HIV, toxoplasmose e sífilis

Prévia do material em texto

HIV, sífilis e toxoplasmose
HIV
Período sintomático: HIV agudo febre, hash cutâneo, cefaleia, adenomegalia, diarreia e hepatoesplenomegalia. A maioria permanece assintomático por anos, e eventualmente evoluem com AIDS, associado a infecções oportunistas.
Imunodeficiência causada por depleção acentuada de linfócitos T CD4+ (helper)”. Também há manifestações clínicas devidas diretamente à infecção de determinados órgãos/sistemas.
Três Fases:
1. Infecção primária ou aguda
2. Infecção crônica (assintomática) – “latência clínica”
3. AIDS (doença avançada)
Não tem associação com malformações fetais, porém apresenta maior morbidade. 
Fatores de risco: diabetes gestacional, pre-eclampsia, prematuridade, restrição de crescimento fetal. 
Transmissão vertical: varia de 25-30% quando a paciente não está tratando e 1-2% quando tratada. A transmissão ocorre durante o trabalho de parto e no parto, além da amamentação.
Fatores de risco para transmissão vertical: carga viral elevada, ausência do uso de TARV, vaginose, sífilis, uso de drogas ilícitas, procedimentos obstétricos invasivos, bolsa rota mais de 4 horas, trabalho de parto prolongado, parto vaginal operatório (fórceps. Episiotomia). 
Rastreamento pre-natal: sorologia pra todas as gestantes na primeira consulta e inicio do terceiro trimestre. 
Diagnóstico: 
1. Teste de rastreamento: ELISA
2. Teste confirmatório: Western-blot ou imunon-blot. Identificam antígenos virais e carga viral.
Assistência pré-natal
· Gestantes devem ser acompanhadas por equipe multidisciplinar e em centros de referencia.
· Notificação compulsória.
· Orientações com relação a transmissão vertical.
· Status sorológico do parceiro.
· Anamnese e exame físico completo.
· Avaliar ; comorbidades, tempo de diagnostico, infecções oportunistas, uso prévio de TARV, antecedentes obstétricos, e imunizações.
· Devem ser orientadas a usar preservativo em todas as relações.
Exames laboratorias: rotina pre natal do primeiro trimestre, avaliação CD4, carga viral. Pacientes em uso de TARV solicitar função renal e hepática.
US: precoce pra determinar idade gestacional, morfológico do primeiro e segundo trimestre. US mensal após 30 semanas. Ecocardiografia fetal entre 24-28 semanas para os pacientes que usaram TARV no primeiro trimestre. Avaliação da vitalidade fetal com cardiotocografia e perfil biofísico fetal, entre 34 e 36 semanas, e repetida semanalmente após 37 semanas.
Tratamento
Tratamento: introduzir TARV precocemente a fim de reduzir transmissão vertical.
· Gestantes assintomáticas e com CD4 ≥ 350 cel/mm; iniciar com 14 sem
· Gestantes com CD4 < 350 cel/mm; inicio imediato TARV
Primeira escolha: inibidores da transcriptase reversa (Zidovudina, Lamivudina, Tenofovir) e inibidores da protease (lopinavir, ritonavir, saquinavir). Efeitos colaterais: alterações do trato gastrointestinal, anemias e alterações do metabolismo de lipídeos e carboidratos. 
Pacientes com vírus resistentes as demais classes: inibidores de fusão, inibidores de CCR5, inibidores de integrasse. Efavirenz contraindicado pelo risco de mal formação do SNC. 
Esquemas: 
· 3 drogas ativas de classes diferentes
· Em gestantes não tratadas anteriormente: associar 2 inibidores de transcriptase reversa com um inibidor de protease.
Via de parto:
· CV > 1000 copias/ml ou não TARV: cesárea eletiva com 38 sem.
· Carga < 1000 ou com TARV com 3 drogas: Via de parto de indicação obstétrica.
· Obs.; Pacientes em uso de ENFURVITINA não devem realizar parto vaginal, pois a droga não atinge concentração adequada na secreção vaginal
 Profilaxia da transmissão vertical:
· Iniciar zidovudina parenteral em todas as gestantes HIV com ou sem tratamento prévio. Parto após 3 hrs do início da medicação. Manter medicação em fusão continua ate o clampeamento do cordão.
