Principais bursites e tendinopatias

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Principais bursites e tendinopatias
Introdução 
· Historicamente tendinite = dor crônica devido à inflamação, mas viu-se no histopatológico que predominam lesões degenerativas com mínima inflamação
· A inflamação ocorre na fase aguda e na persistência dos sinais e sintomas, a degeneração tecidual suplanta 
· Tendinite aguda – processo inflamatório recente (até 6 semanas)
· Tendinose – 6 semanas a 3 meses 
· Peritendinite ou tenossinovite – inflamação do tendão e da bainha sinovial 
· Tendinopatia – espectro: tendinite, tendinose, peritendinite 
· A tendinopatia apresenta associação positiva entre idade + gênero masculino + obesidade
Anatomia
Tendões
· Cordões fibrosos que constituem as extremidades dos músculos esqueléticos, fixando-se fortemente aos ossos
· O tendão possui 1 junção em cada extremidade → Junção miotendínea (área entre músculo e tendão) e junção osteotendínea (área de inserção do tendão no osso)
· Em alguns tendões como o flexor e extensor do punho, tibial posterior e fibulares há bainha sinovial revestindo o tendão, mas em outros não
· Durante a contração muscular, o tendão é tensionado, deslocando o segmento ósseo a ser movimentado
· As lesões são comuns e afetam atletas profissionais e recreacionais, além de pessoas de diversas ocupações que envolvem atividades repetitivas
Bursas
Estruturas em forma de bolsa com a parede formada por tecido sinovial que se localizam em regiões de grande mobilidade para proteger contra o impacto e atrito entre tendões e ossos 
Bursites
· Inflamação das bursas
· Etiologia: 
· Geralmente causadas por trauma repetitivo
· Podem ser inclusive secundárias às tendinites
· Trauma direto sobre a superfície articular lesionando a Bursa
· Doenças reumatológicas
· Infecções 
· Manifestação Clínica: Dor bem localizada em um ponto correspondente à bursa conhecida. O paciente aponta especificamente para o local
· Diagnóstico: Clínico
· Anamnese de microtraumas/ uso excessivo ou má postura
· Exame físico com sinais flogísticos + limitação de movimento ativo
· O examinador consegue realizar movimento passivo pois a articulação não está bloqueada
· Exames complementares: hipótese de bursite, não solicitar radiografia (não vê partes moles!) 
· USG
· RNM
· Tratamento geral na fase inflamatória: 
· Repouso
· Antinflamatório
· Fisioterapia não motora (crioterapia / eletroterapia/ ultrassom) 
· Em casos refratários de dor infiltração de corticoide
· Correção do fator desencadeante!!!!!
· Antibiótico – suspeita de infecção (vermelhidão + calor excessivo + dor intensa)
Bursite de MMSS
Anatomia do ombro 
Bursite subacromial
· Secundária à tendinite do manguito rotador
· Manifestação Clínica: 
· Dor localizada num ponto do deltoide próximo ao acrômio
· Dor anterolateral em ombro intensa , multidirectional, piora ao deitar 
· Sinais flogísticos: edema, rubor, calor
· Limitação da movimentação
· Tratamento
· Repouso → Fundamental no tratamento clínico, por isso, se necessário, imobilizar
· AINE – celecozibe, naproxeno, nimesulide
· Gelo ou calor → Analgesia 
· Fisioterapia sintomática → USG
· Corticoide injetável → No espaço subacromial, em casos refratários
Bursite olecraniana
· Etiologia
· Trauma repetido: indivíduos que sustentam peso sobre os cotovelos
· D. inflamatórias Gota e AR
· Infecção: bursite infecciosa*, geralmente por via transcutânea
· Inflamação da estrutura sinovial na superfície extensora do cotovelo
· Diagnóstico: clínico
· Abaulamento olecrano (edema) + sinais flogísticos + limitação da movimentação → Aguda
· Quando crônica, ocorre endurecimento da bursa 
· Dor à palpação 
· Tratamento → Repouso + crioterapia + AINE ; injeção de corticoide
· Bursectomia olecraniana → Casos refratários, quando existe inflamação crônica
Bursite infecciosa*
