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Introdução: São aquelas que acontecem a partir do segundo trimestre de gravidez. Especificamente, algumas são mais comuns no final da gravidez - na aula passada falamos sobre as hemorragias na primeira metade da gestação, basicamente o abortamento, que é a perda do embrião ou do feto que acontece até 20/22 semanas de gestação ou se o peso é menor que 500g (lembrando que juliana não gosta muito desse critério do peso). As hemorragias da segunda metade da gestação são aquelas que acontecem após o segundo trimestre de gestação, não fazem mais parte de aborto, ou seja, a gravidez já evoluiu, uma gravidez que já passou do corte de abortamento. • Conceito:- Placenta prévia;• Descolamento Prematuro de Placenta;• Rotura uterina, Rotura de seio marginal e Vasa prévia - como dever.• Principais patologias:- Placenta Prévia: A placenta prévia (PP) é definida pela inserção parcial ou completa da placenta no segmento inferior do útero (OMS; FIGO; 1976) - essa é uma definição antiga da organização mundial de saúde e da FIGO; • Conceito:- A placenta ocupa de forma total, parcial ou apenas margear o orifício interno (OI) do colo uterino. A PP é uma das principais causas de sangramento vaginal no último trimestre da gestação; - A taxa de mortalidade perinatal é três a quatro vezes maior nas gestantes com placenta prévia do que nas gestações com implantação placentária normal - Incide até 0,5% nas gestações que chegam ao 3º trimestre - tem aumentado nos últimos tempos pelo aumento de fatores de risco. • Incidência:- Multiparidade; Endometrite anterior; Idade materna avançada; Curetagens anteriores; Cesarianas anteriores - cesarianas sucessivas. • Etiologia:- Obs.: A endometrite anterior, as curetagens e cesarianas anteriores poderiam ser causa de PP pelo dano endometrial, que facilitariam ali a inserção placentária, a placenta acabaria migrando para uma área que já estaria danificada. A multiparidade e a idade materna avançada são citadas, mas não tem grades explicações convincentes. Total ou completa: recobre totalmente a área do orifício interno do colo; Classificação:- Raissa Novelli T.67 Aula 2 1: PP marginal -> quando a placenta margeia o OI do colo uterino 2: PP total -> quando a placenta cobre todo OI do útero; 3: PP parcial -> quando ela passa pelo OI do colo, mas não cobre ele totalmente. 1 32 Hemorragias da Segunda metade da gestação domingo, 2 de maio de 2021 19:17 Página 1 de OBSTETRÍCIA Total ou completa: recobre totalmente a área do orifício interno do colo;• Parcial: a obstrução do orifício interno é parcial - não recobre o OI completamente;• Marginal: a margem placentária aproxima-se do orifício interno, porém não o ultrapassa - não recobre o OI nem parcialmente nem completamente; • Baixa: placenta estende-se ao segmento uterino, porém não se aproxima do orifício interno - pode ser chamada placenta segmentar ou implantação baixa da placenta. • Sangramento vermelho, vivo e rutilante. É intermitente, indolor, imotivado e progressivo - a paciente não precisa estar fazendo esforço, ele é imotivado, pode acontecer até mesmo no repouso. O que preocupa é que ele é progressivo, o sangramento que hoje está controlado, amanhã pode estar pior, depois pior ainda; ○ BCF sem alterações - porque o sangramento não é fetal, ele é materno;○ Tônus uterino normal.