Resumo Hipertireoidismo e Hipotireoidismo

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Hipertireoidismo e Hipotireoidismo 
Hipertireoidismo e Hipotireoidismo 
Hipotireoidismo
É uma síndrome clinica resultante da deficiente produção ou ação dos hormônios tireoidianos, com consequente lentificação generalizada dos processos metabólicos. Pode ser: 
- Primário: mau funcionamento da própria tireoide; corresponde a 95% dos casos
-Secundário: causa hipofisária, por deficiência de tireotrofina/TSH; *
-Terciário: deficiência hipotalâmica do hormônio liberador da tireotrofina/TRH *
* Nem sempre podemos distinguir se o problema está na hipófise ou no hipotálamo, portanto, esses dois chamamos de hipotireoidismo central.
Hipotireoidismo primário
Fatores de risco: 
· Idade > 60 anos
· Sexo feminino
· Bócio
· Doença nodular tireoidiana
· História familiar de doença tireoidiana
· História de radioterapia para cabeça e pescoço (radiação externa e iodo radioativo)
· Doença autoimune tireoidiana e extratireoidiana
· Uso de alguns fármacos (amiodarona, lítio, tionamidas, interferon -a)
· Baixa ingestão de iodo, síndrome de Down, síndrome de Turner. 
Etiologia em adultos:
· Tireoide de Hashimoto é a causa mais comum – é uma doença autoimune caracterizada por títulos elevados de anticorpos antiperoxidase (anti-TPO) 
· Tratamento de hipertireoidismo: é a segunda causa mais comum de hipotireoidismo.;
· as tionamidas (metimazol e propiltiouracil), em doses excessivas, podem causar hipotireoidismo por bloquearem a síntese de T3 e t4; 
· Pacientes com hipertireoidismo autoimune que evoluem para hipotireoidismo
· Tireoidites subagudas 
· Doenças infiltrativas 
· Cerca de 20 a 30% das mulheres com tireoidite pós parto desenvolverão Hipotireoidismo primário após 5 anos 
· Deficiência de iodo grave
· Fármacos
· Cerca de 25 a 50% dos pacientes em que é administrado o Iodo-131 em dose suficiente para causar eutireoidismo passam a apresentar hipotireoidismo.
· Pode ocorrer também o hipotireoidismo pós- tireoidectomia subtotal, porém é mais tardio. 
· Radioterapia externa: principalmente quando é da cabeça e pescoço, mas em alguns casos provém de tratamentos com irradiação corporal total.
Ou seja: pode ser por uma condição/patologia que diminua o tecido tireoidiano funcionante ou por defeitos funcionais na biossíntese e liberação dos hormônios tireoidianos.
Etiologia em crianças 
· Tireoidite de Hashimoto- etiologia mais comum; doença rara antes dos 4 anos de idade e incidência maior em meninas. 
· Baixa ingestão de iodo – em regiões endêmicas para baixa ingestão, esta constitui a causa mais comum de hipotireoidismo. 
· Hipotireoidismo neonatal – pode ser tanto permanente quanto transitório. Transitórios – fármacos administrados durante a gravidez (iodetos, amiodarona ou fármacos antitireoidianos), transferência placentária de anticorpos bloqueadores do receptor do TSH.; Permanentes – defeitos de desenvolvimento da glândula
· Defeitos herdados na biossíntese dos hormônios
· Produção excessiva de iodotironina deiodinase tipo 3 por tumores; (causa rara) 
Hipotireoidismo central
O hipotireoidismo central pode ser adquirido ou congênito. 
· Adquirido: pode se originar de qualquer processo (neoplásico, inflamatório, infiltrativo, isquêmico ou traumático) que comprometa a capacidade secretória da hipófise anterior e/ou do hipotálamo; Adultos: lesões tumorais da região e o tratamento cirúrgico e/ou radioterápico dessas lesões são as causas mais comuns; infecções (abscesso ,tuberculose, sífilis, toxoplasmose); Crianças: maioria dos casos é decorrente de craniofaringiomas, irradiação craniana ou neoplasias hematológicas; Uso de medicamentos (glicocorticoides, bexatoreno, dopamina, dobutamina) 
· Congênito: defeitos congênitos na estimulação ou síntese do TSH são causas raras; Lesões estruturais; Doença de Graves sem tratamento ou tratada de maneira inadequada durante a gestação pode ter efeito deletério sobre a hipófise fetal. 
