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Aula 2 - Hemorragias da Segunda metade da gestação

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Introdução:
São aquelas que acontecem a partir do segundo trimestre de gravidez. Especificamente, 
algumas são mais comuns no final da gravidez - na aula passada falamos sobre as 
hemorragias na primeira metade da gestação, basicamente o abortamento, que é a perda 
do embrião ou do feto que acontece até 20/22 semanas de gestação ou se o peso é 
menor que 500g (lembrando que juliana não gosta muito desse critério do peso). As 
hemorragias da segunda metade da gestação são aquelas que acontecem após o segundo 
trimestre de gestação, não fazem mais parte de aborto, ou seja, a gravidez já evoluiu, 
uma gravidez que já passou do corte de abortamento.
•
Conceito:-
Placenta prévia;•
Descolamento Prematuro de Placenta;•
Rotura uterina, Rotura de seio marginal e Vasa prévia - como dever.•
Principais patologias:-
Placenta Prévia:
A placenta prévia (PP) é definida pela inserção parcial ou completa da placenta no 
segmento inferior do útero (OMS; FIGO; 1976) - essa é uma definição antiga da 
organização mundial de saúde e da FIGO;
•
Conceito:-
A placenta ocupa de forma total, parcial ou apenas margear o orifício interno (OI) do colo 
uterino. A PP é uma das principais causas de sangramento vaginal no último trimestre da 
gestação;
-
A taxa de mortalidade perinatal é três a quatro vezes maior nas gestantes com placenta prévia
do que nas gestações com implantação placentária normal
-
Incide até 0,5% nas gestações que chegam ao 3º trimestre - tem aumentado nos últimos 
tempos pelo aumento de fatores de risco.
•
Incidência:-
Multiparidade; Endometrite anterior; Idade materna avançada; Curetagens anteriores; 
Cesarianas anteriores - cesarianas sucessivas.
•
Etiologia:-
Obs.: A endometrite anterior, as curetagens e cesarianas anteriores poderiam ser causa de PP 
pelo dano endometrial, que facilitariam ali a inserção placentária, a placenta acabaria migrando 
para uma área que já estaria danificada. A multiparidade e a idade materna avançada são 
citadas, mas não tem grades explicações convincentes. 
Total ou completa: recobre totalmente a área do orifício interno do colo;
Classificação:-
Raissa Novelli T.67 Aula 2
1: PP marginal -> quando a placenta 
margeia o OI do colo uterino 
2: PP total -> quando a placenta 
cobre todo OI do útero;
3: PP parcial -> quando ela passa 
pelo OI do colo, mas não cobre ele 
totalmente.
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Hemorragias da Segunda metade da gestação
domingo, 2 de maio de 2021 19:17
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Total ou completa: recobre totalmente a área do orifício interno do colo;•
Parcial: a obstrução do orifício interno é parcial - não recobre o OI completamente;•
Marginal: a margem placentária aproxima-se do orifício interno, porém não o ultrapassa -
não recobre o OI nem parcialmente nem completamente;
•
Baixa: placenta estende-se ao segmento uterino, porém não se aproxima do orifício 
interno - pode ser chamada placenta segmentar ou implantação baixa da placenta.
•
Sangramento vermelho, vivo e rutilante. É intermitente, indolor, imotivado e 
progressivo - a paciente não precisa estar fazendo esforço, ele é imotivado, pode 
acontecer até mesmo no repouso. O que preocupa é que ele é progressivo, o 
sangramento que hoje está controlado, amanhã pode estar pior, depois pior ainda;
○
BCF sem alterações - porque o sangramento não é fetal, ele é materno;○
Tônus uterino normal.○
Sinais e sintomas: •
Ultra-sonografia: confirma a posição da placenta - excelente rastreio e meio de diagnóstico. 
Falar que é PP com 12/13 semanas não tem valor nenhum, porque a placenta pode 
migrar. O diagnóstico de PP só é pensado, só é feito a partir do 2 trimestre, mais 
efetivamente no final do 2 semestre/no início do 3 trimestre, porque antes disso a 
placenta tem chance de migrar. A placenta é facilmente identificada ao US, em caso de 
dúvida pode se utilizar a RNM;
•
RNM = Acretismo? - dá o diagnóstico de acretismo, fala se a placenta está muito 
profunda ou não, se ela tá penetrando na mucosa/muscular ou até mesmo na serosa.
