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TRANSTORNO RELACIONADO AO USO DE SUBSTÂNCIAS Padrão mal adaptativo de uso de substância levando a prejuízo ou sofrimento significativo, manifestado por 2 (ou mais) dos seguintes critérios, ocorrendo de um período de 12 meses: 1. Uso recorrente de substância resultando em falha no cumprimento de obrigações no trabalho, escola ou em casa (ex.: faltas repetidas, ou baixo desempenho no trabalho relacionados ao uso de substância, negligência nos cuidados do lar ou dos filhos) 2. Uso recorrente em situações em que isso pode ser fisicamente perigoso (ex.: dirigir um automóvel ou operar maquinário enquanto intoxicado pela substância) 3. Uso continuado de substância apesar de problemas recorrentes e persistentes nas esferas social ou interpessoal causados ou exacerbados pelos efeitos da substância (ex.: discussões com marido/esposa sobre as consequências da intoxicação, brigas físicas) 4. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: A. Uma necessidade de quantidade progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou efeito desejado B. Acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância Obs.: Tolerância não é considera para aqueles usando medicações sob supervisão e prescrição médica, como analgésicos, antidepressivos, ansiolíticos ou beta- bloqueadores. 5. Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos: A. Síndrome de abstinência característica para a substância (consultar os critérios A e B dos conjuntos de critérios para abstinência das substâncias específicas) B. A mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência. Obs.: Tolerância não é considerada para aqueles usando medicações sob supervisão e prescrição médica, como analgésicos, antidepressivos, ansiolíticos ou beta-bloqueadores. A síndrome de abstinência ocorre na cessação do uso ou na redução abrupta da substância. 6. A substância é frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido 7. Existe um desejo persistente ou esforços mal sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância 8. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância (Ex.: consultas a múltiplos médicos ou fazer longas viagens de automóvel), na utilização da substância (ex.: fumar em grupo) ou na recuperação de seus efeitos 9. Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância A substância se torna um motivo central na vida da pessoa, exemplo, a pessoa começa a participar de atividades apenas se for usar substâncias. 10. O uso da substância contínua, apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância (Ex.: uso atual de cocaína, embora o indivíduo reconheça que sua depressão é induzida por ela, ou consumo continuado de bebida alcoólicas, embora o indivíduo reconheça que uma úlcera piorou pelo consumo do álcool). 11. Fissura ou Craving - um forte desejo ou urgência de usar uma substância específica ESPECIFICADORES DE GRAVIDADE Leve: 2-3 critérios positivos Moderado: 4-5 critérios positivos Grave: 6 ou mais critérios positivos Especificar se: Com (ou sem) Dependência Fisiológica - evidência de tolerância ou abstinência. INTOXICAÇÃO POR SUBSTÂNCIA • Desenvolvimento de uma síndrome específica devido à exposição recente • Mudanças comportamentais ou psicológicas desadaptadas e clinicamente significativas devido ao efeito de uma substância sobre o SNC • Excluir outras patologias (doenças médicas gerais ou transtorno mental) ABSTINÊNCIA DE SUBSTÂNCIA • Síndrome específica devido a cessação (ou redução) do uso de uma substância que foi intenso e prolongado • Sofrimento clinicamente significativo ou incapacitação social, ocupacional ou em outra área importante de funcionamento • Excluir outras patologias (doenças médicas gerais ou transtorno mental) TEORIAS ETIOLÓGICAS Integração de teorias biológicas, psicológicas e sociais Vulnerabilidades individuais - fatores biológicos: • Suscetibilidade aos efeitos farmacológicos da droga • Metabolismo da droga • Adaptação celular do SNC à exposição crônica • Suscetibilidade a complicações médicas gerais ou psiquiátricas com uso crônico Vulnerabilidades individuais - fatores psicológicos: • Predisposição de