intubação), bem posicionado há MV. 
Há um balonete que quando insuflado 
fica intimamente grudado na parede 
da traqueia, sua função é evitar o 
escape de ar e dar estabilidade para o 
tubo, é insuflado pelo caf(?) – 30cmH20, 
é graduado pelo aparelho. 
− No tubo há marcações que devem ser 
vistas para saber se o tubo mudo de 
posição 
 
− Também pode ser aplicado pela 
cricotireodostomia (não é 
traqueostomia), é um corte na 
membrana tireoide – é um 
procedimento de emergência (edema 
de laringe, trauma de face, etc) 
quando não é possível passar tubo 
orotraqueal, não é muito usado 
 
− Traqueostomia: Não é de emergência, é 
eletivo, indicado quando pcte fica mais 
de 2 semanas intubado – ventilação 
mecânica prolongado – se indica para 
evitar lesões orotraqueais. Região da 
fúrcula esternal. A cânula tem o caf e o 
balonete. Em casos o pcte pode estar 
com traqueo já na primeira semana, a 
equipe avalia a necessidade. 
 
 
 
Fases do ciclo ventilatório: 
− Fase 1: Fase inspiratória, quando o ar é 
empurrado para interior dos pulmões. 
 
− Fase 2: Transição da inspiração para 
expiração – Ciclagem. 
 
− Fase 3: Fase expiratória, quando o ar 
passivamente sai do interior dos 
pulmões. 
 
− Fase 4: Transição da expiração para 
inspiração – Disparo, trigger ou 
sensibilidade. 
 
Conceito: 
 
Disparo: 
− Como se dará o início da (um novo 
ciclo) inspiração 
 
Disparo fisiológico: 
− Centro respiratório (no bulbo) e vai até 
diafragma, 12-20 RPM 
 
 
− Quando pcte vai intubado, é pode ter 
pedido esse disparo fisiológico, logo, no 
ventilador mecânico deve ter um 
mecanismo para substituir (total ou 
parcial) esse disparo fisiológico. 
 
No ventilador: 
Disparo por tempo: 
− A cada X segundos ele vai disparar 
automaticamente. Depende da 
quantidade graduada pelo fisio. O pcte 
perdeu totalmente o fisiológico, por 
doença ou por sedação. 
Ex: Graduei 15, portanto, 15 vezes por 
minuto o ventilador vai disparar, sem que o 
pcte se esforce, por isso é por tempo. 
 
 
Disparo por fluxo e pressão: 
− O pcte já consegue iniciar a inspiração, 
um pequeno esforço, em seguida o 
ventilador dispara e empurra ar para os 
pulmões. É necessário o início pelo pcte. 
 
 
Disparo “Neural”: 
− Não é tão usado, sistema invasivo. Um 
cateter (colocado no estomago) 
verifica atividade elétrica do diafragma. 
Reduz o esforço inicial do pcte, usado 
em ventilação NAVA. Alto custo. 
 
 
 
Ciclagem dos ventiladores: 
− Representa a transição entre inspiração 
e expiração. Como se dará o 
encerramento da inspiração. O 
ventilador estará empurrando ar para 
dentro dos pulmões, mas em um dado 
momento precisa para der jogar ar para 
que o pcte possa expirar. 
 
Ciclagem por volume: 
 
− No ventilador graduamos um VC (400ml 
por ex), após entregar esse volume, o 
ventilador encerra a inspiração. Muito 
usado em VCV (ventilação controlada 
por volume) 
 
Ciclagem por tempo: 
 
− Graduamos um tempo de inspiração 
(TI), 1segundo por ex, durante esse 
tempo o ventilador empurra ar para os 
pulmões, chegando a final desse 
tempo, se encerra a inspiração e pcte 
pode expirar. Muito usado em PCV 
(Ventilação controlada por pressão) 
 
Ciclagem por fluxo: 
 
− Encerra-se a inspiração ao atingir 25% 
do pico de fluxo. Ou seja, o pcte está 
inspirando (ajudado pelo ventilador), 
num dado momento se atinge o pico de 
fluxo (100% - velocidade máxima), ainda 
inspirando esse fluxo vai caindo, onde 
ao chegar ao 25% do pico, se encerra a 
ajuda do ventilador e o pcte expira. 
Muito usado na PSV (ventilação por 
pressão suporte, invasiva ou não) 
− 25% é um valor padrão, mas pode ser 
modificado 
 
Ciclagem por pressão: 
 
− Não é mais usado, usado no birdmark 7 
(ventilava bem pcte sem problemas 
pulmonares, como pctes neurológicos), 
não funciona bem em pctes com baixa 
complacência, aumento de resistência 
de via aérea 
− Se gradua a pressão (30) ao atingir valor 
de pressão, podendo pcte expirar. Em 
pctes respiratórios, 30 de pressão é 
atingido precocemente, portanto não 
gera volume corrente 
− É mais usado para exercícios respira-
tórios expansivos. 
 