○ Sinais e sintomas: • Ultra-sonografia: confirma a posição da placenta - excelente rastreio e meio de diagnóstico. Falar que é PP com 12/13 semanas não tem valor nenhum, porque a placenta pode migrar. O diagnóstico de PP só é pensado, só é feito a partir do 2 trimestre, mais efetivamente no final do 2 semestre/no início do 3 trimestre, porque antes disso a placenta tem chance de migrar. A placenta é facilmente identificada ao US, em caso de dúvida pode se utilizar a RNM; • RNM = Acretismo? - dá o diagnóstico de acretismo, fala se a placenta está muito profunda ou não, se ela tá penetrando na mucosa/muscular ou até mesmo na serosa. • Diagnóstico: o diagnóstico é clínico e de imagem- Obs.: na PP o risco de morte é materno. Dependerá da idade gestacional;• Intensidade da hemorragia; Idade gestacional; Vitabilidade fetal; Paridade; Apresentação, situação e altura fetal – colo uterino; Classificação da PP; Trabalho de parto ou não. ○ Fatores de decisão na conduta:• Internação (avaliar sangramento, condições do colo e início do trabalho de parto);○ Repouso relativo;○ Uterolíticos se TPP;○ Corticoterapia – dexametasona 4mg de 8/8h por dois dias; betametasona – celestone soluspan 6mg (2 ampolas de 24/24 h) = dois dias - a corticoterapia no feto prematuro deve ser considerada, especialmente pelo fato desse sangramento ser progressivo, e em algum momento pode ser necessário interromper a gravidez. Então ○ Prematuro:• Tratamento:- Página 2 de OBSTETRÍCIA progressivo, e em algum momento pode ser necessário interromper a gravidez. Então abaixo de 34 semanas fazer a corticoterapia é uma boa conduta; Dieta rica em ferro e ácido fólico; ○ Imunoglobulina anti-rh se a gestante for Rh negativo;○ Alta individualizada de acordo com a IG, volume de sangramento, condições sociais - sempre levar em consideração a onde a paciente mora, não adianta dar alta se o sangramento melhorou e ela mora longe, se ela voltar a sangrar pode não dar tempo de chegar ao hospital. ○ Estabilidade hemodinâmica;○ Resolução da gravidez: Cesariana/parto ○ À termo:• Conduta na placenta prévia:- 1: Paciente sem sangramento intenso e o feto é prematuro -> paciente estável e feto em boas condições -> fazer internação + corticoide + levar parto a termo; 2: Paciente sem sangramento intenso e o feto não é prematuro + paciente estável -> se já tá a termo não tem motivo de esperar mais -> então resolve o parto; 3: Paciente com sangramento intenso e o feto não é prematuro -> estabilizar a paciente + resolver a gravidez; 4: Paciente com sangramento intenso e o feto é prematuro -> estabilizar a paciente + controlar o sangramento + transfusão caso necessário -> 4.A: teve melhora clínica, parou de sangrar -> fazer internação + corticoide + observar (o sangramento dessa paciente foi intenso, não é porque melhorou o sangramento que você vai dar alta)/ 4.B: paciente continuou sangrando -> interromper a gravidez, independentemente do feto ser prematuro. Obs.: Qual é o tipo de parto que deve ser feito? Depende muito do tipo de placenta. Se for PP total é indicação absoluta de cesariana. Na placenta previa marginal e parcial leva-se em consideração a distância entre a placenta e o OI do colo, existem estudos que mostram que quando a distância é menor do que 10mm a chance de complicações é muito grande -> nesses casos é feito a cesariana; quando essa distância é maior que 10mm tem mais chance de que o parto possa acontecer de uma maneira menos danosa. Hoje em dia tem se preconizado: PP total -> cesárea, PP parcial ultrapassando parcialmente o OI não cobrindo ele -> cesárea, PP marginal -> depende da distância até o OI (quando mais distante mais tranquilo é), a placenta Página 3 de OBSTETRÍCIA marginal -> depende da distância até o OI (quando mais distante mais tranquilo é), a placenta segmentar -> pode ser parto vaginal. Placenta prévia — Conduta: Deve—se evitar o toque vaginal. Quando realizado, exige ambiente - Internação instituída via parenteral; ○ Controle de sinais vitais maternos; ○ Controle de sangramento vaginal;○ Comunicar o banco de sangue;○ Controle de vitalidade fetal;○ Administrar corticoides entre 26 semanas e 34 semanas (vide protocolo de corticoterapia). ○ Gestação pré—termo com sangramento discreto • Resolução do parto por cesárea.○ Gestação pré—termo com hemorragia grave:• Resolução do parto por cesárea.