Ou seja: pode ser por uma condição/patologia que diminua o tecido tireoidiano funcionante ou por defeitos funcionais na biossíntese e liberação dos hormônios tireoidianos.
Sintomas e sinais 
· Astenia
· Sonolência
· Intolerância ao frio
· Pele- seca, descamativa; amarelada devido ao acúmulo de caroteno; 
· Rarefação do terço distal das sobrancelhas (madarose)
· Fragilidade ungueal
· Voz – arrastada, rouquidão ou afonia. 
· Hiporreflexia profunda
· Edema facial; pode ser encontrado também edema de membros inferiores ou generalizado, bem como lenta cicatrização. 
· Anemia 
· Bradicardia
· Constipação intestinal
· Dispneia
· Macroglossia
· Cabelos ásperos, queda de cabelo
· Redução de apetite; mas de modo contraditório, cerca de 2/3 podem apresentar ganho ponderal – relacionado a retenção hídrica 
· Mixedema - Geralmente causado por um hipotireoidismo prolongado; Mixedema é um edema duro e com aspecto de pele opaca
*Muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos, sobretudo aqueles com doença menos intensa ou de duração não prolongada, sendo diagnosticados em exames de rotina. 
Alterações metabólicas: 
A alteração mais característica é a elevação do LDL- colesterol, a qual pode vir isolada ou associada à hipertrigliceridemia (em geral modesta e resultante de baixa atividade da lipase lipoproteica); O aumento do LDL-colesterol é resultado da diminuição T3-dependente da expressão do gene do receptor hepático do LDL; Esteatose hepática não alcóolica e lipemia pós prandial é comum em hipotireoideos.
Manifestações endócrinas 
· Hiperprolactinemia- se origina de aumento de TRH, bem como da diminuição do tônus dopaminérgico. 
· Redução nos níveis e IGF-1 (devido a diminuição da secreção de GH, resultando do aumento do tônus somatostatinérgico – esse tônus consiste no agrupamento de inúmeras células nervosas secretoras de somatostatina (fazem inibição) ao redor das células secretoras de TRH. 
· Aumento do PTH e 1,25 (OH)2D3 devido ao aumento da resistência a ação do paratormônio.
Manifestações oftalmológicas, neurológicas e psiquiátricas
Neurológicas – coma mixedematoso (é a mais grave); cefaleia, tontura, zumbido, astenia, adinamia, fala lenta, hiporreflexia profunda, alterações vestibulares, distúrbios visuais, ataxia, nistagmo, tremores etc; surdez (nervosa ou de condução); déficits cognitivos: calculo, memória, atenção e concentração parestesias; apneia do sono
Psiquiátricas: loucura mixedematosa – são raros os casos em que os pacientes apresentam esse quadro que é caracterizado por agitação intensa e/ou sintomas psicóticos; depressão; psicoses esquizoides ou afetivas; distúrbios bipolares; demência
Sistema cardiovascular
Resistência vascular periférica aumentada; permeabilidade capilar aumentada; Risco aumentado para doença arterial coronariana aterosclerótica; bradicardia, redução do debito cardíaco, hipofonese das bulhas cardíacas; cardiomegalia, insuficiência cardíaca congestiva.; edema de membros inferiores. Paciente pode apresentar como sintoma: tolerância diminuída aos exercícios e angina.
Sistema digestivo
Anorexia, constipação intestinal e distensão gasosa são as manifestações mais comuns. As duas últimas resultam de menor ingestão alimentar, retardo no esvaziamento gástrico e alentecimento do trânsito intestinal; absorção intestinal diminuída; elevação de enzimas hepáticas; 
Sistema respiratório:
 O hipotireoidismo pode cursar com respirações lentas e rasas, bem como respostas ventilatórias alteradas a hipercapnia ou hipoxia. Ocorre dispneia em cerca de 50% dos pacientes. Pode haver também derrame pleural, bem como apneia do sono obstrutiva. É comum insuficiência respiratória em pacientes com coma mixedematoso.