✓ Esses conceitos servem para ventilação 
invasiva e não invasiva 
 
 
− Utiliza-se interface (máscara) intima-
mente aderida a face para pressurizar a 
via aérea do pcte; 
− Aplicação de pressão positiva de forma 
não invasiva; 
− Utilização da CPAP é desde 1930, onde 
era utilizada em pcte com IRA; 
− De 1930-1980 se desenvolveu a invasiva, 
portanto a não invasiva ficou meio 
abandonada, há um vácuo na 
literatura. 
− Sulivan em 1980, fundamentou CPAP na 
apneia do sono 
− 1990 ficou marcada pelo uso da VNI em 
pcte IRA (dpoc, asma, edema agudo) e 
evolução dos ventiladores mecânicos. 
Passou a ter VNI e VMI no mesmo 
ventilador 
 
Modalidades de VNI: 
 
CPAP 
 
− Pressão positiva continua nas vias 
aéreas: Pressão sempre será a mesma 
ao inspirar e expirar. Ex: Se CPAP é 
10cmH2O, ao inspirar é 10 e expirar 
também 10. 
− Nos aparelhos é possível aplicar de 4-
20cmH2O de pressão, mas acima de 10 
é mais desconfortável para o pcte, 
ainda é possível aplicar dependendo 
do caso. 
 
“Modalidade de VNI” 
entre aspas mesmo, pois é uma variação 
da CPAP: 
Auto-CPAP 
− idealizada para apneia obstrutiva do 
sono, para pctes que não se adaptam 
− com CPAP 
 
− No aparelho se gradua uma pressão 
mínima e uma máxima (5 e 12, por 
exemplo). O aparelho consegue 
perceber conforme a variação do fluxo 
aéreo quando é necessário aumentar 
ou diminuir a pressão. 
− Nível pressórico varia de acordo com a 
necessidade do pcte. 
 
Pressão bi-nivel – BiPAP 
 
− Pressão em dois níveis, utilizamos uma 
pressão inspiratória (IPAP ou BSV ou 
pressão de suporte), 12 cmH2O por 
exemplo e também graduamos uma 
EPAP (PEEP, pressão positiva no final da 
expiração), por ex 6 cmH2O, essa deve 
ser menor. 
− Todas as vezes que iniciar a inspiração, 
a pressão irá para o valor graduado, o 
mesmo ocorre na expiração. Inspirar a 
pressão aumenta, expirar a pressão 
reduz. O volume corrente gerado na 
BiPAP é melhor do que na CPAP, a 
redução da sobrecarga vai ser maior 
também 
− BiPAP consegue corrigir melhor as 
alterações gasométricas do pcte IRA, 
consegue evitar muito melhor a 
intubação orotraqueal em pcte IRA (por 
asma, dpoc, sara), por isso é muito 
indicada para esse tipo de pcte. 
− Passaram a perceber que é muito mais 
vantajoso não intubar o pcte, devido à 
suas complicações, dentre eles, 
pneumonia, etc. 
− Nessa pressão existe um sistema de 
disparo (pressão efuxo) e ciclagem 
(afuxo) 
− Geralmente não passamos de 15 em 
ipap e 8 de peep, dando ao pcte o que 
ele precisa, considerando o conforto 
também. 
 
RPPI 
 
− Respiração por pressão positiva 
intermitente. Uma pressão positiva 
aplicada somente na inspiração, na 
expiração a pressão retorna a 0. 
− Uma modalidadeusada para 
reexpansão pulmonar, em atelectasias 
localizadas por exemplo. 
Contraindicado para IRA. 
− A vantagem é aplicar uma pressão de 
até 35-40 cmH2O, podendo reabrir via 
aérea de maneira localizada. 
 
Modelo de aparelhos geradores de 
pressão positiva de forma não-invasiva: 
• Características técnicas 
• Modalidades 
• Parâmetros graduados 
• Vantagens 
• Desvantagens 
 
Gerador de fluxo de CPAP: 
− Gradua a fração inspirada de O2 (FiO2), 
a PEEP, o fluxo 
− Utiliza uma máscara de duas portas, 
onde a de cima entra o fluxo inspiratório 
e na de baixo sai a expiração e tem a 
peep 
− Gradua FiO2 de cerca de 21-100% 
− Peep de 0-20 cm de H2O 
− A FiO2 do ar ambiente é de 21%, isso é 
fisiológico, com a máquina podemos 
aumentar se necessário, de acordo 
com a oximetria de fluxo. 
− Não é mais utilizado 
− Necessita rede de O2, portanto é nível 
hospitalar: rede de O2 ou O2 cilindro 
 
Reanimador de Muller: 
− Ainda usado 
− Tem uma válvula de pressão onde é 
regulada a pressão 
− Tem um circuito com disparo manual 
− Tem um sistema de Venturi (misturador 
gasoso: parte do ar esterno Fio2 21% e 
parte do ar é fornecido pelo O2 =100%, 
dando ao pcte 40%) – promove FiO2 de 
40%, não muda essa porcentagem, é 
fixa. Acima do fisiológico 
− Tem inalador: possível por 
broncodilatador, soro fisiológico, etc 
− Compatível com rede de O2 ou cilindro 
− O disparo permite utilizar CPAP ou RPPI 
− Ao usar com ar comprimido FiO2 é 
somente 21%, ou seja, o ar ambiente. 
Pcte eupneico, que não está saturando, 
cuja finalidade é expansiva ou de 
higiene brônquica. 
 