○ Gestação 36 semanas ou mais:• Em placentas prévias centro—totais, mesmo com feto morto, a interrupção é por cesárea. ○ Todas essas pacientes exigem cuidados especiaisno pós—parto imediato, sendo prudente encaminhá—las à UTI. ○ Observações:• onde seja possível realizar urna intervenção de emergência. A conduta é definida de acordo com a idade gestacional e as condições maternas e fetais: Acretismo placentário: O acretismo placentário é a inserção mais profunda da placenta. A placenta pode ser accreta quando ela penetra mais profundamente na mucosa; increta quando ela penetra mais profundamente na musculatura; percreta quando ela rompe a serosa. Então o acretismo é um termo geral, mas dentro do acretismo temos essa classificação. A placenta accreta é definida como a implantação anormal da placenta na parede uterina, ultrapassando o endométrio, invadindo o miométrio, podendo chegar a serosa ou invadir outros órgãos, como a bexiga. • Conceito:- 1 em 2.500 gestações.• Incidência:- Placenta prévia: incidência de 9,3% em gestantes com placenta prévia e 0,004% em Fatores de risco: Tem os mesmos fatores de risco que a PP, e é por isso que pode ter a associação entre o PP e o acretismo. Quando se tem PP é muito importante avaliar se tem acretismo ou não, por meio da ultrassonografia (ao avaliar a placenta tem que ver a borda placentária direitinho, a borda uterina. Se ele não consegue ver isso, se perde a interface tem chance de ter acretismo, em caso de dúvida pode ser feito a RNM). - Página 4 de OBSTETRÍCIA Placenta prévia: incidência de 9,3% em gestantes com placenta prévia e 0,004% em gestações sem placenta prévia; • Idade materna avançada;• Multiparidade e cirurgia uterina prévia (incluindo cesarianas). • Placenta Accreta Simples: invade miométrio somente até um terço de sua parede, com ausência da decídua basal; • Placenta Increta: penetra profundamente no miométrio;• Placenta Percreta: atinge a serosa ou até outros órgãos adjacentes - rompe a serosa e pode atingir outros órgãos. • Classificação: Pode ser classificada segundo o grau de profundidade da implantação em:- O diagnóstico pré-natal de placenta accreta permite abordagem planejada com possibilidade de tratamento sob melhores condições, podendo reduzir a morbidade materna - é muito importante esse diagnóstico prévio porque ele vai permitir o planejamento reduzindo a morbidade materna; • Exames de imagem como Ultrassonografia (US) e Ressonância Nuclear Magnética (RNM).• Diagnóstico:- Cesariana associada à histerectomia periparto - especialmente nos casos em que há grande área placentária profunda; • Nesse caso, deve-se ter segurança quanto à hemostasia bem realizada, podendo ser associada à embolização de artéria uterina ou a uso de drogas como o metotrexato, para auxiliar na reabsorção placentária. As complicações DESSA CONDUTA mais comuns são febre, endometrite e coagulação intravascular disseminada, formação de fístulas e fracasso da reabsorção placentária mesmo com o uso de metotrexato; ○ ○ O tratamento conservador é indicado quando a perda de sangue é mínima, há desejo de preservar a fertilidade, há técnicas de suporte adequados e serviço de vigilância rigoroso à puérpera; ○ A cesariana associada ao tratamento cirúrgico conservador é realizada pela remoção da placenta e pode associar-se com a oclusão de ramos das artérias ilíacas comuns por catéter-balão e pela embolização de artérias uterinas (a placenta perde a nutrição, e aí entra em um processo de reabsorção). A taxa de sucesso é, em geral, inferior a 50%. Cesariana, juntamente com conduta conservadora em que a placenta é deixada in situ (corta o cordão bem perto da inserção e fecha o útero), com abordagem expectante. • Tratamento:- A complicação mais comum associada a essa condição é o sangramento pós-parto, que é potencialmente fatal; • Outras complicações frequentes e graves são: perfuração ou inversão uterina e ruptura da bexiga. • Complicações:- Página 5 de OBSTETRÍCIA bexiga. Obs.: O importante aqui no acretismo é avaliar cada caso. Descolamento prematuro da placenta: • Consiste na separação intempestiva e prematura da placenta normalmente inserida