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P4 – MÓDULO DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA | Luíza Moura e Vitória Neves DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS NO ABDOME AGUDO CAUSAS GASTROINTESTINAIS APENDICITE A apendicite á a principal causa de cirurgias abdominais na urgência. Acredita que a principal causa seja: → Obstrução da luz do apêndice, seguida da inflamação, infecção secundária e necrose evoluindo para a perfuração do órgão. QUADRO CLÍNICO Inclui apresentação: → Típica; e → Atípica; APRESENTAÇÃO TÍPICA O paciente procura atendimento médico com: → História de dor abdominal periumbilical: causado pela obstrução da luz apendicular e a distensão da parede; → Irradiação para fossa ilíaca direita: correspondendo à inflamação e infecção do apêndice, geralmente associada a náuseas e vômitos, inapetência e febre baixa. A!! Este processo pode evoluir em poucas horas ou até um dia. Neste momento, pode encontrar (no): 1. Ausência de leucocitose; e 2. Exame físico: → Blumberg: dor a descompressão brusca no ponto de McBurney; → Rovsing: dor referida na fossa ilíaca direita após compressão do hemiabdômen esquerdo, levando a distensão do ceco. Para a apendicite aguda, o exame físico aliado à história clínica tem uma acurácia de cerca de 95% no diagnóstico. → Esta apresentação típica ocorre em cerca de 66% dos casos. APRESENTAÇÃO ATÍPICA Outras formas variadas podem ocorrer (formas atípicas), sendo associadas a: → Alterações anatômicas do apêndice: retro-cecais, pélvicos, retro-vesicais; e em → Imunossupressão: pacientes gestantes e idosos. Nestes casos as evoluções podem ser desastrosas, com: → Peritonites fecais; → Abscessos intra cavitários; e → Sepse, elevando a morbidade neste grupo. DIAGNÓSTICO Usa-se: → USG abdominal: sensibilidade de 75 a 90% e especificidade de 86 a 100% → TC abdominal: sensibilidade de 90 a 100% e especificidade de 91 a 99%. Nos casos típicos, os exames de imagem não acrescentam muito, porém nos casos duvidosos podem auxiliar no diagnóstico. TRATAMENTO Pra os casos iniciais: → Intervenção cirúrgica e ressecção do apêndice; → Não necessitando de tratamento adjuvante. P4 – MÓDULO DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA | Luíza Moura e Vitória Neves Para casos avançados, com: → Necrose do apêndice; → Peritonites; → Perfuração e abscessos. ...é necessário o tratamento com antibióticos após a ressecção do apêndice que pode durar alguns dias. Não existe consenso na literatura sobre a duração da antibioticoterapia pós- cirúrgica. A videolaparoscopia é indicada em casos de dúvida diagnóstica, permitindo a melhor exploração da pelve e órgãos ginecológicos, ou ainda em pacientes selecionados que irão se beneficiar pela via de acesso, principalmente os pacientes obesos. CAUSAS GINECOLÓGICAS DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) O diagnóstico clínico é a abordagem mais importante na DIP, apesar do amplo espectro de apresentações clínicas. → Cerca de 65% dos casos podem ser oligossintomáticos e assintomáticos e, mais tarde, apresentarem infertilidade por fator tubário. O curso temporal é tipicamente agudo e se desenvolve por vários dias; → Mas, pode ocorrer apresentação mais extensa por semanas ou meses. QUADRO CLÍNICO Os sintomas, quando presentes, podem incluir: → Febre; → Dor abdominal; → Dor pélvica; → Dispareunia; → Corrimento vaginal; e → Disúria ou polaciúria. Em um teço ou mais dos casos, observa-se sangramento uterino anormal, exemplo: → Sangramento pós-coital; → Sangramento intermenstrual; → Menorragia. O aparecimento recente de dor abdominal ou pélvica, ou ambas, que se intensifica durante o coito ou durante movimentação vigorosa, pode ser o único sintoma. O início da dor durante ou logo após a menstruação é particularmente sugestivo. Minoria das mulheres peritonite ou abscesso pélvico; → Estes, geralmente, se manifestam por dor mais intensa, maior sensibilidade ao exame e características sistêmicas, como febre. Raramente, ocorre extensão até a cápsula hepática, causando perihepatite (síndrome de Fitz- Hugh Curtis) ou septicemia, ou ambas. O exame clínico deve incluir: → Aferição de sinais vitais; → Exame abdominal; → Exame especular vaginal, com inspeção do colo de útero para friabilidade (sangramento fácil) e corrimento mucopurulento cervical; → Toque vaginal bimanual, com mobilização do colo; e → Palpação dos anexos (ovários e trompas uterinas). As sequelas são: → Dor pélvica crônica; (em 25% das mulheres com DIP) → Gravidez ectópica; (em 10 a 50% das mulheres com DIP) → Infertilidade, geralmente por cicatriz e aderência nas trompas (em 15 a 60% das mulheres com DIP) P4 – MÓDULO DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA | Luíza Moura e Vitória Neves Há também relatos de que a DIP pode estar associada a um maior risco de: → AVC; → CA de ovário; e → Obstrução aguda do intestino delgado. GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE) Corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina, e incide em 1,5 a 2% de todas as gestações. • A gravidez tubária responde por 95% dos casos. Toda gravidez com implantação e desenvolvimento fora da cavidade endometrial. Incidência: → 1-2% das gestações; e → 10-15% das mortes maternas no 1º trimestre. Fatores de risco: → Cirurgias Tubárias prévias; → Antecedente de laqueadura ou reconstrução tubária → GE prévia; → DIP; → Uso de DIU; → Idade entre 25 e 34 anos; → Fumante ≥ 20 cigarros por dia; → Infertilidade (risco 4 vezes maior) → Técnicas de reprodução assistida; → Endometriose. Localização pode ser: 1. Fora do útero, pode se desenvolver em: → Trompas: 95 a 96% (istmica, ampular, infundibular ou fimbriária); → Peritônio (abdominal): 1%; → Ligamento largo (intraligamentar); e → Ovário: 3% (ovariana). 2. No útero, fora do seu corpo, pode se implantar em: → Colo (cervical); e → Interstício tubário (intersticial ou cornual). QUADRO CLÍNICO As manifestações clínicas, normalmente, surgem entre 6 e 8 semanas após o último período menstrual normal; → Mas podem ocorrer mais tardiamente se a gravidez estiver fora da trompa. Os sintomas da gravidez inicial normal também estão presentes: → Aumento da sensibilidade mamária; → Náuseas; → Polaciúria. A!! Na maioria das vezes a prenhez tubária íntegra é assintomática e só se manifesta na ocasião da rotura. Já a prenhez abdominal pode evoluir até alcançar o termo. A partir da gravidade, a o quadro clínico se divide em: → Gravidez ectópica íntegra; e → Gravidez ectópica rota. GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTERGRA Atraso menstrual ou irregularidade (nem sempre presente); Dor em baixo ventre (geralmente unilateral e progressiva); Sangramento genital discreto e escuro- acastanhado (pode estar ausente); Útero amolecido ao toque; Volume uterino menor que o esperado para o tempo de amenorreia; Presença de massa anexial dolorosa à palpação. GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA Atraso menstrual ou irregularidade (nem sempre presente); Geralmente útero menor que o esperado para o tempo de amenorreia; P4 – MÓDULO DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA | Luíza Moura e Vitória Neves Dor abdominal intensa, súbita (inicialmente em baixo ventre); Escapulalgia: dor irradiada para ombro (irritação do nervo frênico); → Sinal de Lafond. Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, taquicardia em ortostase e choque hipovolêmico; Palpação abdominal dolorosa com reação abdominal; Dor aguda ao toque do fundo de saco de Douglas → Sinal de Proust. Equimose periumbilical; → Sinal de Cullen. P4 – MÓDULO DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA | Luíza Moura e Vitória Neves ENDOMETRIOSE A endometriose é definida como a presençade tecido endometrial (glândula endometrial e estroma) fora do útero, o que induz uma reação crônica, inflamatória A patogênese da endometriose é explicada por diversas teorias que apontam para a multicausalidade, associando fatores genéticos, anormalidades imunológicas e disfunção endometrial. QUADRO CLÍNICO A endometriose é caracterizada geralmente por 6 grupos de sintomas a serem investigados: 1. Dismenorreia: → Pode ser: primária ou secundária, progressiva ou não; → É forte o suficiente para limitação da qualidade de vida e isolamento social e absenteísmo; 2. Dor pélvica crônica não cíclica: → É importante correlacionar com causas multifatoriais da dor pélvica crônica, como: Síndrome da Bexiga dolorosa e síndrome miofascial; 3. Dispareunia: → Principalmente relacionada à profundidade e determinadas posições durante o ato sexual; → Se for superficial deve-se pensar em outras causas associadas como contratura do assoalho pélvico e vulvodínea; 4. Sintomas urinários no período menstrual, que simulam infecções do trato urinário baixo: → Urgência; → Aumento da frequência urinária; → Disúria; → Hematúria (raro). 5. Sintomas intestinais durante o período menstrual: → Constipação; → Tenesmo; → Diarreia; → Disquezia. 