· Infecção de bolsa previamente inflamada ou normal
· Relação com baixa imunidade → Abuso de álcool, corticoides, DM, nefropatia, neoplasia
· Transmissão
· Inoculação direta/transcutânea (porta de entrada ferida na pele) 
· Disseminação hematogênica
· Etiologia: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
· Exame físico → Sinais flogísticos (dor, rubor, calor, edema); dor aos movimentos extremos do cotovelo
· Na artrite séptica, a dor ocorre a qualquer tentativa de movimento, como também bloqueio intrarticular na movimentação 
· Na bursite séptica, a articulação está livre para movimentação passiva, a dor é periarticular 
· Exames complementares
· Hemograma com leucocitose
· Provas de atividade inflamatória aumentadas VHS, PCR; 
· Punção do líquido bursal com bacterioscopia, cultura e antibiograma e pesquisa de cristais 
· Exames de imagem: Radiografia e USG para Dx
· Tratamento: Drenagem cirúrgica da bursa + ATB(oxacilina, amoxicilina, cefalosporinas de 1ª) 
Bursites nos MMII
Bursite isquiática
· Bursa sobre a tuberosidade isquiática da pelve
· Acomete principalmente pessoas que passam muito tempo sentadas mantendo o peso do corpo predominando em uma das nádegas
Tratamento → AINE, gelo ou calor, corticoide (casos refratários)
Bursite iliopsoas 
· Normalmente está medialmente à artéria femoral
· Dor na região inguinal e anterior da coxa com irradiação pro joelho
· Manobra provocativa: hiperextensão do quadril e palpa a região inguinal
Bursite trocantérica
· Bursa entre a superfície do trocanter maior do fêmur e o tendão do glúteo médio e banda iliotibial
· Acomete principalmente quem tem distúrbio da marcha
· Clínica
· Dor na região lateral do quadril(trocanter maior da coxa), pior à deambulação e digitopressão → Se for muito extensa, pode ter dor em toda a região lateral da coxa
· Piora ao deitar sobre o lado afetado
· Carater “pseudoradicular” por ter irradiação para lateral da coxa → Diagnóstico diferencial com dor ciática, mas ausência de queixas parestésicas Dx osteoatrite de quadril: dor em quadril (nádegas), coxa, virilha, ao deambular. Piora com rotação medial da coxa. Radiografia mostrará osteófitos e redução do espaço articular
· Exame físico
· Dor à palpação da região do trocanter maior
· A injeção da lidocaína no local da bursa causa alívio imediato da dor
· Piora a rotação externa do quadril e à abdução contraresistência
· Tratamento → AINE, crioterapia, alongamento; correção distúrbio da marcha
Bursite pré-patelar
· Bursa superficial na região anterior do joelho aumentada 
· Palpação dolorosa 
· Sinais flogísticos 
· Alivio ao repouso 
· Flexão passiva do joelho é indolor
· Claudicação 
· Incapacidade de se ajoelhar sobre o joelho acometido 
· Etiologia
· Bursite de quem ajoelha repetidamente (trauma repetido)
· AR
· Atropatia por cristais
· Tratamento → AINE, gelo/calor, evitar ajoelhar-se, aspiração
Bursite infecciosa do joelho
· Transmissão
· Inoculação direta (traumatismo com ferimento, iatrogênica em infiltração de corticoide)
· Disseminação hematogênica (rara)
· Fator de risco → Trauma repetitivo sobre o joelho
· Etiologia → Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
· Exame físico 
· Sinais flogísticos (dor, rubor, calor, edema);
· Flexão passiva do joelho geralmente é indolor
· Exames complementares 
· Hemograma: leucocitose 
· Provas de atividade inflamatória elevadas: VHS, PCR; 
· Punção do líquido bursal com aspecto/aparência (pus), contagem celular diferencial, cultura com antibiograma
· Tratamento → ATB (oxacilina, cefalexina)
Bursite anserina (“Bursite da pata de ganso”)
· Pata de ganso → Inserção combinada dos tendões dos músculos sartório, grácil, semitendíneo
· A bursa anserina se localiza na porção medial da tíbia abaixo da pata de ganso
· É comum em paciente com osteoartrite de joelho; quem corre e sobe escadas frequentemente, mulheres de meia idade, idosas, obesas. 