no corpo uterino, após a 20-22 semanas de gestação e antes da expulsão fetal; • Acarreta sangramento uterino e reduz o aporte de O2 e de nutrientes ao feto, de forma a gerar um quadro de sofrimento fetal agudo - quando a placenta separa ocorre um sangramento uterino e o suporte de oxigênio para o feto é reduzido ou bloqueado até totalmente, e o feto apresenta sofrimento fetal agudo. Conceito:- Principal causa de sangramento no 3º trimestre; • Incidência varia em razão de numerosas variáveis (cerca de 1 a 2%) - está muito associada a síndromes hipertensivas. • Incidência:- 1: esse útero está todo infiltrado de sangue, é chamado Útero de Couvelaire; 2: Hematoma retroplacentário (de verde), aonde descolou a área da placenta e acumulou o sangue formando o hematoma. Traumáticas: Trauma abdominal;• Pré-eclâmpsia e hipertensão arterial crônica - as síndromes hipertensivas são extremamente importantes na etiologia, sendo a principal a pré-eclâmpsia; ○ ○ Tabagismo, cocaína - a cocaína é uma causa importante, porque ela altera a resistência do vaso. Não traumáticas:• Causas:- Obs.: História de DPP em gestação anterior, aumenta a chance em 15 a 20 vezes de DPP na gestação atual. - • Hipertonia uterina: Aumento da pressão venosa intra-uterina; Estase sanguínea e ruptura dos vasos útero-placentários; Aumento e agravamento da área de escolamento. ○ Apoplexia miometrial: Dissociação e necrose isquêmica das fibras uterinas, devido a infiltração sanguínea. ○ Alterações uterinas: hipertonia e apoplexia miometrial. Passagem de tromboplastina para a circulação materna -> hipercoagulabilidade -> CIVD -> diminuição dos fatores de coagulação -> Coagulopatia por consumo. ○ Alterações da coagulação:• • Representados pela necrose tubular aguda e necrose cortical (reflexo isquêmico uterorrenal) ○ Alterações renais: Alterações hipofisárias: Fisiopatologia: Página 6 de OBSTETRÍCIA São de natureza necrótico-isquêmica e atribuídas ao prolongado estado de choque circulatório ou a CIVD. ○ Alterações hipofisárias:• A princípio ocorre o aumento da pressão venosa intra-uterina, e esse aumento da pressão/da resistência gera a ruptura desses vasos útero-placentários, que estão atrás da placenta, com isso vai formar um hematoma retroplacentário. E esse hematoma pode penetrar no útero, ele vai infiltrando o útero, e a medida que ele vai penetrando o útero responde com uma hiperreflexia, e ele se torna hipertônico, ele vai ficando com o tônus aumentado, e ele faz isso por um estímulo, que é o sangue penetrando nele. Então incialmente há uma hipertonia terrível, mas à medida que esse infiltrado vai aumentando e essa hipertonia também, ocorre uma necrose isquêmica das fibras uterinas, e que normalmente depois evolui para uma hipotonia terrível, que é o chamado de útero de Couvelaire. Então incialmente ocorre uma hipertonia e no pós parto uma hipotonia grande porque muitas fibras foram lesionadas, seja pela infiltração sanguínea ou seja pela hipertonia terrível com alteração de vascularização. O que que vai acontecer? Pode ter alteração da coagulação pela passagem de tromboplastina tecidual para corrente sanguínea da mãe, que pode evoluir com coagulação intravascular disseminada e uma coagulopatia de consumo; o fluxo renal diminuiu e o resultado é uma necrose tubular aguda; alterações na hipófise pode ter também por um sangramento importante gerando uma necrose e uma isquemia, que pode ser atribuída ao prolongamento do estado de choque circulatória ou a própria coagulação intravascular disseminada. • Sangramento vaginal - ao contrário da PP a DPP não é um sangramento múltiplo, ele é um sangramento único; com uma Dor abdominal intensa com hipertonia uterina e taquissistolia, que se não for tratado vai causar a morte da mãe e do feto; aquele coagulo que está ali ele só vai aumentando, elevai aumentando a área de comprometimento, então o feto tem sinais comprometimento hemodinâmico, o feto entra em sofrimento fetal