 
CPAP “eletrônico” 
− Gera a pressão dentro do aparelho, não 
precisa de rede de ar comprimido. Puxa 
o ar ambiente, aumenta a pressão e 
passa para pcte. Portanto, pode ser 
utilizado em qualquer lugar. 
− Extremamente silencioso, pois foi 
projetado para pcte dormir 
− FiO2 é de 21% 
− Tem umidificador 
− Se pcte está dispnéico, saturando, 
plugamos no cilindro de O2 e ofertamos 
mais O2. 
− Possível graduar pressão, rampa, etc 
− Ainda é pouco usado em nível 
hospitalar, pois é muito econômico, sem 
necessitar de rede de O2, apenas 
energia elétrica 
 
 
BiPAP: 
− Neste caso também é eletrônico 
− Pode ser usado a nível hospitalar, em 
casa (muito usado por pctes neuros) 
− Devemos evitar bipap em apneia do 
sono 
− Graduar ipap e epap, VC 
 
 
BiPAP sem “módulo NIV” 
− Ventilador mecânico convencional 
usado até hoje 
− Niv é modulo especifico para não 
invasiva, configuramos por: PSV/CPAP 
 
 
BiPAP com “modulo NIV”: 
− Modulo niv compensa fuga de fluxo 
− Tem sistema de ciclagem dupla, por 
fluxo e por tempo. Ex: Fluxo 25% e tempo 
1,5 seg, se tiver um vazamento na 
máscara, não vai ciclar por fluxo, mas 
cicla por tempo. 
 
 
Bird Mark 7: 
− Era muito usado para RPPI 
 
 
Quando indicar Ventilação Não Invasiva: 
VNI na Exacerbação da DPOC (com 
IRA, exacerbado): 
 
− Pulmão hipertransparente, hiperinflado 
− Neste caso, um dos maiores objetivos é 
reduzir chances de intubação 
orotraquel, pois para extuba-lo será 
difícil. 
− A VNI consegue corrigir os gases 
sanguíneos (acidose respiratória e 
hipoxemia), reduz sobrecarga 
ventilatória, melhora troca gasosa e 
ventilação pulmonar 
− Indicado o Bipap, CPAP não é indicado 
− Reduz a necessidade de IOT (intubação 
orotraqueal) 
− Diminuição do tempo de internação 
− Redução da mortalidade 
 
Controle: Cateter nasal 
 
 
 
Utilização de reanimador de Muller - CPAP: 
 
− Pctes já melhores, não exacerbados, 
então como desfecho secundário, 
houve melhora, mas devido à pcte já ter 
saido da IRA. 
 
Efeitos fisiológicos: 
− Reduz sobrecarga ventilatória 
− Melhora ventilação pulmonar 
− Melhora troca gasosa 
− Pode reduzir PEEP intrinsica (PEEPi) – 
Peep fisiológica 3-5cm H2O, volume de 
ar normal. Pcte dpoc tem alvéolos 
hiperinflado devido a PEEPi, 
desinsuflando alveolo para devolver a 
condição próxima a realidade 
 
Do meio é o normal, o 3 é dpop 
(hiperinflado) 
 
 
Alvéolos normais, fisiológicos 
 
 
Alvéolo enfisematoso – hiperinflado 
 
VNI na crise asmática: 
− Bronco espasmo, edema de muscosa e 
hipersecreção – Ocorrem na asma 
 
Efeitos Fisiológicos: 
− Melhora a obstrução ao fluxo aéreo 
− Reduz o esforço respiratório 
− Reduz a hipoxemia 
− Reduz a necessidade de intubação 
− Uso da Bipap 
 
Reduz a hipersuflação pulmonar, CRF 
(peep intrinsica) – Evita o colapso precoce 
das vias aéreas, através da aplicação de 
pressão positiva BiPAP pelo efeito da PEEP – 
Aumenta volume corrente de ar expiratório 
 
 
 
 
Alvéolo hiperinflado é desinflado através 
da PEEP. 
 