Sistema musculoesquelético
Pacientes com hipotireoidismo podem manifestar fadiga muscular generalizada, mialgias e cãibras. Artralgias, derrames articulares, síndrome do túnel do carpo e pseudogota também podem ocorrer.
Manifestações renais
No hipotireoidismo, pode haver diminuição do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular, em função de redução do débito cardíaco e do volume sanguíneo. Como consequência, ocorre elevação dos níveis séricos de creatinina, ácidoúrico e magnésio.
Sistema reprodutivo
Em mulheres, o hipotireoidismo acompanha-se de irregularidades menstruais (oligomenorreia, amenorreia primária ou secundária e, sobretudo, menorragia), anovulação e infertilidade. Em homens, podem ser observadas redução da libido, disfunção erétil e oligospermia. Contribui para esses sintomas o hipotireoidismo em si, bem como o hipogonadismo induzido pela hiperprolactinemia leve a moderada (presente em até 40% dos casos).
Sistema hematopoiético: 
Anemia leve a moderada é um achado comum, podendo ser normocítica ou macrocitica e responde a reposição de L-tiroxina.
Diagnóstico do Hipotireoidismo 
· Hipotireoidismo central cursa sempre sem bócio
· Hipotireoidismo primário decorrente de ectopia, hipoplasia ou aplasia tireoidianas cursa sempre sem bócio.
· Deve ser rastreada em todo o neonato com a utilização do “teste do pezinho”
· Cretinismo é o termo utilizado para casos de hipotireoidismo congênito associado ao retardo mental à baixa estatura, a um característico inchaço da face e das mãos.
Hipotireoidismo primário
· Caracteriza-se por TSH elevado e baixos níveis de T4 livre e T3. 
· Hipotireoidismo subclínico – é quando se tem apenas a elevação do TSH. 
· Depois da elevação do TSH é que se identifica a redução de T4 e por último de T3. Logo, diante da suspeita de hipotireoidismo, a dosagem de T3 sérico torna-se desnecessária. 
Hipotireoidismo central (HC)
· Caracteriza-se por níveis séricos de T4 baixos
· Os níveis do TSH podem estar normais, baixos ou até mesmo, um pouco elevados.
· Os pacientes com HC apresentam, com frequência, deficiência de outras trofinas hipofisárias
Tratamento 
· Consiste em geral na administração de levotiroxina ou L-tiroxina (L-T4), em uma dose única diária.
· Em poucos casos há benefício da associação de LT4 e L3 em pacientes que permanecem com valores de T3 baixos ou sintomas de hipotireoidismo mesmo na administração de LT4. Tal situação poderia se explicar pela rara existência de polimorfismos da deiodinase tipo 2, gerando menor conversão periférica de T4 em T3.
Farmacocinética: 
A L-tiroxina tem meia vida de cerca de 7 dias. Deve ser tomada em jejum (30-60 min antes do desjejum ou no final da noite ao deitar); A dose varia de acordo com a idade e o peso do paciente, sendo que adolescentes e crianças têm necessidades maiores quando comparadas ao adulto. 
· Adultos jovens ( 16 a 65 anos) dose diária ideal é de 1,6 a 1,8 µg/kg de peso ideal.
· Em pacientes > 65 anos de idade, coronariopatas ou com hipotireoidismo grave de longa duração, deve-se iniciar a reposição da L-T4 com 12,5 a 25 µg/dia(micrograma /dia) , reajustando-se a dose em 12,5 a 25 μg/dia, a intervalos de 15 a 30 dias 
Avaliação terapêutica e monitoramento: 
Hipotireoidismo primário: o objetivo é a normalização do TSH. Após 6 semanas do início do tratamento, deve ser feito a dosagem de TSH e FT4. Caso TSH persista elevado, aumenta-se a dose de LT4 em em 12,5 a 25 μg/dia até que se consiga a normalização do TSH. A meta são níveis entre 0,5 e 2,5 mUI/ℓ em adultos jovens até 10 mUI/ℓ nos pacientes mais idosos. Um TSH suprimido indica dose excessiva e necessidade de que essa dose seja reduzida.
