PNEUMONIA COMUNITÁRIA

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MEDICINA DE EMERGÊNCIA 
Laura Borges 
PNEUMONIA COMUNITÁRIA 
 Definição: 
o Aparecimento agudo de sintomas e sinais de infecção do trato respiratório inferior, sem outra causa 
óbvia, e que esteja associada a infiltrado pulmonar novo no exame de imagem. 
o Infecção do parênquima pulmonar – preenchimento do espaço alveolar por infiltrado 
necroinflamatório (Neutrófilos + Exsudato/ Debris celulares e bactérias) 
 Importância: 
o Quinta causa de morte em adultos, excluindo causas externas 
o Segunda causa mais comum de hospitalização 
o Primeira causa de morte por doenças infecciosas 
 Pneumonia nosocomial = hospitalar (≥ 48 horas após a internação hospitalar) 
 Pneumonia associada a cuidados da saúde – asilos por exemplo 
 Fatores de risco: 
o Idade 
o Sexo masculino 
o Alcoolismo (>40g/álcool/dia) 
o Tabagismo atual e prévio 
o Comorbidades: DPOC, Asma, ICC, DM, demência e AVC prévio 
 Etiologia: 
o Bactérias típicas: 
 S. pneumoniae (causa 
bacteriana mais comum) 
 Haemophilus influenzae (mais 
comum no paciente com DPOC) 
 Moraxella catarrhalis 
 Staphylococcus aureus 
 Estreptococos do grupo A 
 Bactéria aeróbia gram negativa (Enterobacterias como Klebsiella spp. ou Escherichia coli) 
 Bactérias microaerofílicas e anaeróbios (associados à aspiração) 
o Bactérias atípicas: 
 Legionella spp  exposição a água contaminada (cursa com hiponatremia grave e aumento 
de aminotransferases) 
 Mycoplasma pneumoniae  miringite bolhosa 
 Chlamydia pneumoniae 
 Chlamydia psittaci 
 Coxiella burnetti 
o Vírus respiratório: 
 Vírus Influenza A e B 
 Síndrome respiratória aguda grave pelo SARS-CoV-2) 
 Outros coronavírus 
 Rinovírus 
 Vírus parainfluenza 
 Adenovírus 
 Vírus sincicial respiratório 
 Metapneumovírus humano 
 Bocavírus humano 
o Cerca de 60% das pneumonias nosocomiais são causadas por patógenos aeróbios gram negativos, 
dentre eles a Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas e Acinetobacter. Dos gram positivos predomina 
Staphylococcus aureus. 
o Imunocomprometidos: Pneumocystis Jirovecci 
 
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 Patogênese: patógenos bacterianos e virais  
transmitidos de pessoa para pessoa por 
gotículas/inalação de aerossol  colonização da 
nasofaringe  microaspiração  alvéolo  
replicação/inflamação 
o Risco de infecção por MRSA (causa 
incomum de PAC) 
 Colonização por MRSA conhecida 
 Infecção anterior por MRSA 
 Cocos gram positivos na 
coloração de gram no escarro 
 Uso recente de antibióticos 
(particularmente uso IV nos 
últimos 3 meses) 
 Doença semelhante à influenza recente 
 Presença de empiema, pneumonia necrosante/cavitária e imunossupressão 
o Risco de infecção por Bastonete gram negativo (Enterobactérias): 
 Residentes em casa de repouso 
 Doença cardiopulmonar de base 
 Múltiplas comorbidade 
 Terapia antimicrobiana de amplo espectro 
 Idade avançada, DPOC, DM e álcool: diminui fibronectina do epitélio, permitindo a exposição 
de receptores das células epiteliais para aeróbios gram negativos 
o Risco de infecção por Pseudomonas: 
 Doença pulmonar parenquimatosa 
 Uso de corticoide (>10mg/dia de prednisona) por longo tempo 
 Antibiótico de amplo espectro por mais de 7 dias 
 Neutropenia e imunossupressão 
 Internação nos últimos 7 dias 
o Risco de infecção por Haemophilus influenzae: maior em DPOC e tabagistas 
o Risco de infecção por anaeróbios: 
 Alcoolismo 
 Doenças neurológicas 
 Distúrbios de deglutição 
 Rebaixamento do nível de consciência 
 Convulsão 
 Dentes em péssimo estado 
o Risco de infecção por Pneumococo resistente: 
 > 65 anos 
 Alcoolismo 
 Uso de betalactâmico nos últimos 3 meses 
 Múltiplas internações 
 Quadro clínico: 
o Quadro hiperagudo 2-3 dias 
o Tosse produtiva 
o Taquicardia 
o Taquipneia 
o Febre alta e calafrios 
o Expectoração 
o Dor torácica e dispneia 
o Mialgia 
o Sudorese noturna 
 