 
Alvéolo hiperinflado pode causar 
hipertensão pulmonar pois comprime os 
vasos 
 
VNI no edema agudo de pulmão 
cardiogênico 
− CPAP ou BIPAP pode reduzir 
necessidade de intubação e 
mortalidade 
− Reduz a necessidade de IOT (Intubação 
orotraqueal) 
− Redução da mortalidade hospitalar 
 
− Edema alveolar – transudação de 
liquido do meio vascular para interior 
dos alvéolos. Congestiona sangue no 
VE, AE, VP e migram para os alvéolos. 
− Distúrbio de natureza restritiva, colapso 
dos alvéolos – por isso a CPAP é muito 
indicada, uma vez que recruta alvéolos 
 
VNI no EAP: 
 
 
VNI na SARA 
− BiPAP 
− Na SARA leve, faz uma conta da 
relação PA02/FIO2 entre 200 e 300 
associada a opacidade bilateral do RX 
− Normalidade: 80 (PA normal) / 0,21 (21% 
de ar ambiente) = 380, maior que 300, 
portanto normal 
− 55/0,21= 261, caso de SARA leve, mas 
deve estar associada a opacidade 
bilateral. 
− Não usar com PaO2 /FiO2 < 140 e/ou 
SAPS II >35, se classificando como SARA 
moderada. 
 
 
 
Redistribui a água extravascular 
 
 
Recrutamento alveolar 
 
 
 
 
VNI na COVID-19: 
Não se tem muito bem definido, mas tá 
ganhando maior espaço. 
 
Critérios de indicação: 
− Alteração na mecânica respiratória 
(Sinais típicos: mm acessória, tiragem, 
batimento asa de nariz) 
− FR > 24 
− SpO2 < 94% 
− PaCO2 > 50 
− pH < 7,2 
− Exige o filtro EPA para evitar aerolização 
do vírus 
− Usa-se CPAP e BiPAP 
 
Sucesso: 
− Adaptação ao dispositivo 
− Melhora da mecânica respiratória 
− FR < 24 
− SpO2 > 94 
− FiO2 < 50% 
 
VNI Pós-extubação: 
− Imediatamente após a extubação nos 
pacientes de risco 
− Evita a IRpA 
− Evita reintubação 
 
Pacientes com risco de falha de extubação 
 
 
VNI em Pós-operatório: 
− Nas cirurgias abdominais e torácicas 
− Melhora a troca gasosa 
− Reduz atelectasias 
− Diminui trabalho respiratório 
− Reduz necessidade de IOT 
− Se utiliza preventivamente 
 
Ventilação com pressão positiva 
adjuvante a higiene brônquica 
Principalmente pctes que não atendem a 
comando verbal (a ventilação pulmonar é 
muito reduzida), visando higiene mais 
eficiente 
 
Ventilação não-invasiva no exercício físico: 
Muito usado em DPOC 
Exercicio em esteira, cicloergometro, MMSS 
Pcte realiza com menos cansaço e 
dispneia 
Indicação da RPPI: 
− Atelectasias localizadas 
 
 
 
 
Contraindicações relativas e absolutas: 
 
 
 
 
Forma de Classificar: 
− Assistido / Controlado (A/C ou 
assist/control): Pcte perdeu o disparo 
fisiológico. 
− Ventilação com pressão de suporte 
(PSV): Uma pressão de dois níveis, como 
se fosse a BiPAP, uma maior e uma 
menor, aplicada invasivamente. Modo 
espontâneo assistido, pcte tem 
comando da respiração e pode iniciar 
sozinho a inspiração. 
− Ventilação mandatória intermitente 
sincronizada com PS (SIMV - 
Synchronized Intermitent Mandatory 
Ventilation): SIMV + PSV = modo hibrido, 
com parte mandatória e espontânea. 
Pouco usado. 
 
Modo Controlado 
− Ventilador mecânico controla todos os 
ciclos da respiração 
 
 
• VCV: Ventilação controlada a volume 
• PCV: Ventilação controlada a pressão 
 
Ventilação Controlada a Volume (VCV):Ventilação Controlada a Pressão (PCV): 
 
 
 
Modo Assisto-controlado 
− Uma parte controlada, dada pelo 
ventilador mecânico e parte 
espontânea que depende do pcte 
 
 
 
 
 
 
Modo Assistido: 
 
 
Modo Assistido PSV/ CPAP: 
 
− Só dispara com o esforço do pcte. Por 
isso é necessário que pcte tenha o 
controle da inspiração 
PSV/CPAP: 
 
 
 
 
 
Parâmetros iniciais: 
É um check list: 
− FiO2 para SpO2 entre 93% e 97% 
(colocamos FiO2 100% de início, se for 
aumentando a saturação, com isso 
vamos abaixnado a FiO2) 
− VC 6 ml/Kg (do peso predito, esperado 
conforme altura) 
− Modo / modalidade 
− FR entre 12 e 16 rpm 
− PEEP 3 a 5 cmH2O (segundo a diretriz) 
− Pressão máxima 40 cmH2O 
− Gasometria após 30 minutos 
− Graduamos o ventilador e testamos 
para estar pronto para o pcte. 
O que é desmame da VM? 
− É um processo que se inicia após o pcte 
fica no mínimo 24h em VMI se encerra 
após pcte ser aprovado no teste de 
respiração espontânea ainda ventilado 
mecanicamente. 
− Desmame não é extubação (esse é o 
processo de tirar o tubo). Desmame é o 
processo que pode levar vários dias, até 
que se aprove no TRE (teste de 
respiração espontânea) 
− Poucas horas de ventilação não entra 
em desmame. 
 