Central: os exames devem ser feitos a cada 6 a 8 semanas até se atingir a dose de manutenção, e, depois, semestral ou anualmente. Os ajustes das doses devem ser feitos de acordo com os níveis de T4 livre (nunca pelo TSH), que devem ser mantidos no terço superior da faixa de normalidade.
Situações determinantes para ajustar a dose da LT4
Aumento: hábitos nutricionais como dieta rica em fibras ou proteínas de soja, café, suco de toranja frutas cítricas; doenças que diminuam a absorção ou a secreção ácida, doenças inflamatórias intestinais etc; Ao longo da gravidez torna-se necessário um aumento progressivo da dose de LT4.; antidepressivos tricíclicos, agentes antidiabético; inibidores da tirosinoquinase
Diminuição : envelhecimento (idade >65 anos); terapia androgênica em mulheres
Efeitos adversos e resposta ao tratamento 
Se for monitorada, a terapia com L- tiroxina é muito bem tolerada. Doses excessivas podem causar hipertireoidismo, enquanto o emprego a longo prazo de doses que suprimam o TSH para valores < 0,1 mUI/ℓ é um fator de risco para fibrilação atrial (em idosos), elevação da pressão arterial, hipertrofia ventricular esquerda e doença miocárdica isquêmica (se a idade for < 65 anos)
- O tratamento com doses adequadas possibilita uma rápida melhora dos sintomas e sinais do hipotireoidismo. Diante da ausência de resposta adequada à L-T4, a despeito do uso de doses crescentes, deve-se investigar pobre adesão ao tratamento (causa mais comum) e a eventual presença de fatores que podem reduzir absorção e metabolização da L-T4.
Duração do tratamento: a duração depende da etiologia da doença.
Hipotireoidismo subclínico: tem sido sugerido o início da reposição de L-tiroxina diante da detecção de níveis de TSH persistentemente acima de 10 mUI/l (> 7 mUI/l, se houver risco cardiovascular aumentado) ou, eventualmente, nos pacientes com níveis de TSH entre 4,5 e 10 mUI/l, se há positividade para os anticorpos antitireoperoxidase, bócio, dislipidemia e/ou presença de sintomas de hipotireoidismo.
Hipotireoidismo em corionariopatas: uso de L-tiroxina em hipotireóideos com insuficiência coronariana pode precipitar ou exacerbar angina de peito, infarto agudo do miocárdio, arritmias ventriculares e insuficiência cardíaca. Por isso, o ideal é iniciar o tratamento com 12,5 ou 25mg/dia e aumentar a dose a cada 15 a 30 dias.
Pacientes com insuficiência adrenal: Nessa situação, deve-se iniciar com a reposição do glicocorticoide.4 Caso contrário, existe o risco do surgimento de uma crise adrenal.
Rastreamento de Hipotireoidismo
· Idade acima de 60 anos (sobretudo em mulheres)
· Presença de bócio (difuso ou nodular)
· História de radioterapia para cabeça e pescoço
· História de tireoidectomia ou terapia com 131I
· Doença autoimune tireoidiana e extratireoidiana
· Gestação
· Síndrome de Down
· Síndrome de Turner
· Hipercolesterolemia
· Uso de fármacos (lítio, amiodarona, interferon-α etc.)
Síndrome da doença eutireoidiana
A síndrome do doente eutireoideo é uma doença na qual os níveis séricos dos hormônios tireoidianos estão baixos em pacientes clinicamente eutireoideos com doenças sistêmicas não tireoidianas. O diagnóstico se faz pela exclusão do hipotireoidismo. O tratamento é diretamente o da doença subjacente; não há indicação de reposição de hormônio tireoidiano. 
Quadro clínico: a 
· T3: observa-se a redução (pode se tornar indetectável) por diminuição da conversão periférica de t4 em t3, com aumento concomitante do t3 reverso
· T4: podem estar elevados, mas na maioria das vezes normais.
· TSH sérico: frequentemente encontra-se normal. 
Hipertireoidismo 
A Doença de Graves (DG) representa a etiologia mais comum de hipertireoidismo (80% dos casos); essa doença tem origem autoimune, afeta 3% das mulheres e 0,5% dos homens ao longo de suas vidas - sendo 5 a 10 vezes mais comum em mulheres. Pico de incidência: 30 -60 anos, mais comum na raça branca.
