Dengue

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Viviane Cardoso 
Dengue 
É uma arbovirose provocada por um flavivírus – um 
vírus do gênero flavivirus e da família Flaviviridae –, 
que é um patógeno de RNA, envelopado e que possui 
4 sorotipos bem estabelecidos: DENV-1, DENV-2, 
DENV-3 e o DENV-4. 
É transmitida ao homem pela picada de fêmea de 
mosquitos Aedes aegypti. 
É uma doença de notificação compulsória. 
Fisiopatologia 
Quando o paciente é contaminado pelo mosquito, o 
vírus penetra na corrente sanguínea descolando-se 
nesse primeiro momento, preferencialmente para os 
monócitos, linfonodos e musculatura esquelética. 
 
O objetivo nessa etapa é se multiplicar, então o RNA 
viral vai ser interpretado nos lisossomos para que 
sejam produzidos proteínas virais e, daí, a maturação 
dos vírions irá ocorrer dentro de organelas como o 
Complexo de Golgi ou o Retículo Endoplasmático, o 
que permitirá a liberação dos mesmos novamente na 
corrente sanguínea após um determinado período. 
 
Nesse momento o vírus irá se disseminar por todo o 
corpo do paciente estimulando a produção de 
citocinas pró-inflamatórias – como a TNF-a e IL-6, 
especialmente – e iniciando a fase sintomática da 
doença, sendo que uma das estruturas mais afetadas 
pela inflamação é a parede vascular, o que acaba 
aumentando a permeabilidade dela e, com isso, pode 
desencadear hemorragias ou a perda de plasma para 
o terceiro espaço. 
OBS.: Nos quadros de dengue, os sintomas gerais de 
febre e mal-estar relacionam-se à presença, em níveis 
elevados, de citocinas séricas, como TNF-α, IL-6, IFN-γ 
etc. As mialgias relacionam-se, em parte, à 
multiplicação viral no próprio tecido muscular, 
inclusive o tecido oculomotor é acometido, 
produzindo cefaleia retrorbitária. 
Quadro Clínico 
A infecção pelo vírus dengue pode ser assintomática 
ou sintomática. Quando sintomática, causa uma 
doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro 
clínico, variando desde formas oligossintomáticas até 
quadros graves, podendo evoluir para o óbito. Três 
fases clínicas podem ocorrer: febril, crítica e de 
recuperação. 
Fase febril 
 Febre com duração de 2 a 7 dias, geralmente 
alta (39°C a 40°C), de início abrupto, associada 
à cefaleia, à adinamia, às mialgias, às 
artralgias e a dor retroorbitária. 
 Exantema presente em 50% dos casos, 
predominantemente do tipo máculo-papular, 
atingindo face, tronco e membros de forma 
aditiva, não poupando plantas de pés e 
palmas de mãos, podendo apresentar-se sob 
outras formas com ou sem prurido, 
frequentemente no desaparecimento da 
febre. 
 Anorexia, náuseas e vômitos podem estar 
presentes. 
 Diarreia presente significativamente, 
habitualmente não é volumosa, cursando 
apenas com fezes pastosas numa frequência 
de 3 a 4 evacuações por dia. 
 Após a fase febril, grande parte dos pacientes 
recupera-se gradativamente com melhora do 
estado geral e retorno do apetite. 
Fase crítica 
Após fase febril, boa parte dos pacientes evoluem 
direto para a recupração, havendo melhora dos 
sintomas e do estado geral. Contudo, uma parte das 
pessoas podem entrar na fase crítica, que se 
caracteriza por uma melhora da da febre, entre o 3° e 
o 7° dia do início da doença, acompanhada do 
surgimento dos sinais de alarme, que são: 
 Dor abdominal intensa (referida ou à 
palpação)e contínua; 
 Vômitos presentes; 
 Acúmulo de líquidos; 
 Hipotensão postural e/ou lipotimia; 
 