O que é sucesso de desmame? 
− O pcte ser aprovado no TRE 
− Ou seja, fez toda a retirada gradual da 
participação do ventilador, dando 
liberada para pcte respirar ativamente 
e se faz o TRE, onde após aprovação = 
sucesso de desmame 
 
Teste de Respiração Espontânea - TRE: 
− Deixar o pcte respirando 
espontaneamente sem ajuda do 
ventilador mecânico 
− Deixamos o pcte de 30 a 120 minutos 
respirando sem ajuda do ventilador e 
sem nenhum tipo de instabilidade 
(ventilatória, hemodinâmica) para que 
pcte seja aprovado. 
− A partir de 30 minutos já é possível 
comprovação no TRE. 
 
Como faz TRE: 
− O padrão de uso em pcte entubado é 
aplicar PSV (pressão de suporte) = 7cm 
de H20 - Serve para evitar sobrecarga 
ventilatória que seria importa pelo 
aumento do espaço morto do circuito 
do ventilador mecânico e tubo 
orotraqueal, ou seja, não está ajudando 
o pcte respirar. 
− A outra forma é uso da peça T, 
atualmente não se usa mais essa e sim a 
anterior, algo parecido com isso é usado 
em pcte com traqueostomia, é uma 
máscara. Tem função de manter a SPO2 
maior que 90% (a máscara de traqueo - 
desconecta o ventilador da traqueo e 
coloca uma fonte de O2) 
 
− Pcte pode ficar horas fora do ventilador 
e acabar voltando = desmame 
complicado, por fraqueza muscular, 
complicação etc. 
 
Pcts elegíveis para TRE: 
 
− Nem todos pctes podem ir para TRE, 
devemos fazer um checklist. 
− Todos os itens dessa tabela precisam 
estar com “sim” para fazer TRE. 
− Resolução da descompensação 
respiratória: Ex: pcte foi entubado por 
crise asmática, se se resolveu, houve 
resolução da descompensação. 
Devemos avaliar se a causa que levou a 
intubação se resolveu ou minimamente 
resolveu. 
− Estabilidade hemodinâmica: Circulação 
sanguínea - FC e PA. Sem necessidade 
de drogas vasopressoras em dose alta. 
− Ausência de ICO ou arritmia grave: Não 
se pode fazer em forma alguma 
− PaO2 maior que 60 e FiO2 menor ou 
igual a 40% 
− Capacidade para iniciar inspiração: 
Sem isso é impossível, uma vez que exige 
o disparo fisiológico, precisa da retirada 
da sedação 
− PEEP de 8 para baixo 
− Após todos os itens com sim, aplicamos 
PSV=7 e monitoramos os sinais de 
intolerância, ao apresentar qualquer 
um, imediatamente se interrompe o TRE. 
 
Critérios de Interrupção para o TRE: 
 
− Ao interromper, pcte volta para 
ventilação mecânica 
 
− Tem pcte que descompensa logo de 
cara, outros ficam 15 min e 
descompensam, outros passam os 30 
min tranquilos e podem ser entubados, 
e outros podem passar horas fora do 
ventilador e depois apresentar 
desconforto. Depende de vários fatores 
(tempo de ventilação, etiologia, 
condições do pcte, etc) 
 
− Pcte aprovado no TRE = sucesso de 
desmame, devemos considerar um 
novo checklist antes de extubá-lo, 
considerando toda a clínica. 
Fatores considerados antes da extubação: 
 
− Todos os itens dessa tabela devem ser 
“sim” para pode extubar 
− Mas devemos reunir a equipe e 
considerar alguns fatores para dar uma 
chance ao pcte, uma vez que certos 
pctes se não extubar com precocidade, 
podem se tornar mais difícil extubar. 
Bom senso sempre. 
− São parâmetros que atestam o mínimo 
para pcte respirar espontaneamente 
− Após isso ainda não se pode extubar, 
devemos fazer o Leak test 
 
Teste de permeabilidade da traqueia: 
 
− Vamos analisar o VCexp (volume 
corrente expirado) pré e pós 
desinsuflação do balonete 
− Por ex: Pré tava 400 e pós 200, está 
aprovado pois a diferença deve ser mais 
que 110 ml ou 10%. 
− Após isso se faz a extubação e 
geralmente se utiliza não invasiva 
(bipap) ou no mínimo cateter ou 
nebulização de O2. 
− Outro ex: Pré 400 e pós 380, não está 
aprovado 
 
− Após desinsuflar o balão o ar deve 
vazar, por isso cai o valor, se não vaza o 
ar é devido à algum problema 
ventilatório (edema, traqueomalacia, 
etc) e não pode ser extubado. Entra-se 
com tratamento (geralmente 
medicamentoso com corticoide) e 
tenta depois de 12-24h. 
 