agudo, ao contrário da PP que não tem. Então é muito importante saber diferenciar isso, o sangramento vaginal associado a uma dor abdominal intensa; Hemoamnio; • Quadro clínico:- Obs.: quando o descolamento ocorre na área de inserção do cordão a chance de óbito é imensa, quanto mais próximo a área de inserção de cordão mais rápido é o óbito. Sangramento (seta) e área do descolamento, então tem hipertonia e sangramento; já na segunda imagem tem a placenta totalmente descolada e o hematoma retroplacentário que não está sangrando, e isso é chamado de hemorragia oculta, que é muito pior porque a pressão é maior, então tem mais infiltrado no útero, então depois a chance de hipotonia uterina em um útero de Couvelaire é muito maior no sangramento oculto. Então é possível ter DPP sem sangramento, pode ter DPP com sangramento oculto, nesse caso é muito importante avaliar a dor abdominal e a hipertonia uterina. Sangramento oculto (primeira imagem) e • Página 7 de OBSTETRÍCIA Tratamento do choque: Acesso venoso calibroso; reposição volêmica; oxigenoterapia; monitorização de PA, FC e diurese (pelo risco de necrose cortical); hemotransfusão (concentrado de hemácias + plasma fresco) - se a paciente estiver em choque hipovolêmico; ○ Exames laboratoriais: Hemoglobina, hematócrito, plaquetas, teste do coágulo (Weiner), coagulograma, fibrinogênio, função renal, gasometria. ○ Medidas gerais:• Tratamento:- Parto mais rápido sempre!! - pelo fato de ter muita hipertonia costuma ocorrer o parto em alude, ele acontece muito rápido; ○ É a resolução mais Rápida - a hipertonia uterina causa um quadro de sofrimento fetal, se já estiver com 9cm vai ser mais rápido o parto vaginal, é a opção mais rápida e viável no momento, tem que individualizar. → Feto vivo e viável: resolução imediata do parto;○ Amniotomia (reduz a compressão da cava, dificulta a ampliação da área de descolamento, melhora a hipertonia, evidencia o hemoamnio, diminui incidência de coagulopatia, acelera a evolução do parto) - ela diminui a pressão sobre o coagulo e com isso tem menos chance de formar útero de Couvelaire, tem menos infiltrado, diminui a pressão dentro da cavidade. É um bom procedimento para a conduta de parto vaginal, só que para fazer isso em um feto vivo e viável, o feto tem que estar nascendo já. → Feto morto ou inviável - Se condições hemodinâmicas maternas permitirem:○ Conduta obstétrica:• obs.: Todos esses itens têm que ser feitos ao mesmo tempo, é bem estilo Meredith Grey. Sangramento oculto (primeira imagem) e hemorragia externa (segunda imagem): a sorte do sangramento oculto, é que ele ocorre em apenas 15% dos casos e em 85% dos casos é hemorragia externa; • Útero de Couvelaire - útero totalmente infiltrado, dá muita hipotonia. Página 8 de OBSTETRÍCIA Obs.: a histerectomia só vai ser necessária em caso de hipotonia importante. Caso clínico 1: Ana Lúcia comparece a maternidade com queixa de sangramento genital iniciado há duas horas. Estava deitada, vendo televisão. IG 32 semanas. Sem pré-natal até o momento. Disse ter tido problemas para aceitar a gravidez, mas está preocupada com esse sangramento. Relata que acha que agora quer muito o bebê. G1P0A0. - Ao exame: Corada, hidratada, anictérica, acianótica, PA 120/80 mmHg, UF 30 cm; BCF 144 bpm. DU neg. Sangramento vaginal vermelho, em quantidade moderada. - Quais as suas hipóteses diagnósticas? Placenta prévia, por ser um sangramento imotivado, o BCF está bom; - Obs.: importante de comentar é que como a PP, é uma placenta baixa, é muito comum ter apresentações anômalas, apresentações pélvicas ou córmicas, isso impede a virada do bebê. - Qual o melhor exame para avaliar suas hipóteses? Us, o exame especular também pode ajudar porque se o colo estiver dilatado pode se ver a borda placentária. O toque é proscrito, ao fazer o toque gera um sangramento maior, se precisar tocar tem que estar em área de centro cirúrgico para poder interromper a gravidez o mais rápido