Em função das complicações cardiovasculares do hipertireoidismo (taquiarritmias, insuficiência cardíaca e fenômenos tromboembólicos), a DG não tratada mostra-se potencialmente fatal, sendo de suma importância que seu diagnóstico e tratamento sejam precoces.
Patogênese 
A DG é um distúrbio autoimune em que há produção de anticorpos (TRAb) contra o receptor do TSH (TSHR). Os anticorpos (majoritariamente anticorpos estimuladores) se ligam ao receptor e ativam complexos de sinalização da proteína Gs e Gq – resultando em crescimento da tireoide, aumento de sua vascularização e incremento da taxa de produção e secreção dos hormônios tireoidianos.
Ao se ligarem ao receptor do TSH, os TRAb vão estimular a síntese e a liberação dos hormônios tireoidianos (T3 e T4), que, por sua vez, exercem retroalimentação negativa sobre a hipófise, mas não sobre os TRAb. Como consequência, surgirá elevação do T3 e T4, associada à supressão do TSH
Dependendo do tipo de TRAb– anticorpos anti-receptores de TSH- predominante, o paciente pode evoluir do hipotireoidismo para o hipertireoidismo e vice-versa. 
Fatores predisponentes 
A DG é resultado de uma interação complexa entre a suscetibilidade genética e fatores ambientais ou endógenos, o que conduz à perda da tolerância imunológica a antígenos da tireoide e, em particular, ao receptor do TSH.
Fatores genéticos- na DG há uma nítida predisposição familiar, especialmente materna; A propensão para o desenvolvimento de autoanticorpos da tireoide parece ser uma cacterística autossômica dominante ligada ao gene do antígeno do linfócito T citotóxico (CTLA4) que codifica para um modulador do segundo sinal para as células T. 
Fatores ambientais – Alguns fatores ambientais podem induzir DG – danos a tireoide, por radiação ou por injeção de etanol (utilizado para cura de bócios nodulares tóxicos), com a liberação de antígenos tireoidianos na circulação; Estresse pode ser fator iniciante da doença; Tabagismo aumenta em duas vezes o risco de DG; além disso, tratamento farmacológico envolvendo interleucina, interferon ou amiodarona.
Diagnóstico Clínico 
A DG apresenta-se com três manifestações principais: hiper-tireoidismo com bócio difuso, oftalmopatia infiltrativa e dermopatia (mixedema pré-tibial).
· Bócio: na DG, o bócio é caracteristicamente difuso, sendo observado em 97% dos casos. Pode ser assimétrico ou lobular, com volume variável. Em alguns pacientes, há frêmito e sopro sobre a glândula, produzidos por um notável aumento do fluxo sanguíneo, sendo esse achado exclusivo da doença. Qualquer paciente com bócio difuso e hipertireoidismo tem DG até que se prove o contrário. Em idosos, quando presente, o bócio tende a ser pequeno
· Oftalmopatia: ocorre em até 50% dos pacientes com DG, não sendo exclusivos a essa condição – ocorrem em qualquer forma de tireotoxicose, por serem consequentes a hiperatividade adrenérgica; decorre do espessamento dos músculos extraoculares e aumento da gordura retrobulbar, o que leva a um aumento da pressão intraorbitária. Podendo ocorrer:
· Protusão do globo ocular (proptose ou exoftalmia) – geralmente é bilateral. A melhor maneira de se certificar da existência da proptose e estabelecer sua magnitude é por meio do exoftalmômetro de Hertel; A exoftalmia é a projeção anterior do globo ocular para fora da órbita – é causada por edema de partes moles dentro dos limites da órbita, ocasionado pelo crescimento dos fibroblastos e pelo infiltrado celular inflamatório.
· Diminuição da drenagem venosa – resultando em edema periorbital, edema da conjuntiva (quemose) e hiperemia conjuntival.