· Esquema:
· - Fase de ataque; 2mg/kg durante 1 hr
· - Fase de manutenção; 1mg/kg ate o clampeamento do cordão, com duração mínima de 2 hrs.
Retirar feto empelicado.
Situações especiais: 
1. Gestantes com diagnostico tardio durante pre natal: iniciar imediatamente TARV combinada e programar cesariana com 38 sem.
2. Gestantes com diagnostico no momento da admissão: introduzir AZT intravenoso. Se trabalho de parto avançado, deve-se conduzi-lo. Se dilatação 4 cm com bolsa integra ou rota inferior a 2 horas realizar cesárea após profilaxia com AZT.
3. Trabalho de parto prematuro: manter infusão com AZT enquanto paciente apresentar dinâmica. Não existe contraindicação de tocolise ou corticoterapia para maturação pulmonar. 
4. Rupreme: conduta baseada no protocolo do serviço.
Cuidados obrigatórios:
· Uso de equipamentos individuais em procedimentos cirúrgicos.
· Cautela em manusear objetos perfurocortantes.
· Menor numero possível de toques vaginais
· Na cesárea extração fetal com membranas integras (empelicado).
· Não realizar aminiotomia, episiotomia, amminioscopia.
· Evitar fórceps, salvo em clara indicação obstétrica
· Evitar tempo de bolsa rota maior que 4 hrs
· Clampeamento imediato do cordão, sem ordenha.]
· Em casos de atonia uterina, não usar ergot, em pacientes que fizeram uso de inibidores da protease, pelo risco de crise hipertensiva.
Sífilis
Doença sexualmente transmissível, causada pela bactéria espiroqueta Treponema pallidum. Transmissão através da penetração pela mucosa ou pele. Período de incubação de 10 dias a 90 dias. Transmissão vertical ocorre em mais de 70% dos casos de infecção ativa, se não for tratada. Quando tratada, há a possibilidade de ocorrer entre 1% a 2% das gestantes. 
· Primária; Cancro duro = úlcera única, indolor, com bordos sobrelevados duros e fundo limpo. Pode haver linfoadenomegalia satélite. Desaparece espontaneamente de 2 semanas a 6 semanas.
· Secundária: Roséola sifilítica = rash cutâneo após 1 mês a 6 meses do cancro. Exantema maculopapular róseo de limites imprecisos disseminado, incluindo região palmar e plantar, sintomas gerais brando. Desaparece espontaneamente de 2 semanas a 6 semanas 
· Latente: Período sem manifestações clínicas, entre a sífilis secundária e a terciária. Risco de transmissão, inclusive para o concepto.
· Terciária: Goma sifilítica = comprometimento cutaneomucoso e articular, acometimento cardiovascular e neurológico (tabes dorsalis, afasias, paresias, convulsões, e demência.)
Diagnóstico
Nas formas primária e secundária = clínico e sorologia.
Nas formas latente e terciária = sorologia 
Presença de sintomas neurológicos = pesquisar líquor 
Diagnóstico Sorológico rotina no pré-natal.
(VDRL e FTA ABS) Na 1ª consulta, no 3º trimestre e no parto e puerpério, se necessário.
1) Testes não específicos (não treponêmicos) – VDRL: Torna-se reagente após 2-4 semanas do aparecimento do cancro duro. Variações significativas elevações do titulo de 4 vezes em 1 mês permanece positivo por vários anos. Causas de falsos positivos com títulos baixos: doenças infecciosas e reumatológicas.
2) Teste específico – FTA ABS: mantém-se positivo por toda a vida cicatriz sorológica. Causas de falsos positivos: hanseníase, malária, colagenases e mononucleose. 
Infecção fetal: óbito fetal, osteocondrite em ossos longos, restrição ao crescimento intrauterino, anemia hemolítica, microcefalia, icterícia, placentomegalia, surdez, hidropsia fetal, periostite dos ossos frontais. 
A pesquisa do treponema por meio de amniocentese e cordocentese não é feita na prática. A US obstétrica auxilia na detecção de sinais indiretos de comprometimento fetal. 
Tratamento
Primária: penicilina G benzatina, 2.400.000 ui dose única
Secundária e latente recente: Penicilina G benzatina, 2.400.000 2 doses com intervalo de uma semana.