Índices fisiológicos que predizem 
fracasso do desmame: 
 
− São várias, mas o de mais importância é: 
FR/VC (índice de Tobin), pois tem maior 
acurácia como preditor de sucesso ou 
fracasso do desmame. O fracasso é dito 
por valores maiores que 104, concluído 
que pcte tem sobrecarga ventilatória. 
− Ex: 18 (FR)/0,40L (400ml de VC) = 45 ou 
seja teve sucesso - menor que 104. 
− Ex: 28/0,20 = 140 ou seja fracasso, pois 
maior que 104. 
− Tobin acima de 80 não tá legal 
 
O que é sucesso da Extubação? 
− Pcte que não é reentubado antes de 
48h pós extubação = sucesso de 
extubação 
 
O que é VM prolongada? 
− Pcte fica em ventilação mecânica por 
no mínimo 3 semanas com pelo menos 
6h por dia. 
 
VM em Condições Especificas: 
 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: 
 
 
− A cânula maior gera menor resistência 
na entrada do ar 
− FiO2 para manter SPO2 de 92-95 (em 
muitos casos 90 já é suficiente) 
− Modo/modalidade se dão bem com 
VCV (vent controlado por volume) 
− FR de 8 a 12 para aumentar tempo de 
expiração = aumenta também o 
volume corrente = reduz a hipersuflação 
e retenção de CO2. 
− PEEP para maior volume corrente. Ex: 
Peep de 6 VCExp 200, Peep de 3 VC 300, 
logo a melhor é a segunda, e tem 
resposta rápida. 
− Não é receita de bolo, vai de acordo 
com as respostas do pcte aquilo 
graduado. 
 
Doente de SARA: 
 
− Vias aéreas colabadas, edema alveolar 
e infiltração. 
− A SARA é uma doença restritiva, sendo 
um processo fisiopatológico agudo que 
leva presença de infiltração difusa nas 
V.A e alvéolos. É caracterizada pela 
opacidade bilateral e PaO2/FiO2 < 300 
− Pulmão com baixa complacência pois 
não distende devido ao acúmulo de 
líquido 
− Nesses pctes é necessário pensar em 
recrutamento alveolar, reabrir as vias 
aéreas colabadas e melhorar as trocas 
gasosas 
 
− VC pode ser baixo devido à pressão de 
distensão que deve ser menor ou igual a 
15 = maior chance de sair da VMI e 
menor mortalidade. 
− Modo modalidade: PCV (pressão 
controlada volume) dá muito certo, mas 
pode se vcv 
− FR de 20 a 45 para compensar volume 
corrente baixo 
− Peep baixa x Fio2 
− Peep em pcte com SARA deve ser alta 
para recrutar alvéolos 
 
 
 
 
 
Para achar o ponto de melhor 
complacência de PEEP 
 
 
− PEEP alta para recrutar, na segunda 
imagem já se pode reduzir FIO2 pois 
PaO2 normal já é 80. 
 
Manobra de Recrutamento Alveolar: 
 
 
 
− É para o doente respiratório crônico = 
Tem dispneia aos esforços (até em 
repouso), perde condicionamento 
físico, portanto, deve ser 
recondicionado fisicamente 
− A doença respiratóriacrônica é 
irreversível, portanto, pensamos no 
recondicionamento, não na reversão 
da doença. 
 
Conceito: 
“A reabilitação pulmonar representa uma 
série de serviços dirigidos a pessoas com 
doença pulmonar e suas famílias, 
geralmente por uma equipe 
interdisciplinar de Reabilitação Pulmonar 
conceito especialidades, com o objetivo 
de alcançar e manter o nível máximo de 
independência e funcionamento do 
indivíduo na comunidade “(National 
Institutes of Health) 
 
− Manter o pcte ativo e independente 
mesmo com doença pulmonar grave, 
isso é possível, mas pcte deve colaborar 
com o tratamento. 
 
Candidatos à reabilitação pulmonar: 
− Pacientes com alteração respiratória 
crônica que, apesar da máxima 
terapêutica medicamentosa, apre-
sentam dispneia e têm baixa tolerância 
ao exercício. 
− Os pacientes também devem ser 
capazes e estarem dispostos a 
aprenderem sobre sua doença, além de 
motivado a dedicar tempo e esforço 
necessários para o seu benefício. 
− Doenças obstrutivas, como DPOC, 
asmático com DPOC (os sem asma 
geralmente fogem), mucovicidose 
(fibrose cística do pâncreas, muito 
morrem na infância), bronquoectasico 
− Doentes restritivos, como as doenças 
intersticial pulmonar – DIPS 
(granulomatose, sarcoidose, bop, ETC), 
doente neuromuscular, obeso mórbido 
(IMC maios que 45), cifoescoliose 
severa, etc. 
 