· Fotofobia
· As manifestações oculares mais comuns no DG são: retração palpebral, olhar fixo ou assustado, sinal de lid-lag (retardo na descida da pálpebra superior quando o globo ocular é movido para baixo) ; Ocasionalmente podem ser observadas – oftalmoplegia (paralisia de um ou mais músculos do olho) e ptose palpebral 
· Nos casos mais graves pode ser encontrado: disfunção do nervo óptico, defeitos nos campos visuais, perda da visão. 
· Dermopatia (mixedema pré- tibial) – Consiste no espessamento da pele, particularmente na área pré-tibial, devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos. (ácido hialurônico, não vai ter sinal de cacifo positivo) as lesões mostram-se em placas e, nelas, a pele está bastante espessada, com aspecto de casca de laranja e coloração violácea; Uma manifestação mais comum envolvendo penes e fâneros é a onicólise (unhas de Plummer) - que se caracteriza pela separação da unha de seu leito. 
Manifestações clinicas do hipertireoidismo são decorrentes do efeito estimulatório dos hormônios tireoidianos sobre o metabolismo e tecidos. Sinais e sintomas:
· Nervosismo
· Sudorese excessiva
· Emagrecimento (apesar da polifagia- aumento do apetite)
· Dispneia
· Fraqueza
· Insônia
· Taquicardia
· Palpitações
· Intolerância ao calor
· Tremores
· Fraqueza muscular 
· Hiperdefecação
*Hipertireoidismo apático – quadro observado em idosos, em que não há sintomas de hiperatividade adrenérgica, mas astenia intensa, fraqueza muscular e prostração ou depressão grave 
Formas atípicas de apresentação da DG: 
· Pode cursar acentuada atrofia muscular
· Hipertireoidismo apático – mais comum em idosos; manifestações clássicas ausentes, com predomínio da sintomatologia cardíaca.
· Mulheres jovens podem apresentar amenorreia ou infertilidade como manifestação inicial
Diagnóstico Laboratorial 
Função tireoidiana: quase todas as causas de tireotoxicose são caracterizadas por níveis baixos ou indetectáveis de TSH associado a um aumento das frações total (ligada a globulina de ligação da tiroxina) e livre do T4 e T3 ; Ocasionalmente pode ocorrer: 
· Hipertireoidismo subclínico – apenas níveis baixos de TSH, com T4 e T3 normais. 
· T3-tireotoxicose – situação em que apenas o T3 está elevado acompanhando a supressão do TSH.
As recomendações das diretrizes americanas e canadenses são: checar TSH ao nascimento, 6 meses e 12 meses, depois anualmente.
Anticorpos antitireoidianos: 
Não basta ter anticorpos antitireoidianos presentes para se desenvolver doença autoimune da tireoide. Todavia, os pacientes que possuem apresentem um maior risco de desenvolver.
· Anticorpo – anti- TPO: anticorpos anti-tireoperoxidase. A tireoperoxidase é uma enzima presente nas células epiteliais da tireoide que participa da síntese dos hormônios tireoidianos; há uma maior incidência de anti-tpo em pacientes com tireoidite de Hashimoto (90%) quando comparadas com DG (75%)
· Anticorpos anti-tireoglobulina (anti- Tg) – A tireoglobulina é uma substância precursora dos hormônios da tireoide, que costuma ficar estocada dentro do tecido tireoidiano. Em geral, pacientes com Hashimoto apresentam anti-tireoglobulina e anti-TPO positivo e a prevalência desses anticorpos também é maior na tireoidite de Hashimoto quando comparadas com DG;
· Anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb) - Ao contrário do anti-TPO e do Anti-Tg, que são mais comuns na tireoidite de Hashimoto que na doença de Graves, o TRAb encontra-se presente em até 95% dos casos de Graves e apenas em 20% dos pacientes com Hashimoto.
Parâmetros hematológicos e bioquímicos: na DG, observa-se leucopenia (comum), hipercalciúria e hipercalcemia (ocasionais), elevação de transaminases e hiperbilirrubinemia (nos casos mais graves). Redução do colesterol total e do LDL- colesterol pode, também, ser encontrada.