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o Exame físico: crepitações, diminuição de murmúrio vesicular, sopro tubário, estertores, aumento do 
FTV, submacicez, broncofonia, pectorilóquia fônica 
o Em idosos pode ter uma apresentação atípica sem tosse, expectoração, contagem normal de 
leucócitos e sem febre. Pode se apresentar com declínio cognitivo, fraqueza, perda de 
funcionalidade ou alteração do nível de consciência 
o + Coriza, dor de garganta, febre alta e infiltrado bilateral  associação com Influenza A H1N1 
 Diagnóstico: 
o Exame físico normal não exclui pneumonia, mas diante de dados vitais e exame físico normal há 
baixa probabilidade  não fazer RaioX 
o Se suspeita de pneumonia = Radiografia de tórax 
o Diagnóstico = Síndrome clínica compatível + Infiltrado no Raio X de tórax (o principal tipo vai ser a 
broncopneumonia) 
 Pneumonia do lobo pesado fala a favor de Klebsiella pneumoniae 
 Pneumatocele fala a favor de S. aureus 
 Pneumonia redonda – S. pneumoniae em crianças 
 
o TC de tórax: se clínica compatível com RaioX negativo 
 Imunocomprometidos – baixa resposta inflamatória, exposições conhecidas a patógenos 
epidêmicos, diagnóstico diferencial e clínica atípica 
o Depois do diagnóstico o próximo passo é definir gravidade e local de atendimento 
o Todos os pacientes com possível PAC devem ser testados para COVID 
 Gravidade: 
o Julgamento clínico + Escores de gravidade 
o CURB 65: cada um vale 1 ponto 
 Confusão mental 
 Ureia > 20mg/dl 
 Respiração (FR) > 30 irpm 
 B – Hipotensão (PAS < 90 ou PAD < 60) 
 Idade > 65 anos 
- 0 – 1 ponto: baixa gravidade (tratamento ambulatorial) 
- 2 pontos: gravidade moderada (regime de internação) 
- 3 – 5 pontos: alta gravidade (considerar leito de terapia 
intensiva) 
o PSI ou PORT : 
 
 
 
 
 
 
Pneumonia do lobo pesado 
Pneumatocele Broncopneumonia Pneumonia redonda 
 
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o Pacientes que não precisam de exames adicionais: < 50 anos, ausência de comorbidades e alterações 
no exame físico, PORT I 
o Restante dos pacientes: 
 Hemograma, Ureia, Creatinina, Na, K, Glicemia 
 Sat O2 
 Gasometria (Hipoxemia + alcalose) – se saturação < 90%, insuficiência respiratória ou 
suspeita de hipercapnia nos pacientes com DPOC 
 FR ou achados clínicos radiológicos atípicos – sorologia HIV 
o Outros exames: 
 Coloração pelo Gram e cultura do escarro e hemocultura (2 amostras de sítios diferentes): 
 Indicações: 
 Pneumonia considerada grave principalmente se paciente entubado 
 Caso considerado para tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa 
 Infecção prévia por MRSA ou P. aeruginosa 
 Hospitalização ou uso de antibióticos nos últimos 90 dias 
 Controle de qualidade do escarro: 
 Amostra de tosse profunda obtida antes dos antibióticos 
 As culturas devem ser realizadas rapidamente após a coleta, de preferência 
dentro de 2 horas 
 Uma amostra de escarro boa é aquela com leucócitos PMNs mas pouca ou 
nenhuma células epiteliais escamosas na coloração de gram 
 Um exemplo de abordagem é rejeitar todas as amostrar com mais de 10 
células epiteliais escamosas/campo de baixa potência, sem considerar o 
número de PNMs 
 Antígeno urinário de Legionela e Pneumococo: 
 Pacientes com dados epidemiológicos sugestivos de infecção por Legionella como 
viagens recentes ou exposição a água contaminada 
 Pacientes com pneumonia grave 
 Sorologias 
 PCR/Procalcitonina 
 Teste de Covid 
 Teste para vírus respiratório 
 Teste nasal de MRSA 
o Toracocentese diagnóstica se PAC + Derrame pleural (puncionável se > 10mm de espessura no 
decúbito lateral ou ≥ 5mm no recesso costofrênico posterior no perfil) 
 Local do tratamento: 
o Ambulatorial: 
 Sinais vitais normais além da febre 
 Sem preocupação com complicações 
 PSI I ou II 
 CURV-65 de 0 (ou 1 se > 65 anos) 
oInternação: 
 PSI/PORT = III/IV/V 
 CURB ≥ 1 
 Comorbidades: DPOC, DM, ICC, Desnutrição, Alcoolismo 
 Alterações no exame físico: FR > 30, PAS < 90, FC > 125, alteração do nível de consciência 
 SatO2 < 92% em ar ambiente 
 Incapacidade de tomar medicamentos via oral 
 Comprometimento cognitivo ou funcional 
 
