Síndrome de Abstinência Alcoólica

Prévia do material em texto

SÍNDROME DA ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA 
Definição: Síndrome de abstinência que ocorre entre algumas horas ou alguns dias (6 a 
96 horas) após a interrupção ou diminuição abrupta do consumo prolongado e pesado de 
bebidas alcoólicas. 
Relativamente rara em menores de 30 anos. Risco e gravidade aumentam com a idade. 
Nos EUA, a prevalência é estimada em 14% da população, sendo mais alta em pacientes 
hospitalizados. 
Fisiopatologia: O álcool é um depressor do SNC, com sua interrupção, há 
hiperestimulação adrenérgica, consequente da diminuição de receptores inibitórios pré 
sinápticos. 
O álcool é antagonista dos receptores NMDA (que são excitatórios), então, há 
hiperatividades dos mesmo quando é cessado o etilismo. Isso leva a maior liberação 
noradrenérgica. Associa-se na abstinência hipoatividade GABAérgica (receptores 
inibitórios), explicando as crises convulsivas (hiperatividade glutamatérgica), bem como 
estimulação do SNC. 
Acredita-se também que haja uma predisposição genética ao desenvolvimento da 
síndrome. 
Apresentação Clínica 
O quadro clínico tem início após 6-24h sem uso. Caso a síndrome não se complique, os 
primeiros sintomas tendem a se resolver num período de 24-48h. 
Primeiros sintomas: 
• Tremores 
• Ansiedade 
• Insônia 
• Náuseas 
• Vômitos 
• Anorexia 
• Inquietação 
• Irritabilidade 
• Agitação 
• Diaforese 
• Palpitação 
• Cefaleia 
• Fissura pelo álcool 
• Midríase 
• Taquicardia 
• Hipertensão sistólica 
• Hiperreflexia 
Em 10% dos pacientes, há sintomas mais severos: febre baixa, taquipneia, tremores e 
sudorese profusa; 5% dos pacientes não tratados nas primeiras 48h têm convulsões 
(geralmente tônico-clônicas, num intervalo de 12-48h de abstinência, e podem recorrer 
algumas horas após a primeira). 
Outros: 
• Alucinose alcoólica - após 12-24h de abstinência e se resolve em 24-48h. Assemelha-se 
a alucinações, mas o paciente possui consciência de que não são verdadeiras; não há 
rebaixamento do sensório. 
• Alteração do nível de consciência 
• Desorientação 
• Alterações de humor (irritabilidade, disforia) 
• Piloereção 
• Midríase 
• Disartria 
Delirium tremens é a forma mais grave da abstinência e pode levar a óbito, sendo por 
isso considerada uma emergência médica. Caracteriza-se pela flutuação na atenção e 
cognição, podendo apresentar alucinações visuais, táteis ou auditivas, além de 
desorientação e hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão, diaforese, agitação 
e hipertermia). 
Os pacientes com esse quadro podem ficar agressivos ou manifestar tendências suicidas. 
Pode ser complicada com distúrbios hidroeletrolíticos (desidratação, hipocalemia, 
hipomagnesemia e hipofosfatemia) e acidose ou alcalose. 
Inicia-se de 48-96 horas após a última ingestão de álcool e pode durar de 1-5 dias. 
Fatores de risco para seu desenvolvimento: história de convulsão durante abstinência; 
história de consumo prolongado de álcool; ter tido deliriam tremens anteriormente; 
presença de comorbidades clínicas; ter mais que 30 anos e ter consumido álcool pela 
última vez, há mais de 2 dias. 
Marcadores de Gravidade 
Na presença de delirium por abstinência, faz-se necessária a pesquisa por doenças 
clínicas relevantes (insuficiência hepática, pneumonia, sangramento intestinal, 
traumatismo craniano, hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos) 
Fatores de Risco 
• Quantidade e frequência de consumo (a maioria dos pacientes faz uso diário e em 
grandes quantidades) 
• Fadiga 
• Associação com doença clínica 
• Desnutrição 
• Quadro de abstinência prévio 
• Consumo concomitante de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos 
• Depressão 
Evolução 
Os sintomas se inicial quando as concentrações séricas de álcool declinam abruptamente, 
depois que o uso foi interrompido ou diminuído. 