Exames de imagem: 
· Captação do iodo radioativo nas 24 horas (RAIU/24h): a captação do iodo radioativo encontra-se elevada em praticamente 100% dos casos de DG, o que faz com que esse método seja utilizado quando há dúvida diagnóstica entre a DG com outros casos de tireotoxicose; uma alternativa a esse exame pode ser a determinação dos níveis de TRAb (possui menor sensibilidade). 
· Ultrassonografia: A US tem sensibilidade semelhante à RAIU/24 h para o diagnóstico da DG (95,2% vs. 97,4%, respectivamente).34 Vantagens da US são ausência de exposição à radiação ionizante, maior precisão na detecção de eventuais nódulos tireoidianos e custo mais baixo. Além disso, a US com Doppler colorido pode diferenciar a DG (glândula hipoecogênica difusamente aumentada) da tireotoxicose induzida pela destruição folicular (volume glandular e fluxo sanguíneo diminuídos
· Cintilografia tireoidiana: deve ser realizada em pacientes com nódulos identificados à ultrassonografia, para avaliar se tais nódulos são “quentes” ou “frios”. O nódulo pode ser hipocaptante (frio), normocaptante (morno) ou hipercaptante (quente). Embora o Ca seja mais provável de aparecer em nódulos frios, a maioria dos nódulos frios não são malignos, e mesmo os nódulos mornos ou quentes podem ser malignos em menor porcentagem.
Tratamento 
As opções devem sempre ser apresentadas ao paciente caso ele tenha capacidade de discernir. O hipertireoidismo devido a doença de Graves é tratado com uma das seguintes abordagens:
1) Uso de drogas antitireoidianas/antitireoidianos de síntese/tionamidas – para normalizar a produção de T3 e T4.
2) Destruição da tireoide,usando o iodo radioativo
3) Remoção cirúrgica da tireoide
1. Tionamidas
Existem duas opções principais: metimazol (MMI) e propiltiouracil. 
Diferenças entre o Metimazol e o propiltiouracil: 
· Metimazol possui longa duração (24 hrs) o que permite maior adesão, enquanto que o propiltiouracil deve ser administrado em 2 a 3 tomadas diárias
· O MMI possibilita a obtenção do eutireoidismo de modo mais frequente e mais bem tolerado, além de causar menor hepatotoxicidade. Logo é a primeira opção, exceto se a paciente estiver no primeiro trimestre da gravidez ou tiver grave intolerância ao MMI. A partir do segundo trimestre PTU deve ser trocado por MMI; Devido ao potencial para necrose hepática, tanto na mãe quanto no bebê devido ao uso materno de PTU, MMI é também o fármaco preferido em mulheres que estão amamentando.
Mecanismo de ação: não inibem captação de iodo nem afetam a liberação dos hormônios já sintetizados e estocados dentro da glândula. Por isso, seu efeito terapêutico é mais bem observado após cerca de 10 a 15 dias. 
As tionamidas bloqueiam a peroxidase tireoidiana, enzima responsável pela iodinação dos resíduos tirosínicos na tireoglobulina; Dessa forma inibem a síntese de tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) por interferir na organificação (formação de MIT e DIT) e no acoplamento (junção de MIT e DIT para formar T3 e T4) das iodotirosinas. Além disso, as tionamidas também exercem efeitos imunossupressores – redução dos níveis séricos de TRAb e de outras moléculas imunologicamente importantes.
Posologia:
A dose inicial usual é de 10 a 30 mg/dia de MMI ou 100 a 300 mg/dia de PTU,
Após o início do tratamento, os pacientes devem ser avaliados a cada 4 a 6 semanas. Uma vez alcançado o eutireoidismo, a dose da tionamida deve ser reduzida gradualmente até que se obtenha a menor dose que mantenha os pacientes eutireóideos. A partir daí, as visitas ao médico passam a ser trimestrais. A dose usual de manutenção é de 5 a 10 mg/dia para o MMI e de 50 a 100 mg 2 vezes/dia para o PTU.
Eficácia: Entre os pacientes que toleram e tomam adequadamente as tionamidas, a grande maioria atingirá normalização hormonal. No entanto, recorrências são frequentes. De fato, a taxa de recidiva é bastante variável (10 a 90%). Em caso de recidiva, pode-se tentar um segundo curso de tratamento com as DAT; porém, habitualmente se opta por um outro tipo de terapia, de preferência o iodo radioativo.