6. Infertilidade, em sua maioria primária. A!! Podem ser encontrados sintomas relacionados a localizações atípicas do tecido endometrial: → Dor pleurítica; → Hemoptise; → Cefaleias ou convulsões; → Lesões dolorosas em cicatrizes cirúrgicas com dor; → Edema e sangramento local. O exame físico pouco auxilia no diagnóstico, pois não há achado patognomônico. Alguns dos achados ao exame físico: → Dor à palpação de fundo de saco e de ligamentos uterossacros, → Palpação de nódulos ou massas anexiais; → Útero ou anexos fixos em posição retrovertida etc. TORÇÃO ANEXIAL A torção anexial consiste na rotação das estruturas anexais (ovário e/ou trompa), em torno dos ligamentos infundíbulopélvico e úterovárico, com consequente comprometimento vascular. → Pode envolver ambas as estruturas ou cada uma isoladamente, sendo que a torção exclusiva da trompa é rara. EPIDEMIOLOGIA É a 5ª emergência ginecológica mais comum (2.7%) e a um dos subdiagnósticos mais frequentes no serviço de urgência, uma vez que a maioria dos casos é apenas diagnosticada durante a cirurgia. P4 – MÓDULO DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA | Luíza Moura e Vitória Neves QUADRO CLÍNICO Uma boa anamnese e exame físico, são essenciais para o diagnóstico, pois metade dos casos de torção ovárica não é diagnosticada inicialmente. O sintoma mais comum: Dor abdominal aguda nos quadrantes inferiores (82-100% das pacientes). → Pode ser constante ou intermitente (o ovário pode torcer e destorcer durante a evolução do quadro); → Tem duração é variável: desde horas a meses - nos casos de subtorção - grave); → A presença de dor crônica, está associada a torção parcial ou intermitente. Sintomas adicionais recorrentes: → Náuseas (67-70%); → Vómitos (62-65%); → Febre (8-55%). Sintomas menos frequentes: → Alterações da micção (16,2%): → Disúria; → Retenção urinária; → Urgência miccional; e → Dor lombar. Muito raramente, os pacientes podem ser assintomáticos, principalmente quando da distorção espontânea ou perda funcional do ovário. Ao exame físico, os achados são: → Irritação peritoneal (25,1%); → Temperatura subfebril. → Palpação de massa abdominal (24,6%), nem sempre; → Taquicardia ligeira e elevação tensional (situações de gravidade). A clínica é inespecífica, sendo possível encontrá- la em outras entidades responsáveis por quadros de abdómen agudo, tais como gravidez ectópica, apendicite aguda, DIP, pielonefrite, colite, diverticulite, rotura de quisto ovárico, entre outras. CISTO OVARIANO ROTO Os cistos funcionais são os cistos ovarianos mais comuns e rompem-se com mais frequência que tumores benignos ou malignos; Cisto ovariano só causa dor se estiver: → Torcido; → Em expansão rápida; → Infectado; ou → Roto/hemorrágico; A dor associada à ruptura do folículo ovariano na ovulação é chamada de Mittleschmertz (dor do meio do ciclo) e é geralmente autolimitada. Teratomas císticos, cistoadenomas, endometriomas também podem romper dentro da cavidade peritoneal. QUADRO CLÍNICO Sintomas de corpo lúteo roto são similares ao da gravidez ectópica. O início da dor é abrupta e progride até dor abdominal generalizada. Caso haja hemoperitônio (sangue na cavidade abdominal) a paciente pode apresentar indícios de hipovolemia, como: → Queda do hematócrito e hemoglobina; → Agitação; → Palidez; → Tontura; → Síncope; → Choque hipovolêmico. Endometrioma roto costuma cursar com perda mínima de sangue; O abdômen pode estar moderadamente distendido com os ruídos hidroaéreos diminuídos. P4 – MÓDULO DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA | Luíza Moura e Vitória Neves CAUSA RETROPERITONIAL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (AAA) O diâmetro máximo normal da aorta abdominal é de 2,0 cm. A dilatação da aorta abdominal quando atinge um diâmetro 50% maior do que o esperado, ou 3,0 cm nos adultos, é chamada de aneurisma. Os AAA são encontrados com frequência, sobretudo na população idosa, sendo responsáveis por 90% a 95% de todos os casos de aneurisma de aorta. É mais frequente em homens e está relacionado a fatores de risco como HAS e o tabagismo. O principal risco relacionado aos aneurismas é a ruptura, evento com alta letalidade e deve ser tratado em caráter emergencial através de cirurgia aberta ou endoprótese. QUADRO CLÍNICO Inicialmente pode ser assintomático e diagnosticado na realização de um exame complementar para avaliação de outra estrutura ou se houver complicação, como ruptura. Se sintomático, a principal manifestação é a dor torácica pela expansão e compressão de estruturas vizinhas. Havendo, também, outros sinais de instabilidade hemodinâmica, pode ser possível o diagnóstico ou a hipótese clínica de aneurisma de aorta. RUPTURA Manifesta-se com diferentes sinais, dependendo do local para onde houve o sangramento. → Dor de alta intensidade na porção inferior do abdômen e nas costas; → Além da sensibilidade na região sobre o aneurisma. Pode ocorrer choque, se a hemorragia interna for grave. O rompimento do AAA é frequentemente fatal e, se não for tratado, sempre será fatal. 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