Os sintomas costumam aparecer de forma mais intensa no 2º dia, melhorando a partir do 
4º ou 5º dia. 
Contudo, após a abstinência guia, surgem sintomas de ansiedade, insônia e disfunção 
autonômica que podem persistir por até 6 meses em menor intensidade. 
Abordagem Diagnóstica 
Anamnese e exame físico, bem como avaliar padrão de consumo, história de internações 
prévia, tempo de abstinência anteriormente, tratamento prévio, se houve complicações 
anteriormente (delirium tremens ou convulsões), faz-se uso de outras substancias ou 
medicações, se há outros transtornos mentais, etc. 
Também é importante a realização do exame neurológico - enfoque na avaliação 
oculomotor para descartar encefalopatia de Wernicke. 
Avaliar alterações clínicas: gastrite, pancreatite, pneumonia e hepatites. 
Critérios Diagnósticos Baseados no DSM-5 
• Redução ou interrupção do álcool 
• Comprometimento em diversas áreas da vida ou sofrimento importante 
• Pouco tempo (horas ou dias) após a redução ou diminuição do uso; o paciente 
apresente pelo menos 2 dos sinais/sintomas a seguir: 
• Ansiedade 
• Agitação 
• Ilusão ou alucinação 
• Insônia 
• Tremor nos membros superiores 
• Náuseas ou vômitos 
• Convulsões 
• Aumento da atividade autonômica 
• O quadro não é melhor explicado pelo uso ou abstinência de outras substância, 
transtorno mental ou doença clínica. 
Diagnóstico Diferencial 
• Infecções - Pneumonia, meningite, encefalite, peritonite bacteriana espontânea 
• Trauma 
• Síndrome coronariana aguda 
• Hipertireoidismo 
• Tireotoxicose 
• Tremor essencial 
• Encefalopatia hepática 
• Hemorragia digestiva alta 
• Intoxicação por outras drogas 
• Transtornos de ansiedade 
• Transtorno do pânico 
• Má nutrição 
• Efeitos adversos de outros medicamentos 
• Abstinência ou retirada de sedativos, hipnóticos, ansiolíticos, opióides 
• Epilepsia e suas causas 
• Cetoacidose diabética 
• Outras causas de Delirium - encefalite, meningite, hipertermia, síndrome neuroléptica 
maligna, toxicidade anticolinérgico e intoxicação por outras substâncias 
Abordagem Terapeutica 
Os sintomas podem ser avaliados com o uso de mais álcool ou benzodiazepínicos. Além 
disso, podem ser necessários hidratação venosa, uso de suplementos nutricionais, 
correção de distúrbios metabólicos ou hidroeletrolíticos quando presentes e avaliação 
clínica com acompanhamento dos sinais vitais. 
É recomendável que os pacientes sejam colocados em ambientes calmos e protegidos. 
Na presença de delirium tremens é possível que haja a necessidade de contenção 
mecânica. 
Reposição Vitamínica: 
Tiamina (100 mg/mL). 
Dose: 250-300 mg IM ou EV 1x/dia por 3 dias. 
Após, 300mg/dia VO 
Benzodiazepínicos: 
De acordo com os sintomas. São adequados para auxiliar no controle das convulsões, 
agitação psicomotora, tremor, diaforese, taquicardia, hipertensão e ansiedade. 
• Diazepam 20mg/dia VO 
Evitar diazepam por via IM, pois possui absorção errática. 
Opção para hepatopatas: 
• Lorazepam 4mg/dia. Retirada gradual em 1 semana. 
Em pacientes agitados que necessitem administração EV, recomenda-se: 
• Diazepam 5-10mg a cada 5-10min até que se obtenha o nível de sedação apropriada. 
No mais, recomenda-se apenas medicação sintomática. 
Devem ser encaminhados para avaliação hospitalar casos de: 
• Febre 
• Desorientação 
• Sudorese profunda 
• Taquicardia importante 
• Hipertensão 
• Gravidez 
• Uso de outras substâncias que possam causar síndrome de abstinência 
• Alterações laboratoriais. 