•
Diagnóstico: o diagnóstico é clínico e de imagem-
Obs.: na PP o risco de morte é materno.
Dependerá da idade gestacional;•
Intensidade da hemorragia; Idade gestacional; Vitabilidade fetal; Paridade; 
Apresentação, situação e altura fetal – colo uterino; Classificação da PP; Trabalho de 
parto ou não.
○
Fatores de decisão na conduta:•
Internação (avaliar sangramento, condições do colo e início do trabalho de parto);○
Repouso relativo;○
Uterolíticos se TPP;○
Corticoterapia – dexametasona 4mg de 8/8h por dois dias; betametasona – 
celestone soluspan 6mg (2 ampolas de 24/24 h) = dois dias - a corticoterapia no 
feto prematuro deve ser considerada, especialmente pelo fato desse sangramento ser 
progressivo, e em algum momento pode ser necessário interromper a gravidez. Então 
○
Prematuro:•
Tratamento:-
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progressivo, e em algum momento pode ser necessário interromper a gravidez. Então 
abaixo de 34 semanas fazer a corticoterapia é uma boa conduta; 
Dieta rica em ferro e ácido fólico; ○
Imunoglobulina anti-rh se a gestante for Rh negativo;○
Alta individualizada de acordo com a IG, volume de sangramento, condições sociais -
sempre levar em consideração a onde a paciente mora, não adianta dar alta se o 
sangramento melhorou e ela mora longe, se ela voltar a sangrar pode não dar tempo 
de chegar ao hospital.
○
Estabilidade hemodinâmica;○
Resolução da gravidez: Cesariana/parto ○
À termo:•
Conduta na placenta prévia:-
1: Paciente sem sangramento intenso e o feto é prematuro -> paciente estável e feto em boas 
condições -> fazer internação + corticoide + levar parto a termo; 2: Paciente sem sangramento 
intenso e o feto não é prematuro + paciente estável -> se já tá a termo não tem motivo de 
esperar mais -> então resolve o parto; 3: Paciente com sangramento intenso e o feto não é 
prematuro -> estabilizar a paciente + resolver a gravidez; 4: Paciente com sangramento intenso 
e o feto é prematuro -> estabilizar a paciente + controlar o sangramento + transfusão caso 
necessário -> 4.A: teve melhora clínica, parou de sangrar -> fazer internação + corticoide + 
observar (o sangramento dessa paciente foi intenso, não é porque melhorou o sangramento que 
você vai dar alta)/ 4.B: paciente continuou sangrando -> interromper a gravidez, 
independentemente do feto ser prematuro.
Obs.: Qual é o tipo de parto que deve ser feito? Depende muito do tipo de placenta. Se for 
PP total é indicação absoluta de cesariana. Na placenta previa marginal e parcial leva-se em 
consideração a distância entre a placenta e o OI do colo, existem estudos que mostram que 
quando a distância é menor do que 10mm a chance de complicações é muito grande -> nesses 
casos é feito a cesariana; quando essa distância é maior que 10mm tem mais chance de que o 
parto possa acontecer de uma maneira menos danosa. Hoje em dia tem se preconizado: PP 
total -> cesárea, PP parcial ultrapassando parcialmente o OI não cobrindo ele -> cesárea, PP 
marginal -> depende da distância até o OI (quando mais distante mais tranquilo é), a placenta 
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marginal -> depende da distância até o OI (quando mais distante mais tranquilo é), a placenta 
segmentar -> pode ser parto vaginal.
Placenta prévia — Conduta: Deve—se evitar o toque vaginal. Quando realizado, exige ambiente -
Internação instituída via parenteral; ○
Controle de sinais vitais maternos; ○
Controle de sangramento vaginal;○
Comunicar o banco de sangue;○
Controle de vitalidade fetal;○
Administrar corticoides entre 26 semanas e 34 semanas (vide protocolo de 
corticoterapia). 
○
Gestação pré—termo com sangramento discreto •
Resolução do parto por cesárea.○
Gestação pré—termo com hemorragia grave:•
Resolução do parto por cesárea.○
Gestação 36 semanas ou mais:•
Em placentas prévias centro—totais, mesmo com feto morto, a interrupção é por 
cesárea. 
○
Todas essas pacientes exigem cuidados especiais