personalidade (busca de sensações ou traços antissociais) • Comorbidade psiquiátrica (depressão, ansiedade, déficit de atenção e hiperatividade, transtorno bipolar, esquizofrenia)2 • Doenças médicas gerais: dor crônica, tremor essencial • Estresse grave (crime, guerra, trauma sexual, dificuldades econômicas) Fatores sociais: • Atitudes do grupo em relação às drogas • Expectativas compartilhadas quanto ao uso das mesmas • Disponibilidade de alternativas educacionais, recreativas e ocupacionais • Disponibilidade de drogas durante estágios específicos do desenvolvimento Comportamento de busca da droga: • Papel do condicionamento e aprendizagem na dependência de drogas • Experiências iniciais levam ao uso compulsivo • Importância da tolerância e da dependência física • Processo psicofarmacológicos: reforço positivo, estímulos ambientais associados às drogas e efeitos aversivos (extinguem a busca) • Mecanismos neurais e comportamentais em modelos de autoadministração em animais de laboratório: sistemas cerebrais que medeiam a neurofarmacologia e neuroanatomia de recompensa. O circuito de recompensa é uma via neuronal que parte do mesencéfalo (área tegmentar ventral) para fazer sinapses no sistema límbico (núcleo acumbens), essa sinapse é dopaminérgica, portanto, quando é ativada ocorre a liberação de dopamina na fenda sináptica e ativação dos neurônios do núcleo acumbens dando uma sensação de prazer para o usuário. Toda droga ativa esse circuito de recompensa, após isso, ainda tem projeção para o córtex, dando uma consciência do estado de prazer, memória da situação. Normalmente esse circuito de recompensa é ativado se alimentando, fazendo exercícios, se apresentando, “namorando”, jogando, entre outros. O segredo é conseguir ativar esse circuito de variadas formas para que o único prazer da pessoa não seja o uso de substâncias e não cause dependências. Mecanismos comportamentais: • Mudanças desejadas de humor - euforia • Alívio de estados afetivos negativos (depressão, ansiedade) • Intensificação funcional (melhora psicomotora ou do desempenho cognitivo) • Efeitos aversivos: cigarro (tosse, náusea, tontura), álcool (gastrite grave), cannabis (reação de pânico) • Processos de condicionamento (pavloviano): associa estímulos ambientais à droga (ativação dopaminérgica) GENÉTICA Concordância para dependência de álcool: • Gêmeos monozigóticos: 70% • Gêmeos dizigóticos: 33% Homens adotados, com pais biológicos alcoolistas tem maior chance de desenvolver dependência (independente do ambiente em que foi criado) Alcoolismo mais grave: maios taxa de alcoolismo na prole Filhos de pais alcoolistas tem menor sensibilidade aos efeitos da intoxicação por álcool, levando a um maior consumo. Menor atividade serotonérgica, portanto, maior consumo de álcool. DEPRESSORES DO SNC • Álcool, ansiolíticos benzodiazepínicos (diazepam, clonazepam, alprazolam, bromazepam, cloxazolam) e barbitúricos (fenobarbital) Fácil acessibilidade: • Álcool: custo baixo, pouca restrição legal. Pessoa consegue manter dependência com tranquilidade. • BDZ: medicamentos mais prescritos e mais comumente mal usados e abusados (tolerância) Risco de associações: álcool + outros depressores do SNC Pessoa tenta evitar a síndrome de abstinência, utilizando mais substâncias. INTOXICAÇÃO Excitação inicial: depressão dos mecanismos inibitórios - Aumentoda atividade, de comunicação verbal e agressividade. A medida que aumenta a concentração sanguínea: • Deterioração de capacidade motora • Retardo do tempo de reação • Menor coordenação motora • Sedação • Deterioração do juízo crítico • Déficits cognitivos (alteração de memória, blackouts) • Queda da atividade psicomotora, pessoa fica lenificada. Altas concentrações: • Estupor - coma - morte. Concentrações sanguíneas de álcool de 60, 100 e 150 mg/ml, levam a risco de acidente automobilístico aumentado em 2, 6 e 25 vezes respectivamente. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA Costuma ser o contrário do efeito que se observa na intoxicação. • Hiperexcitabilidade neuronal com atividade noradrenérgica aumentada. Leve: ansiedade, apreensão, inquietação, irritabilidade, insônia, tremor, hiperreflexia. Moderada: hiperatividade autonômica com taquicardia, hipertensão, diaforese, hipertermia e fasciculação muscular, anorexia, náuseas, vômitos, desidratação de desequilíbrio eletrolítico. Grave: crise convulsiva tônico-clínica generalizada, delirium (agitação, desorientação, flutuação de consciência, alucinações visuais e auditivas, delírios persecutórios e intensa excitação autonômica) Duração: 3 a 5 dias após última ingestão de álcool. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Síndrome de Abstinência • Dependência cruzada entre álcool e outros depressores do SNC: mecanismos celulares e moleculares compartilhados • Administrar depressor do SNC de meia-vida mais longa (diazepam, clordiazepóxido): doses de 1 em 1h. • Prescrever tiamina: para prevenir síndrome de Wernicke-Korsakoff O paciente com crise de síndrome de abstinência alcoólica é atendido na UPA, onde é realizada sua primeira abordagem com exames, procurando alterações eletrolíticas, avaliar função hepática e exames gerais. Depois de estabilizado, o paciente é encaminhado para a Santa Casa onde é realizada a desintoxicação, onde o paciente passa um período internado e em abstinência. Quando recebe alta, o paciente tem grande risco de ter recaídas, por isso o paciente é encaminhado para o CAPS AD, serviço especializado com psicologo, assistente social, terapeuta ocupacional, psiquiatra, clínico geral para tratar dependência química. Prevenção de Recaídas • Naltrexona (diminui o reforço positivo) - antagonista opioide, tira o prazer da pessoa quando utiliza a substância novamente. • Acamprosato - não é mais comercializado no Brasil por sua pouca eficácia, mas diminuía a fissura pelo uso do álcool. • Dissulfiram (terapia de aversão) - se a pessoa fizer uso do álcool terá uma reação de muito mal estar, fazendo com que a pessoa não faça mais uso do álcool. Não é recomendado fazer esse tratamento sem o paciente saber, tudo tem que ter consentimento do paciente. • Topiramato - usado mais recentemente, uso of label, tem se mostrado eficaz em evitar fissura e compulsões em geral. SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF • Provocada por deficiência de tiamina (vitamina B1): comum em etilistas - pode ser causada por desnutrição. • Deficiência de tiamina: lesões no hipocampo que interrompem conexão entre hipocampo e lobos frontais • Fase aguda (encefalopatia de Wernicke): nistagmo, ataxia e confusão mental • Fase crônica (síndrome de Korsakoff): déficit grave de memória anterógrada (dificuldade de aprendizagem) e mais leve de memória retrógrada, confabulações, com memórias remotas e de procedimento poupadas Tratamento - Administração de tiamina durante Wernicke previne Korsakoff - Administração de glicose antes da reposição de tiamina: ativa a síndrome de Korsakoff ÁLCOOL - COMPLICAÇÕES • Interfere em secreção tubular de ácido úrico - exacerbação de gota • Ingestão intensa de álcool após jejum: hipoglicemia grave (pode ser fatal) • Esteatose hepática que pode levar a hepatite e consequente cirrose • Queda na secreção de ADH: aumenta a diurese, levando a desidratação • Aumento da secreção de suco gástrico e efeito irritante: gastrite crônica • Pancreatite aguda e crônica • Esofagite • Maior incidência de CA faríngeo, laríngeo e esofágico • Perda de peso ou obesidade • Deterioração na síntese de proteínas • Imunoincompetência, desequilíbrio hidroeletrolítico ou deficiência vitamínica. PSICOESTIMULANTES - COCAÍNA E ANFETAMINAS O alcalóide cocaína é derivado da Erythroxylon coca, uma planta natural da América do Sul (cultura: mascar folhas para efeitos estimulantes, mitigar o efeito do cansaço) Tem propriedades de anestésico local. Anfetamina: medicamentos para emagrecer - hoje proibidos. Mesmo se liberado para prescrição tomar muito cuidado para prescrever pois são altamente dependentes com repercussões importantes. Metanfetamina: droga sintética Vias de administração: • Inalação: menores riscos e efeitos mais brandos • Fumada: “crack”, rápida absorção, maior efeito de reforço e toxicidade • Injetável: rápida absorção, maior efeito de reforço e toxicidade. Muitos casos de overdose, propiciam IAM, AVE. Desde o HIV, o