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 Questões sociais 
o UTI: ATS/IDSA, SCAP, Smart Cop 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Diagnóstico diferencial: 
o ICC 
o TEP 
o Exacerbação de DPOC, Asma, Bronquiectasia 
o Atelectasia 
o Bronquite aguda 
o IVAS 
o Influenza 
o Covid 
o Câncer 
o Aspiração (pneumonite química) 
o EVALI – pneumonia causada por Inalação de fumaça de cigarro eletrônico 
 Tratamento: 
o Empírico: acompanhar por 48-72 horas 
o Tempo: 7-10 dias, se grave 10-14 dias 
o Ambulatorial: 
 Esquema para cobrir patógenos típicos (S. pneumoniae/ H. influenzae/ Moraxella 
catarrhalis) + Atípicos (Legionella/ Mycoplasma/ Chlamydia) 
 Opções: 
 Amoxacilina 1000mg 8/8 horas 
 Doxiciclina 100mg 12/12 horas 
 Azitromicina 500mg no primeiro dia e depois 250mg 1x ao dia 
 Claritromicina liberação prolongada 1000mg 1x ao dia ou 500mg 12/12 horas 
o Se regiões de alta resistência do pneumococo ou uso de antibióticos nos < 3 meses ou 
comorbidades: 
 Amoxacilina/clavulanato 500mg 8/8 horas ou 875mg 12/12 horas 
 Cefuroxima 500mg 12/12 horas + Macrolídeos (Azitromicina 500mg no primeiro dia e depois 
250mg/dia ou Claritromicina 1000mg/dia) 
 Levofloxacino 750mg/dia 
 Moxifloxacino 400mg/dia 
 Gemifloxacina 320mg/dia 
o Para cobrir anaeróbios: Clindamicina/Clavulin 
o Pensando em Pseudomonas: 
 Cefepime 
 Tazocin 
 
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 Imipenem/Meropenem – cobre BGN, cocos gram positivos, anaeróbios 
o Pensando em MRSA: 
 Vancomician/Linezolida 
o Influenza: Oseltamivir 
o Pneumocystis jirovecci: Sulfametoxazol-Trimetoprim 
o Enfermaria: 
 Macrolídeo + Beta-lactâmico 
 Quinolona 
o UTI: 
 Beta-lactâmico + Macrolídeo ou Quinolona 
 Pseudomonas: Beta-lactâmico + Quinolona 
o Pneumonia necrosante = cavitações < 2cm ou abscesso pulmonar (Cavidades >2 cm + nível 
hidroaéreos) 
 São tipicamente polimicrobianos e indolentes 
 Anaeróbios 
 Opções: por 3 semanas 
 Ampicilina – Sulbactam 
 Meropenem 
 Clindamicina 
 Levofloxacino + metronidazol 
 Amoxacilina + Clavulanato 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Uso de glicocorticoides é controverso porque diminui a resposta inflamatória 
 Usar se evidência de resposta inflamatória exagerada definida como sepse ou insuficiência 
respiratória com FiO2 > 50% + acidose metabólica com pH < 7,3, lactato > 4 e PCR > 150 
o Seguimento com radiografia de tórax se > 50 anos, tabagista, homem: 7 a 12 semanas após o 
tratamento 
 Prevenção de pneumonia: 
o Vacina: Anti influenza anual > 60 anos, anti pneumocócica > 60 anos + reforço após 5 anos, se 
primeira dose após 65 anos não precisa de reforço 
o Conversão da terapia IV para oral quando paciente tolerar VO + dados vitais estáveis por 24 horas