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 Hepatomegalia maior do que 2 cm; 
 Sangramento de mucosa; 
 Letargia e/ou irritabilidade; 
 Aumento progessivo do hematócrito. 
A maioria dos sinais de alarme é resultante do 
aumento da permeabilidade vascular, a qual marca o 
inicio do deterioramento clínico do paciente e sua 
possível evolução para o choque por extravasamento 
de plasma. 
Os sinais de alarme devem ser rotineiramente 
pesquisados e valorizados, bem como os pacientes 
devem ser orientados a procurar a assistência médica 
na ocorrência deles. A presença de algum dos sinais 
de alarme indica que o paciente está deteriorando e 
tem uma chance maior de evoluir com complicações 
da doença, sendo a principal: choque. 
Dengue grave 
As formas graves da doença podem manifestar-se 
com extravasamento de plasma, levando ao choque 
ou acúmulo de líquidos com desconforto respiratório, 
sangramento grave ou sinais de disfunção orgânica. O 
quadro clínico é semelhante ao observado no 
comprometimento desses órgãos por outras causas. 
Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente 
detectáveis, em função da intensidade do 
extravasamento e da quantidade excessiva de fluidos 
infundidos. O extravasamento plasmático também 
pode ser percebido pelo aumento do hematócrito, 
quanto maior sua elevação maior será a gravidade, 
pela redução dos níveis de albumina e por exames de 
imagem. 
Principais Complicações: 
Choque 
Como a dengue provoca um quadro de inflamação 
sistêmica afetando especialmente as paredes dos 
vasos, o que leva a um aumento da permeabilidade 
vascular e favorece a perda de líquido para o terciero 
espaço, podendo causar choque (ocorre quando um 
volume crítico de plasma é perdido através do 
extravasamento), o que geralmente ocorre entre os o 
4° e 5° dia de doença, geralmente precedido por sinais 
de alarme. 
O período de extravasamento plasmático e choque 
leva de 24 a 48 horas, podendo levar o paciente ao 
óbito em um intervalo de 12 a 24 horas ou a sua 
recuperação rápida, após terapia antichoque 
apropriada. 
Hemorragia Grave 
Outra complicação muito grave da dengue é a 
ocorrência de hemorragias pelo corpo e isso não 
ocorre só pelo acometimento vascular que o vírus 
provoca, mas também pelo fato deles afetarem as 
plaquetas, o que o torna mais difícil o processo de 
tamponamento. 
OBS.: É por causa dessa complicação que é 
contraindicado para os pacientes com diagnóstico ou 
suspeita de dengue, o uso de medicamentos como o 
ácido acetil-salicílico (AAS) e os AINEs, já que eles 
afetam a cascata de coagulação e por isso podem 
acabar estimulando ainda mais as hemorragias. 
Disfunção Orgânica 
Na dengue também pode acabar ocorrendo o 
comprometimento funcional de vários órgãos como o 
fígado (que pode desenvolver hepatite), o coração 
(que pode ter uma miocardite), os rins (que entram 
em insuficiêcia aguda) e também o sistema nervoso 
central (provocando convulsões, encefalites, etc.). 
Devido a isso é importante incluir na conduta de 
paciente com dengue grave a solicitação de uma série 
de exames para avaliar a função orgância geral, como: 
TGO e TGP, ECG, ureia e creatinina. 
Fase de recuperação 
 Última fase da doença; 
 Paciente começa a ter uma melhora 
progressiva dos sintomas e do estado geral; 
 Manter vigilância quanto aos sinais de alarme. 
Diagnóstico 
A presença de um quadro clínico clássico somado com 
um perído epidemiologicamente ativo – como 
acontece nos casos de surto, por exemplo –, dispensa 
qualquer outra investigação para a doença. Fora isso, 
o método de escolha para fazer o diagnóstico da 
dengue depende do tempo início da doença. 
 