uso injetável diminuiu bastante. INTOXICAÇÃO Principal mecanismo de ação: bloqueio da recitação de noradrenalina e dopamina Bloqueio de receptação de noradrenalina (NA): taquicardia, hipertensão, vasoconstrição, midríase, diaforese e tremor. Bloqueio de receptação de dopamina (DA): auto-estimulação, anorexia, movimentos estereotipados, hiperatividade, excitação sexual, delírios (paranóia) e alucinações Outros sinais e sintomas: agitação psicomotora, euforia, hipervigilância, tensão, irritabilidade, aumento da energia, queda da necessidade de sono, náuseas, vômitos, perda de peso, dor no peito, arritmias cardíacas (cocaína - efeito de anestésico local), convulsões. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA Em geral, efeito contrário da intoxicação: • Depressão (disforia - sensação desagradável, angústia) • Retardo psicomotor • Anergia • Fadiga (aumento da necessidade de sono) • Aumento do apetite • Ânsia pela droga (craving / fissura) TRATAMENTO Intoxicação: • Cuidados de apoio • Agitação: ansiolíticos ou antipsicóticos • Sintomas psicóticos: antipsicóticos Manutenção: • Prevenir recaídas - carbamazepina, ácido valpróico, antidepressivos tricíclicos Encaminhar para CAPS-AD Evitar situações nas quais usou a droga: pessoas e locais, para diminuir chances de recaídas. COMPLICAÇÕES Gerais: • Fadiga crônica • Problemas no sono • Ulceração e sangramento nasal • Tosse crônica e dor de garganta • Desinteresse sexual, redução de libido • Hepatite, HIV - injetável • Lesões traumáticas Neurológicas: • Convulsões • AVC • Febre e rabdomiólise (lesão muscular, podendo levar a quadros de insuficiência renal) • Cefaleia • Distonia • Cerebrovasculites Cardiovasculares: • Arritmias • Angina pectoris, IAM • Síncope • Edema pulmonar • Dissecção da aorta OPIÓIDES Droga de abuso há muitos séculos: ópio (extraído da papoula e fumado em um cachimbo com água - narguilé) Abuso após prescrição médica de analgésicos: meperidina, morfina. Abuso de medicamentos sem controle: codeína (encontrada em xaropes) Droga ilícita de uso EV: heroína - produz um rush: efeito súbito e de curta duração Profissionais de saúde: populações de risco, pois tem acesso facilitado a opióides utilizados em anestesias (fentanil, sufentanil) INTOXICAÇÃO Ação farmacológica característica: analgesia • Ativação / rush em pequenas doses ou inicial e sedação / nod em altas doses ou tardia. • Euforia ou disforia (angustia, irritabilidade) • Calor, rubor ou prurido facial • Boca-seca, miose • Sensação de prazer que se segue a uma sedação • Grave: depressão respiratória, arreflexia, hipotensão, taquicardia, apneia, cianose, coma e morte. AÇÃO NO SNC Opióides endógenos: Estão distribuídos por todo o cérebro. • Modula resposta nociceptivas (dor) • Regula resposta a estressores ambientar • Regula sistema de recompensa • Regula funções homeostáticas (fome, sede, temperatura)• Tônus opióide ajuda a manter humor normal Principais áreas de atuação: • Área tegmentar ventral e núcleo accumbens - Sistema de Recompensa • Hipocampo e hipotálamo - Memória e funções homeostáticas como sede, fome, temperatura SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA Sintomas que ocorrem quando a pessoa cessa o uso ou diminui drasticamente: • Humor deprimido, disforia e ansiedade • Ânsia pela droga (craving) • Piloereção, lacrimejamento ou rinorréia • Hiperalgia (dores articulares e musculares), cãibras • Diarréias, náuseas, vômitos • Midríase e fotofobia • Insônia e bocejos • Hiperatividade autonômica: taquipnéia, hiperreflexia, taquicardia, hipertensão, sudorese, hipertermia. TRATAMENTO Metadona: • Opióide de ação lenta • Diminuição lenta e gradual da dose • Também causa dependência Clonidina: • Reduz sintomas de abstinência Tratamento sintomático para sintomas de abstinência. COMPLICAÇÕES Gerais: • Fadiga crônica • Lesões traumática • Alterações de sono • Náuseas e vômitos • Desinteresse sexual Pulmonares: • Edema pulmonar • Depressão respiratória • Coma -> morte Doenças infecciosas: • Hepatite ou HIV • Tromboflebite • Êmbolos ou abscessos pulmonares CANABINÓIDES Maconha: Cannabis sativa Planta é cortada, secada, picotada e fumada em cigarros (baseados) Constituintes psicoativas principais: delta-9-tetraidrocanabinol (THC) e canabidiol (CBD) É a substância ilícita mais utilizada, geralmente os indivíduos começam a utilizar no início da adolescência, juntamente com álcool Quanto maior a extensão do uso da maconha, maior a probabilidade de uso da cocaína INTOXICAÇÃO Depende de uma série de fatores: ambiente, experiência pessoal, expectativa, qualidade da cannabis, dose, via de administração • Período inicial de bem-estar, alegria, euforia • Em seguida sobressaem sonolência e sedação • Distorções auditivas e visuais, dissociação • Prejuízo da coordenação motora, da atenção e memória • Aumento do tempo de reação / reflexos. • Hiperemia conjuntivas • Taquicardia • Aumento do apetite • Ansiedade, crises de pânico • Paranóia, alucinações, desorganização do pensamento, agitação psicomotora. É uma droga considerada leve, pois a dependência é mais demorada para se instalar, acontece, por muitas vezes, ao longo de anos. Consenso atual: produz dependência física e psicológica (craving) embora de instalação mais lenta Tolerância: documentada em animais e seres humanos (uso intenso) SÍNDROME DA ABSTINÊNCIA • Insônia • Irritabilidade • Disforia • Anorexia • Tremores • Febre • Náuseas. TRATAMENTO • Fornecer ambiente seguro e calmo • Agitação psicomotora grave ou ansiedade intensa: ansiolíticos • Sintomas psicóticos: antipsicóticos. COMPLICAÇÕES Síndrome amotivacional: • Apatia, desânimo • Prejuízo do julgamento, da concentração e memória • Perda de interesse na aparência pessoal e na busca de objetivos Prejuízos maiores quando usado durante a adolescência Maior incidência de bronquite e DPOC Agravamento de outros transtornos mentais. USO MEDICINAL Dez/2014: CFM libera uso do CBD para epilepsia refratária Jan/2015: Anvisa libera produtos à base de CBD • Passou de produto proibido para produto controlado Mar/2016: Anvisa autoriza prescrição e importação de produtos à base de THC Nov/2016: Anvisa aprova critérios para uso de medicamentos à base de Cannabis • Possibilidade de obter registro para venda destes medicamentos no Brasil THC: • Eficácia em tratamentos de pacientes com náuseas e vômitos em quimioterapia • Aumento do apetite: AIDS ou outras patologias • Lembrar de todos os riscos, que pode dar quadros psicóticos e de ansiedade. CBD: • Anticonvulsivante - liberado no Brasil. • Analgésico • Ansiolítico • Antipsicótico • Tratamento de náuseas e vômitos NICOTINA - TABACO Cigarros (mais comum), charutos, cachimbos, fumo de mascar. Satisfação está relacionado com teor de nicotina (efeito de reforço positivo - age no sistema de recompensa, liberando DA no núcleo accumbens) Sintomas no uso agudo: • Melhora do humor • Relaxamento da musculatura esquelética • Diminuição da ansiedade e apetite • Melhora de atenção Ânsia forte pelo uso: principalmente depois de comer ou em situações de estresse Tolerância: demonstrada em animais e humanos, após ≥ 1 maço por dia é mais difícil de abandonar o uso. Dependência: dificuldade de abandonar o uso. Ação primária da nicotina: receptores de acetilcolina no cérebro - causa diminuição do apetite Ação de reforço pelo efeito nas vias de DA da área tegmentar ventral para o sistema límbico e córtex cerebral. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA • Ânsia pela droga • Ansiedade, depressão, irritabilidade • Cefaleia • Dificuldade de concentração • Perturbações do sono • Aumento da Pressão Arterial e Frequência Cardíaca • Desejo pela droga pode perdurar por anos Tem relatos de pacientes que chegam a acordar durante a noite para fumar. TRATAMENTO • Adesivos e gomas de mascar de nicotina • Antidepressivo bupropiona: reduz ânsia do uso de nicotina • Vareniclina: agonista parcial dos receptores nicotínico - substância pouco utilizada • Diminui ânsia do uso • Diminui sintomas de abstinência • Diminui o prazer quando ocorre as recaídas COMPLICAÇÕES • Doenças pulmonares: enfisema, CA de pulmão • Cardiovasculares: doença coronariana, doença vascular periférica, AVE • Problemas dentários, CA oral • CA de laringe e bexiga • Complicações na gestação: baixo peso ao nascer
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