− Atualmente se destaca o pcte pós 
covid, o mais grave fica com distúrbio 
restritivo, os mais leves ficam com 
fraqueza muscular periférica. 
 
Limitação Fisiológica ao Esforço: 
O pcte com doença pulmonar crônica 
pode vir a apresentar de uma a todas: 
• Limitação ventilatória: Tem queda do 
volume corrente, como consequência, 
pode cair o volume minuto, onde tenta 
aumentar a frequência respiratória, mas 
ainda assim não consegue. Gera 
retenção de CO2. Tem dispneia 
 
• Limitação de troca gasosa: Na 
membrana alvéolo-capilar, gera 
diminuição da PaO2, diminui a SaO2. 
Gera hipoxemia. Menor superfície de 
contato do vaso com o alvéolo, como 
no DPOC, por exemplo. 
 
• Limitação cardiovascular: A doença 
pulmonar pode gerar doença 
cardíaca, como a cor pulmonale – 
insuficiência cardíaca direita – ICD. 
Reduz a densidade capilar na 
musculatura periférica – menor volume 
de capilares sanguíneos nos músculos, 
nas fibras tipo 1 (resistentes a fadiga, 
perde endurace) – pcte tem fadiga e 
cansaço precoce. 
 
• Limitação muscular periférica 
 
− O que predomina depende da 
condição e vai modificar o padrão de 
AVDs. 
 
 
 
 
 
 
Mudança do padrão de vida diária 
− Individuo com DPOC: Reduz tempo em 
pé, mais tempo sentado, mais tempo 
deitado e caminha por menor tempo. – 
Gera descondicionamento físico, mas 
fazem isso pela falta de ar e cansaço 
aos esforços. 
 
 
Reduz proporção de fibras tipo 1 pela 
inatividade 
 
 
 
 
 
− Indivíduos saudáveis tem decréscimo 
fisiológico do VO2max com o passar dos 
anos, mas não gera sintomas 
− Já o DPOC tem decréscimo mais rápido 
e patológico do VO2max com o passar 
dos anos, passando a ter sintomas 
(cerca de 60% do VO2max), perdendo 
funções e tendência a óbito 
− Reabilitação pulmonar diminui a 
velocidade de queda do VO2max, por 
isso o ideal é a reabilitação no inicio da 
doença. 
− Inatividade prolongada leva ao óbito, 
por isso nos hospitais têm mobilidade 
precoce. 
 
 
Um indivíduo DPOC para varrer a cara 
equivale a 55% do VO2max, já o normal é 
menos de 20. Isso indica que pcte DPOC 
tem menor capacidade de VO2max, ou 
seja, tem menor resistência, menor fibras 
tipo, etc. 
Efeitos Fisiológicos: 
− Composição corporal: Musculatura é 
muito atrofiada, por isso devemos 
ganhar trofismo muscular 
− Fibras dos músculos dos MMII: 
Queremos aumentar a proporção de 
fibras tipo 1, condicionamento aeróbio. 
− Capilarização: Aumenta a densidade 
capilar, fibra mais vermelha e resistente 
a fadiga 
− Capacidade metabólica muscular: 
Reconstituição da composição de 
enzimas oxidativas – Aumenta 
quantidade e volume de mitocôndrias 
− Atividade metabólica do repouso e 
após exercício 
− Atividade inflamatória: Atividade 
inflamatória gera mais exacerbação 
fazendo com que perca mais 
capacidade pulmonar, portanto 
queremos reduzir atividade inflamatória 
 
Benefícios da Reabilitação Pulmonar 
− Evidência Ia 
• Melhora na tolerância ao exercício 
• Redução na sensação de dispneia 
• Melhora melhora na qualidade de vida 
 
− Evidência Ib 
• Melhora na força muscular periférica e 
trofismo 
• Redução no número de dias no hospital 
 
− O pcte deve aderir ao tratamento, à 
medicação, se necessário um psicólogo 
e nutricionista 
 
 
 
 
O SUS usa a terminologia DRC – Doente 
respiratório crônico 
 
Queixas Comuns 
dos pctes com doença pulmonar crônica 
− Dispneia / fadiga e sintomas respiratórios 
crônicos 
− Piora na qualidade de vida 
− Redução nas funções 
− Redução na performance ocupacional 
− Dificuldades nas AVD’s 
− Maior frequência na busca por 
assistência médica 
− Dificuldade alimentar 
 
Avaliação: 
− HMP / HMA 
− Exame físico 
− Teste de esforço – TC6’ 
− Teste de esforço 
− Manovacuometria 
− Espirometria 
− Avaliação da qualidade de vida 
− Imagem 
 
 
 
 
Recomendações baseadas em evidências 
da ACCP / AACVPR 
✓ Treinamento da extremidade inferior 
✓ Treinamento da extremidade superior 
✓ Treinamento dos MM. Ventilatórios 
 
Treinamento de MMII 
Nível de Evidência 
− Melhora o desempenho ao exercício, a 
sensação de dispneia e a qualidade de 
vida relacionada ao estado da saúde 
 
• Duração: Mínimo 8-10 semanas 
• Frequência: 2-5x, na UNOSTE é 2x. 
• Tempo de treinamento: Para MMII, 
mínimo 20’, média 30’. 
 