Fatores que influenciam a resposta a longo prazo ás tionamidas:
· Duração do tratamento - acredita-se que a duração ideal seja de 12 a 18 meses.
· Dose da tionamida- obtenção mais rápida do eutireoidismo com o uso de doses mais altas.
· Idade/sexo – remissão menor em homens e em indivíduos com menos de 40 anos . 
· Tamanho do bócio – quanto maior o bócio, menor a taxa de remissão
· Função tireoidiana - Níveis iniciais de T3 > 500 ng/dℓ estão associados a maior chance de recidiva, o mesmo ocorrendo nos casos com TSH persistentemente suprimido ao final do tratamento
Manejo a longo prazo : há duas possibilidades – manter o tratamento com tionamidas na dose de manutenção ou cursos intermitentes de tionamidas sempre que a condição ressurgir. 
Efeitos colaterais:
1.2 Iodeto de potássio
Útil em pacientes com alergia a drogas antitireoidianas; Não ocorre hipotireoidismo depois da terapia; 
Mecanismo de ação: inibe a síntese e reduz a vascularização da tireoide;
Outras considerações: Sua principal limitação é o escape da inibição da síntese dos hormônios tireoidianos pelo iodo – efeito de Wolff- Chaikoff 
2. Iodo radioativo 131
Vantagens: geralmente curativo (cerca de 85% após uma única dose; em muitos pacientes, a normalização dos testes de função tireoidiana e dos sintomas ocorre no período de 4 a 8 semanas; Hipotireoidismo : taxa de 80% de hipotireoidismo no 1º ano com terapia de alta dose (≥ 200 μCi/g);; Mecanismo de ação: destruição da tireoide por emissão de partículas beta; Entre os vários fatores que podem interferir na resposta ao 131I, o volume do bócio parece ser o mais importante. Bócios menores são os que respondem melhor e os que evoluem mais frequentemente para o hipotireoidismo, sobretudo com doses fixas. Outras considerações: mais barato, contraindicado em mulheres grávidas, não aceitação do paciente por medo da radiação. 
Radioiodo e doença ocular tireoidiana: O tratamento com radioiodo pode precipitar ou exacerbar a doença ocular tireoidiana em um pequeno percentual de pacientes (mais provavelmente nos fumantes). Essa complicação pode ser prevenida pela terapia com glicocorticoides, a qual deve ser considerada principalmente nas seguintes condições: (1) indivíduos fumantes, (2) presença de oftalmopatia ativa (mesmo se leve a moderada) e (3) hipertireoidismo grave.
Por exemplo, pode-se iniciar prednisona (0,2 mg/kg/dia) 1 dia após a administração do 131I e mantê-la nessa dose por 6 semanas, com posterior redução da dosagem e suspensão da medicação em 2 meses.
Monitoramento após iodo radioativo: Os pacientes devem ter a função tireoidiana checada após 15 dias e, depois, mensalmente ou a cada 2 meses. Tal recomendação visa à detecção precoce do hipotireoidismo
3.Cirurgia (tireoidectomia total)
Indicações: bócios muito volumosos (>150g), existência de sintomas compressivos locais ou nódulos com suspeita de malignidade após PAAF (punção aspirativa com agulha fina) , escolha do paciente
Vantagens: taxa de recorrência de 10 a 15% com tireoidectomia subtotal e taxa de 0% com tireoidectomia total.; normalização rápida de T3 e T4. Mecanismo de ação: eliminação física do tecido tireoidiano; o procedimento de escolha é a tireoidectomia total; Outras considerações: é a forma preferida em pacientes com grandes bócios, coexistindo nódulos suspeitos ou malignos, ou hiperparatireoidismo primário.
Complicações: As complicações precoces mais comuns após a tireoidectomia são hipocalcemia (que pode ser transitória ou permanente), lesão dos nervos recorrente laríngeo ou laríngeo superior e sangramento pós-operatório e complicações relacionadas com a anestesia geral. 
*O iodo radioativo não é a primeira escolha para crianças, e a cirurgia não é recomendada para crianças com SD devido a anormalidades craniofaciais e pescoço curto.