Forma latente tardia: Penicilina G benzatina 2400000 a cada semana, por 3 semanas.
Forma terciária: Penicilina G Cristalina – 2.000.000 UI a 4.000.000 UI por via endovenosa a cada 4 horas durante 10 dias a 14 dias ou Penicilina G Benzatina – 2.400.000 UI por via intramuscular a cada semana, por 3 semanas.
Tratamento alternativo a alérgicos a penicilina: dessensibilização ou eritromicina e ceftriaxona (não tratam o concepto)
Controle: No pré-natal,realizar sorologia quantitativa mensal (repetir o tratamento se houver aumento de duas diluições no título de VDRL). No pós-parto, repetição do VDRL em 3, 6, 9, 12 e 24 meses. Os títulos devem cair 4 vezes com 3 meses. 
Toxoplasmose
Infecção parasitaria mais comum em humanos. Causada pelo protozoário toxoplasma gondii. Cerca de 40% das gestantes infectadas na fase aguda, transmitirão o toxoplasma ao feto. Risco de transmissão aumenta conforme a idade gestacional, estimado em 17% quando adquirida no 1º trimestre, 25% no 2º trimestre e 65% no 3º trimestre.
Risco de acometimento fetal maior quando adquirido no 1º trimestre, com maiores danos ao feto.
Transmissão vertical: taquizoitas atravessa, a barreia placentária. Primo-infecção ou reativação de infecção latente em imunodeprimidas. 
Incidência de infecção neonatal:
· Primeiro trimestre: 10-15%
· Segundo trimestre: 30%
· Terceiro trimestre: 60%
O intervalo se segurança entre a primo infecção e a gestação é de 6 meses.
Sintomas inespecíficos: similares a gripe febre baixa, mialgia, alterações de gânglios linfáticos. Em pacientes imunocomprometidos, pode apresentar toxoplasmose ocular e cerebral. 
A transmissão vertical ocorre na fase aguda da doença. O período de maior risco é de 10-24 semanas. No primeiro período tem-se sintomas como: abortamento, óbito fetal, acometimento do SNC. No final: mais risco de transmissão com menos danos ao feto. 
Toxoplamose congênita: ventriculomegalias, calcificações ntracranianas, microcefalia, hepatoesplenomegalia, ascite fetal catarata congênita, hidropsia fetal. Triade do RNA: coriorretinite, hidrocefalia e calcificações intracranianas. 
Infecção fetal: transmissão vertical. Confirmação através da amniocentese, com pesquisa do DNA do parasita por PCR, no liquido amniótico. Investigar entre 17-32 semanas, naquelas com suspeita ultassonografica. Contraindicada para HIV + e hepatite B. 
Tratamento
Profilaxia da infecção fetal. Reduz o risco de transmissão vertical em 50%. Feito em todas as gestantes com infecção aguda, até mesmo as com suspeita, sem confirmação sorológica.
Espiramocina 500 mg , 2 cp vo de 8 em 8 horas ate o nascimento.
Infecção fetal confirmada pela amniocentese;
· Iniciar a partir de 18 sem tríade: Sulfadiazina 500 mg 2 cp vo 8 em 8 horas + Pirimetamina 25 mg 1 cp vo de 12 em 12 horas + Acido folico 15 mg, 1 cp vo ao dia.
· Solicitar hemograma a cada 2 semanas por causa de risco de anemia megaloblástica.
· Alternar com Espiramicina a cada 15 dias.
Protocolo de assistência
Gestantes imunocompetentes com infecção crônica, não necessita de novas intervenções.
Gestantes suscetíveis (IgG e IgM negativo) devem ser orientadas com relação a medidas higienodietéticas e sorologia mensal.
Gestantes com quadro clinico agudo, deve iniciar espiramicina ate a confirmação diagnostica.
Gestantes com suspeita de infecção iniciar profilaxia com espiramicina e avaliação ultrassonográfica mensal.
Em infecção aguda comprovada e/ou alterações ultrassonográficas suspeitas de toxoplasmose, deve-se oferecer amniocentese para confirmação e posterior tratamento de infecção fetal.
· Via de parto de indicação obstétrica.