• Intensidade do esforço: 
FC treinamento = (FC máx – FC repouso) X 
% + FC repouso 
FCT = (FCMÁX – FCREP) x % + FCREP 
− FC máx prevista: 220 – idade 
− FC submáx prevista: 195 – idade 
 
− Na reabilitação usamos a submáx 
prevista (195- idade). Não usamos o máx 
para não levar à exaustão. 
 
− FC máx atiginda em teste de esforços 
(FCmáx atingida TE) 
− %= Pode ser de 50 a 85% 
 
Exemplo: 
%= 60% = 0,6 
FCREP= 80 bpm 
65 anos 
FCT = (FCmáx – FCREP) x % + FCREP 
Como usamos a submáx = 195-65 = 130 
FCT = (130 – 80) x % + FCREP 
FCT = 50 X 0,6 + 80 
FCT = 110 
 
O que fazer com esse valor? 
− Não se pode fazer um esforço físico nem 
maior nem menor que este valor 
− Então se colocar o pcte na esteira ele 
anda numa velocidade que chega a 
110 bpm por 20-30 minutos (podendo ser 
5 a mais ou a menos bpm) 
− É o valor que produz treino aeróbio para 
o pcte sem fadigar 
− Para alguns pcte FC não dá certo, 
podendo sobrecarregar, por isso 
usamos a escala Borg. 
 
• Tipo de exercício: Usamos mais aquilo 
que o pcte se adapta, mais usado é 
esteira e circloergometro 
 
− No mínimo 8-10 semanas para ter o 
benefício, mas o ideal é pcte não parar 
− Trabalhamos BORG de 10 a 13 
 
Treinamento da extremidade inferior 
Efeitos: 
− Aumento do VO 2máx 
− Aprimoramento dos níveis de lactato 
− Redução dos níveis de FC 
− Aumento de enzimas oxidativas 
− Efeitos psicológicos do exercício 
 
Treinamento da extremidade inferior 
(idade = 63,1 / VEF1 = 37,6%) 
 
 
 
Treinamento de MMSS: 
− Treinamento aumenta a capacidade 
de realizar as atividades com os braços, 
diminui o VO 2 para a mesma 
intensidade de trabalho. 
Dessensibilização da dispnéia, melhor 
coordenação de MMSS dos músculos e 
adaptação metabólica. 
• Duração: 5-10 semanas no mínimo 
• Frequência: 2-5x por semana 
• Tempo de treinamento: 15-20min 
• Intensidade do esforço: Trabalhamos a 
tolerância do pcte, quanto ele aguenta 
• Tipo de exercício: Trabalhar as 
diagonais como um todo, associando 
com o tronco, mas ainda pode 
trabalhar isolado, o que demandará 
mais tempo 
• Tempo 20 minutos é o ideal 
 
Treinamento de extremidade superior:Efeitos: 
− O foco principal é melhora da 
resistência física para atividades com 
menor dispneia 
− Decréscimo da demanda ventilatória 
− Decréscimo da demanda metabólica 
− Incremento da resistência 
− Melhora da insuflação da CT? (nos 
doentes restritivos é mais interessante, 
nos obstrutivos hiperinflados não se tem 
efeito) 
− Facilita a realização das AVD’s 
 
Treinamento dos Mm Ventilatórios: 
(Idade = 64,8 / VEF1 = 33,6%) 
 
 
tabela para treinamento endurace 
 
− O treinamento isolado tanto para MMSS 
e MMII é importante devido à 
dificuldade de realizar exercícios 
associados ms+mi 
− Isoladamente se usa mais no início do 
tratamento, usando MS com tronco. 
− Exercício de força tem efeito 
psicológico também, pois paciente se 
sente mais útil podendo fazer 
‘academia’ 
 
− Sempre visar segurança no exercício, 
por isso muitas vezes pensamos ao 
colocar o pcte na esteira, 
principalmente em histórico de quedas, 
tonturas, muito idoso. Pensar em 
alternativas, cicloergômetro, bicicleta, 
ativo livre, etc. 
− Possível usar CPAP na esteira 
 
Técnicas de Mobilização: 
Objetivos: 
− Melhora da amplitude e qualidade da 
extensão e rotação torácica 
− Aumento da mobilidade das costelas 
 
Procedimentos: 
− Mobilização da extensão torácica 
− Mobilização da rotação torácica 
− Mobilização das costelas 
* Pcte sob VM: ombro + coluna