O que não fazer: 
• Glicose de forma indiscriminada (risco de precipitar a síndrome de Wernicke). Só aplicar 
parenteral, após a administração de tiamina 
• Uso rotineiro de fenitoína parenteral (não parecer ser eficaz no controle das crises 
convulsivas) 
• Administrar Clorpromazina ou outros neurolépticos sedativos de baixa potência (podem 
induzir convulsões). Haloperidol é a opção mais adequada. 
• Contenção física inadequada e indiscriminada 
• Fazer benzodiazepínico EV se não houver suporte para lidar com parada respiratória. 
PRESCRIÇÃO AMBULATORIAL 
- Reavaliar paciente diariamente 
- Encaminhar para serviço com acompanhamentopara manter a abstinência (CAPS-AD) 
Tratamento Farmacológico 
1. Benzodiazepínicos: escolha uma das opções 
• Diazepam (geralmente disponível no SUS): (5mg/cp, 10mg/cp, 5mg/m)l - 10mg VO 2x/
dia, por 7 dias 
• Lorazepam - preferencial para hepatopatas: (1mg/cp, 2mg/cp) - 2mg VO 2x/dia, por 7 
dias. 
PRESCRIÇÃO HOSPITALAR 
Contenção física: caso o paciente esteja violento e não responda à intervenção verbal. 
Remover uma contenção de cada vez a cada 5 minutos, assim que o paciente for 
medicado e melhore do quadro de agitação. 
Dieta e Hidratação 
Em casos de pacientes violentos, com contenção física, evitar a dieta oral até que o 
paciente esteja mais calmo, sem contenção e em condições de se alimentar. 
Tratamento Farmacológico 
1. Benzodiazepínicos: escolha uma das opções 
• Diazepam (5mg/cp, 10mg/cp, 5mg/ml) - 10 a 20mg a cada hora, até melhora (dose 
máxima: 40mg/dia) 
• Lorazepam (1mg/cp, 2mg/cp) - 2 a 4mg a cada hora, até a melhora (dose máxima: 8mg/
dia) 
2. Reposição vitamínica: 
• Tiamina (100mg/ml) - 250 a 300 mg IM/EV 1x/dia, por 3 dias. Seguido de 300mg/dia VO 
Dellirium tremens 
1. Benzodiazepínicos: escolha uma das opções 
• Diazepam: 10-20mg VO imediatamente. Caso contrário, 10-20mg EV por acesso 
venoso (dose máxima: 60mg/dia) 
• Lorazepam: 2mg (2cp) de 8/8h VO (dose máxima: 12mg/dia) 
2. Em caso de persistência, associar com: 
• Haloperidol (1mg/cp, 5mg/cp, 5mg/ml) - 5mg/dia (ex.: 5mg + 1/2 cp VO + SOS; ou 5mg, 
1cp VO 1x/dia; ou 1/2 ampola IM + SOS; ou 1 ampola 1x/dia IM) 
3. Em caso de distonia: 
• Biperideno (2mg/cp, 4mg/cp) até 2mg/dia VO 
Alucinose alcoólica 
1. Benzodiazepínicos: escolha uma das opções 
• Haloperidol (1mg/cp, 5mg/cp, 5mg/ml) - até 5mg/dia (ex.: 5mg + 1/2 cp VO + SOS; ou 
5mg, 1cp VO 1x/dia; ou 1/2 ampola IM + SOS; ou 1 ampola IM 1x/dia) 
• Diazepam: até 5-10mg VO, até que o paciente se tranquilize 
Profiláticos e Sintomáticos 
1. Analgésico e Antitérmico: se presença de dor ou febre ≥ 37,8ºC 
• Dipirona ou Paracetamol 
2. Antiemético: se presença de náuseas e/ou vômitos. 
• Metoclopramida ou Bromoprida 
3. Proteção gástrica 
• Omeprazol ou Pantoprazol 
Cuidados 
1. Cuidados gerais 
2. Sinais vitais 
3. Conter no leito 
4. Reposição vitamínica: Tiamina, 250-300mg IM/VE 1x/dia, por 3 dias. Seguido de 
300mg/dia VO.