· Clínica → Dor na região anteromedial do joelho
· Tratamento → AINE, gelo/calor, repouso, corticoide, lidocaína
Bursite retrocalcânea
· Lesão aguda ou crônica na região da fáscia plantar
· Causada principalmente por fricção do calcâneo com a parte traseira do calçado
· Clínica → Dor na planta do pé, na região plantar do calcâneo
· Tratamento → AINE, crioterapia, mudar calçado
Não infiltrar corticoide,pelo risco de ruptura do tendão de Aquiles.
Tendinites
· Inflamação dos tendões
· São causas muito comuns de dor aguda e crônica
Etiologia
· Uso excessivo do tendão por repetição
· Sobrecarga mecânica em treinamentos
· Parece existir predisposição genética para o desenvolvimento da tendinopatia
· Fatores de risco extrínsecos: 
· 
· Fumo
· Equipamentos não apropriados para atividade física
· Contraceptivos orais
· Injeção local de corticoide
· Estatinas 
· 
· Fatores de risco intrínsecos
· 
· Idade
· Obesidade
· HAS nas mulheres
· DM nos homens
· IRC
· Psoríase
· LES
· Hiperparatireoidismo
· Hipertireoidismo
Diagnóstico 
· Clínico
· Anamnese 
· Microtrauma envolvendo novo esporte ou exercício 
· Aumento da intensidade de uma atividade;
· Dor no sítio do tendão afetado, que piora com atividade
· A dor é referida na articulação, mas o comprometimento de fato ocorre periarticular, no tendão, portanto o paciente diz que não consegue realizar o movimento ativo, mas o examinador consegue fazer a manobra porque a articulação não está bloqueada → Faz diagnóstico diferencial com artrites e artralgias
· Exame físico
· Edema 
· Atrofia muscular 
· Eritema muscular na fase aguda 
· Trajeto dolorido à palpação
· Amplitude de movimento articular reduzida no segmento acometido
· Manobras contrarresistência geram dor 
· Múltiplos tendões dolorosos – pensar em causa reumatológica 
· Imagem 
· Alterações na forma do tendão detectada no exame de imagem não necessariamente será sintomática ( não há correlação clínica morfológica)
· Radiografia costuma ser normal, pode ter calcificação no tendão 
· RNM – tendões são hipodensos e sinais de tenossinovite são coleção liquida na bainha tendinea e hipertrofia do tendão (focos de hipersinal em T2). Apresenta ótima sensibilidade para diagnostico de patologias tendíneas, principalmente quando tto cirúrgico está considerado
· Tratamento conservador
· Medidas gerais 
· Repouso da articulação (não é imobilização, pois imobilizar atrofia o tendão) – é suspender as atividades que sobrecarregam o tendão
· AINEs oral e tópico
· Analgésico não opioide (paracetamol)
· Corticoide injetável (usar na refratariedade) – benefício a curto prazo e se relacionam a ruptura tendínea em algumas tendinites 
· Patelar
· Aquiles 
· Terapias físicas
· Crioterapia
· Exercício excêntrico (alongamento das fibras musculares com o músculo contraído)
· Ultrassom
· Ondas de choque extracorpórea (ajuda no controla da dor) 
· Cirurgia → Em falha do tratamento conservador por 3 a 6 meses ou ruptura do tendão 
Ombro
Tendinite do manguito rotador
“Síndrome do impacto”, “síndrome do pinçamento”
Anatomia
· Manguito rotador = 4 músculos que circundam a articulação glenoumeral (escápula > úmero)
· Supraespinhoso (abdução)
· Infraespinhoso (rotação externa)
· Redondo menor (rotação externa)
· Subescapular (rotação interna)
· Bursa subacromial → Recobre o tendão do supraespinhoso abaixo do acrômio e do deltoide
O tendão do supraespinhoso é quem mais dá tendinite.
Etiologia: Atrito e compressão repetitiva do tendão.