o possível. Pacientes com PP não devem ter relação sexual porque o trauma também pode determinar um sangramento maior. Obs.: NÃO SE FAZ TOQUE NO CASO DE PP!! O toque na placenta prévia é PROSCRITO, se precisar de avaliar tem que passar o espéculo. Ana Carolina, médica, recém formada, chega na sala de atendimento e ao ver a paciente sangrando, faz um toque obstétrico. Identifica colo com 1 cm e o sangramento de moderado passa a ser intenso. Em 10 min a paciente encontra-se com intenso volume de sangramento, tônus abdominal normal, BCF +. PA 90/40 mmHg, FC 120 bpm. Paciente sudoréica. O que aconteceu? Conduta para o caso. O sofrimento fetal ocorre quando a paciente sofre de choque hipovolêmico, nesse caso é necessário fazer reposição volêmica e interromper a gravidez por causa do sangramento intenso. • Continuação do caso:- • A paciente do caso anterior foi encaminhada imediatamente ao centro cirúrgico. Submetida a cesariana de urgência, com extração de feto vivo, único, sexo masculino, assistido pelo pediatra e encaminhado à UTI neonatal. A extração placentária foi difícil, com área aderente à mucosa uterina. O que pode ter acontecido? Acretismo placentário. Qual a melhor conduta? Depende da idade da paciente, da paridade, da quantidade de sangramento, da quantidade de placenta que está realmente aderida (se for uma pequena área, retira-se toda a placenta que conseguir, e faz curetagem; se for uma grande área, um acretismo na placenta inteira a conduta é histerectomia após o parto). - Continuação do caso: Deixou essas próximas questões como dever. Questão 3: Explique o que é útero de Couvelaire? Página 9 de OBSTETRÍCIA Questão 3: Explique o que é útero de Couvelaire? Questão 4: Marta, 34 anos, com ciclos menstruais regulares e amenorreia de 12 semanas, inicia o pré-natal em que são solicitados exames laboratoriais de rotina e US transvaginal. Antes de fazer os exames, apresenta vômitos incoercíveis e sangramento transvaginal de moderada intensidade, com sangue vermelho vivo, de odor desagradável, acompanhado por material de aspecto esponjoso, vesiculoso e claro. Ao ser examinada, pelo médico plantonista na maternidade, a paciente encontra-se hipocorada (2+/4+), hidratada, anictérica, acianótica, eupneica, afebril, PA = 160 x 90 mmHg e edema bimaleolar. O exame pélvico revelou fundo de útero = 24 cm e cervix amolecida. Dada a descrição do quadro clínico, a hipótese diagnóstica e o tratamento mais adequados são: - (A) Abortamento espontâneo de 1o trimestre com sinais de toxemia gravídica e indicação de esvaziamento uterino por curetagem. (B) Prenhez ectópica sem sinais de toxemia gravídica e com indicação de videolaparoscopia e salpingectomia. (C) Placenta prévia com sinais de toxemia gravídica e com indicação de esvaziamento do útero, independente da idade gestacional. (D) Doença trofoblástica gestacional, com indicação de dilatação e esvaziamento por vácuo- aspiração e seguimento pós-molar com dosagem de hCG. (E) Coriocarcinoma, com indicação de quimioterapia simples, por se tratar de doença não metastática. Questão 5: Primigesta de 16 anos e na 36ª semana de gestação procura a maternidade com queixa de dor abdominal, de início agudo e sangramento transvaginal de pequena intensidade, há, aproximadamente, 3 horas. Ao exame físico, apresenta-se hipocorada (3+/4+), hidratada, pressão arterial de 90 x 40 mmHg, fundo uterino de 34 cm com tônus aumentado, frequência cardíaca fetal de 90 bpm. O diagnóstico mais provável e a conduta a ser adotada são: - (A) Rotura uterina e parto cesárea com posterior histerorrafia. (B) Rotura de vasa prévia e interrupção da gestação pela via de parto mais adequada. (C) Descolamento prematuro de placenta eparto cesárea. (D) Placenta prévia e tratamento expectante com 72 horas de observação hospitalar. (E) Placenta prévia total e interrupção da gestação por parto cesárea. Página 10 de OBSTETRÍCIA
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