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Até 5 dias 
Durante os 5 primeiros dias da doença, o paciente 
ainda não vai ter desenvolvido sorologia para dengue, 
de modo que a única forma que terá para fazer esse 
diagnóstico é através da dosagem de partículas 
relacionadas ao próprio vírus causador. Assim, as 
opções são: 
 Pesquisa de Antígeno Viral (NS1); 
 Teste de Amplificação Genética (RRT-PCR); 
 Imuno-histoquímica Tecidual; 
 Cultura. 
A partir de 5 dias 
Do sexto dia em diante, aqueles métodos não serão 
tão válidos para fazer o diagnóstico do paciente e é 
por isso que entra em cena a sorologia com pesquisa 
de anticorpos IgM e IgG. 
Estadiamento 
Os pacientes podem ser classificados em 4 grupos: 
A. Paciente com suspeita de dengue, mas sem 
sinais de alarme ou condições especiais. 
B. Pacientes com suspeita de denguee sem 
sinais de alarme, mas com condições 
especiais. 
C. Paciente com diagnóstico de dengue e com 
sinais de alarme. 
D. Paciente com diagnóstico de dengue grave, 
apresentado choque, hemorragia ou 
disfunção orgância. 
Condição especial: gestantes, crianças, idosos e 
portdores de doenças crônicas. 
Tratamento 
Depois do estadiamento deve-se iniciar o tratamento 
especifíco para a categoria do paciente e decidir como 
deve ser o acompanhamento. 
Categoria A 
Paciente que está desenvolvendo um quadro clássico 
da doença que tende a regredir dentro de dias; 
Solicitar os exames diagnósticos; 
Prescrever dipirona e/ou paracetamol para o controle 
de sintomas; 
Acompanhamento desses pacientes deve ser feito em 
ambulatório; 
Orientar fazer repouso e se hidratar bastante, bem 
como o informando que deve retornar ao serviço o 
mais rápido possível caso apareça qualquer um dos 
sinais de alarme. 
Lembrar: 
Hidratação oral 
Para adultos deve ser indicada 60 mL/Kg/dia, 
preferencialmente, ingerindo 2/3 do valor indicado 
nas primeiras 4-6h após o atendimento e distribuir o 
outro 1/3 entre o período restante. 
Para criança o valor da ingesta muda: 
o Até 10Kg: 130 mL/Kg/dia 
o Entre 10-20Kg: 100 mL/Kg/dia 
o Acima de 20Kg: 80mL/Kg/dia 
Categoria B 
São os pacientes que apesar de estarem bem, eles 
possuem alguma condição base que pode piorar o 
quadro da dengue. 
Manter acompanhamento em leitos de observação, 
mas com a mesma conduta que adotamos para o 
paciente do grupo A: exames diagnósticos, 
medicamentos para controle álgico e hidratação oral 
(também do mesmo jeito). 
Categoria C 
Pacientes com um quadro grave; 
Precisa ser internado e aí ele vai receber reposição 
volêmica imediata (10mL/Kg de soro fisiológico na 1ª 
hora), além de receber os medicamentos para 
controle de sintomas. 
Esses pacientes também precisam ser submetidos a 
todos os exames diagnósticos e mais um pouco, o que 
inclui: 
o Hemograma; 
o Transaminases; 
 
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o Albumina sérica; 
o Ureia e creatinina; 
o Glicemia; 
o Gasometria; 
o ECG/ECO; 
o Radiografia de tórax; 
o USG de abdome. 
 OBS.: esses exames são necessários para que 
possa ser investigado se o paciente está 
evoluindo para alguma das complicações da 
dengue grave (choque, hemorragia ou 
disfunção). 
Se tiver melhora do quadro, deve readaptar a 
hidratação para 25mL/Kg em 6h e se continuar 
melhorando, próxima etapa é novamente 25mL/Kg só 
que em 8h. 
Se não tiver qualquer melhora à intervenção, aí deve 
ser realocado para o grupo D. 
Categoria D 
O quadro é tão grave que o paciente precisa ser 
internado e manejado na sala de emergência; 
Receber medicamentos para controle de sintomas; 
Fazer todos os exames do grupo C; 
Receber reposição volêmica imediata (20mL/Kg de 
solução salina por via parenteral em até 20min). 
Por conta da gravidade do quadro, os pacientes 
devem ser reavaliados a cada 15-30min e também 
precisa repetir o hemograma a cada 2h para que seja 
acompanhado o valor do Ht.