· Trauma agudo
· Degeneração biológica com a idade
· Hipovascularização da região de inserção do tendão
· Morfologia do acrômio → O acrômio mais curvo dificulta mais e diminui o espaço subacromial
· Instabilidade glenoumeral
Diagnóstico clínico 
· Causa mais comum de dor crônica no ombro em adultos (> 30 anos princip.) 
· Dor na região lateral do deltoide (elevação, força, peso)
· Restrição ativa do movimento, com movimentação passiva relativamente preservada
Manobras semiológicas
· Teste do impacto de Neer → (+),(síndrome do impacto no ombro ou lesão coracoacromial) o ombro é segurado pelo examinador e o braço é elevado passivamente em rotação interna (polegar para baixo), é positivo se dor na região anterior do ombro
· Teste do impacto de Hawkins (+) (lesão na musculatura do supraespinhal, lesão coracoacromial, impacto subacromial) → parte da posição de flexão do ombro a 90o, com o cotovelo também em flexão de 90o, apoio na região distal de úmero e realiza rotação interna de ombro
· Teste de Jobe → (+) (lesão do supraespinhoso) movimento de elevação de braços contrarresistência em 90º com rotação interna do ombro (polegar voltado para baixo). Se dor na região lateral do braço, ou queda do braço ou redução da força do braço o teste é positivo 
· Teste de Patte → (+), (alteração infraespinhoso) abdução do ombro a 90º com flexão de cotovelo a 90º e aplicação de resistência no dorso da mão e antebraço enquanto o paciente faz a rotação externa; positivo se tiver dor principalmente na região posterior do ombro
· Arco doloroso de codmann – entre 45º e 120º se for doloroso ao elevar o braço indica acometimento glenoumeral ou coracoacromial; acima de 120º, acromioclavicular
Tratamento
Objetiva aliviar a dor e deixar o tendão inflamado em repouso.
Conservador
· Repouso relativo, Crioterapia , AINEs, Analgésicos não opioides podem ser usados)
· Alongamento pendular
· Fisioterapia (após 2-3 semanas)
Em persistência dos sintomas (6-8 semanas) → Investigar rotura
· Teste da injeção subacromial RNM e/ou artrorressonância
· Rotura ausente = tendinite refratária 
· Infiltração subacromial de corticoide do espaço subacromial
· Sintomas persistentes → Cirurgia artroscópica = descompressão subacromial
· Rotura presente = lesão aguda do tendão cronicamente inflamado 
· Conservador → Rotura longitudinal parcial ou pacientes idosos
· Cirúrgico → Demais casos
Tendinite calcárea do ombro
· Condição degenerativa do tendão de causa desconhecida, autolimitada, cura espontânea
· Acomete mais mulheres entre 30-50 anos
· Fisiopatologia → Depósitos localizados de cálcio (cristais de hidroxiapatita) no manguito rotador, especialmente no tendão do supraespinhoso e na bursa subacromial
· Evolução – autolimitada 
1. Fase pré-calcífica → Assintomática e normal na radiografia
2. Fase calcífica → Depósito de cálcio visível na radiografia; pode ter dor aguda intensa
3. Fase pós-calcífica → Cura espontânea
· Diagnóstico → Radiografia simples evidencia depósitos de cálcio na topografia do manguito
· Tratamento
· Conservador → Crioterapia + AINE (e analgésicos)
· Refratários → Infiltração de corticoide
· Casos raros → Cirurgia artroscópica
· Complicações: Capsulite adesiva do ombro → Quando as calcificações localizadas no tendão se estendem para músculo ou osso
Tendinite bicipital
Anatomia
· Origem em 2 tendões e fixação em tendão único 
· Função: Flexão do antebraço + supinação
Epidemiologia
· 30 anos 
· Grau prévio de degeneração tendínea
Fisiopatologia
· Movimentos repetitivos → Microtrauma e roturas microscópicas na porção longa do tendão do bíceps braquial
· Atividades e esportes com os braços acima do ombro → Grande associação com a “síndrome do impacto”
Diagnóstico
· Quadro clínico → Dor na face anterior do ombro (sulco bicipital)e do braço exacerbada pelo ato de levantar objetos e flexionar o cotovelo contra resistência
· Manobras semiológicas
· Teste da lidocaína → Alívio da dor é indicativa
· Dor à palpação do sulco bicipital 
· Teste de Speed ou Palm up test → (+), (integridade do tendão do bíceps); elevação do braço em 90º e rotação externa contrarresistência; positivo se dor no sulco intertubercular (ombro) e ou no braço.
· Teste de Yergason → (+), paciente com braço junto ao tronco, cotovelo em flexão de 90º e pronação. Realizar supinação e extensão do cotovelo contrarresistência enquanto o examinador palpa o sulco intertuberositário do bíceps e analisa se há dor 
Tratamento
· Tratamento conservador: Crioterapia + AINE + repouso + alongamento pendular → 3 a 4 semanas
· Se sintomas persistentes após 4 semanas – infiltração de corticoide no sulco bicipital ou no espaço subacromial
Obs: Exercícios isométricos e isotônicos de flexão do antebraço → Após 3 a 4 semanas
· Cirurgia → Casos refratários
Rotura do tendão bicipital
· Complicação da tendinite bicipital
· Clínica: Dor súbita e aparecimento de nódulo um pouco acima da fossa antecubital 
· Exames complementares: RNM e/ou artrorressonância (CONFIRMAÇÃO)
· Tratamento:Conservador (repouso + AINE + crioterapia) | Professor: é esteticamente feio e corrige, principalmente no paciente jovem
· Exceção: pessoas que trabalham ou fazem esportes que exigem força na flexão
Cotovelo
Epicondilite lateral (“cotovelo de tenista”)
· Os epicôndilos medial e lateral na extremidade distal do úmero recebem os tendões dos músculos do antebraço
· O tendão extensor do punho passa pelo antebraço e se fixa no epicôndilo lateral
· Musculatura extensora-supinadora do antebraço → Tendão do músculo extensor radial do carpo
· Patologia mais comum do cotovelo
· Homens/mulheres na 4a e 5a década de vida
· Esforço físico de repetição
· Manifestação clínica
· Dor na região lateral do cotovelo, com ou sem irradiação ao longo do antebraço
· Dificuldade para levantar objetos e extensão do punho e dedos
· Exame físico
· Dor a palpação do epicôndilo lateral
· Limitação da movimentação passiva e ativa 
· Edema 
· Pouca vascularização → Processo inflamatório menor, sem vermelhidão e temperatura aumentada
· Manobra de Cozen → (+) cotovelo em flexão de 90º, realizar extensão do punho com a mão fechada contra resistência e o paciente refere dor
· Manobra de Mill → (+) cotovelo em extensão, mão fechada, punho em extensão, o examinador vai forçar flexão do punho gerando dor (paciente tem que resistir com extensão)
· Diagnóstico: clinico ( história clinica evidencia fator de risco ocupacional + exame físico)
· Tratamento: conservador (repouso + analgesia e AINEs + infiltração de corticoide)
· Cirúrgico: artroscopia 
Epicondilite medial (“cotovelo de golfista”)
· Musculatura flexora-pronadora do antebraço → tendão do flexor radial do carpo, pronador redondo (eventualmente flexor superficial dos dedos e flexor ulnar do carpo)
· Menos comum
· Homens/mulheres na 4a e 5a década de vida
· Dor na região do epicôndilo medial do cotovelo
· Manobra → (+) em flexão do punho contra resistência
Obs. O sinal de Tinel (dor e ardência distalmente à compressão direta do nervo no cotovelo) indica neurite do ulnar.
Punho
· Os tendões são mantidos no lugar pelos retináculos (espessamentos das fáscias)
· Pode haver tenossinovite (inflamação do tendão e da bainha que reveste ele)/peritendinite, tenossinovite estenosante (o aumento do volume local pela inflamação pode levar a um estreitamento dos túneis) ou tenossinosite proliferativa (proliferação ou depósito nas bainhas sinoviais)
Tendinite de De’Quervain 
Fisiopatologia e clínica
· Inflamação de tendões e bainhas sinoviais dos Mm. abdutor longo e extensor curto do polegar
· Lesão por esforço repetitivo (LER) em pessoas que utilizam o punho excessivamente em desvio ulnar → Passar roupa, digitar teclado de computador, etc
· Gravidas, lactação 
· Mulheres de 30 a 50 anos
· Clínica → Insidioso ou subagudo com dor edema em região da base do polegar e fraqueza nos movimentos de pinça 
· Pode irradiar para o polegar
· Agravada por movimentos do polegar e do punho em desvio ulnar
· Diagnóstico diferencial → Osteoartrite de articulação carpometacarpiana do polegar (lidocaína aqui não passa a dor)
Diagnóstico
· Dor à palpação dos tendões na tabaqueira anatômica 
· Flexiona e estende o polegar repetidamente ativamente e contra a resistência do examinador 
· Teste de Finkelstein → Após o paciente flexionar o polegar sob os dedos de mão, o examinador provoca um desvio ulnar passivo e o paciente refere dor 
Tratamento
Conservador
· Crioterapia, AINE e fonoforese com hidrocortisona em gel
· Imobilização do polegar em posição neutra
· Após alívio da dor → Fisioterapia
Invasivo
· Infiltração com corticoide na região adjacente ao processo estiloide do rádio (medida mais eficaz)
· Cirurgia descompressiva com ou sem tenossinovectomia – persistência dos sintomas 
Dedo em gatilho
· Impossibilidade de extensão completa do dedo após flexão máxima resultante de uma tenossinovite estenosante do tendão flexor superficial sob a cabeça metacarpiana
· Comum em mulheres, diabéticos e portadores de AR
· Clínica
· Dor ao realizar a extensão do dedo
· Percepção de clique/gatilho quando flexiona os dedos 
· Nódulo doloroso na superficie palmar (sobre a cabeça dos metacarpos)
· Redução da força de preensão da mão 
· Diagnóstico: palpar a cabeça do metacarpo + contratura em flexão
· Conduta → AINE, fisioterapia; infiltração de corticoide peritendínea é mto usada de primeira linha; intervenção cirurgica (nódulo muito fibroso ou falha no tto conservador)
Síndrome do túnel do carpo
· Síndrome neurológica compressiva periférica mais comum→ neurite do nervo mediano, que passa pelo túnel do carpo
· Túnel do carpo → Estrutura osteoligamentar na face anterior do punho composta por ossos do carpo (parede dorsal e lateral) e retináculo dos flexores ou ligamento transverso do carpo (parede ventral). Qualquer fator que aumente a ocupação no túnel do carpo pode comprimir o nervo mediano e gerar neurite, como
· 
· Espessamento do retináculo dos flexores
· Espessamento dos tendões flexores
· Sinovite
· Edema 
· 
· Ocorre mais em mulheres e na faixa etária entre 45-65 anos 
· Etiologia
· Idiopática → Mais frequente
· Profissão → Movimentos manuais repetitivos de flexão da mão 
(Ex. dentista, digitador, lavadora de roupa)
· Secundária a patologias → DM, hipotireoidismo, AR, osteoartrite, doenças autoimunes do tecido conjuntivo, amiloidose, gravidez
· ClínicaDor pode irradiar para o antebraço e ombro
Dormência e parestesia no 1º,2º,3º e metade radial do 4º dedo
Dor noturna em queimação
É bilateral, mas a dominante é + afetada
Déficit sensorial na ponta dos dedos queda de objetos
Hipotrofia tenar e fraqueza de abdução polegar (graves)
· Diagnóstico clínico: não necessita ter os dois positivos e pode ter síndrome do túnel do carpo com as manobras negativas são de rastreio!
· Sinal de Tinel → Sensação de choque em extensão do punho + percurssão do nervo mediano
· Teste de Phalen → Parestesia em flexão forçada dos punhos um contra o outro por 1 minuto
· Exame complementar → Eletroneuromiografia dos MMSS (confirma diagnóstico e quantifica a lesão)
· Tratamento 
· Conservador: leve-moderados imobilizar punho à noite c/ tala no mín 3 semanas 
· Se falha no conservador: injeção de corticoide no túnel do carpo 
(beneficio a longo prazo)
· Cirúrgico: casos graves/ comprometimento motor liberação cirúrgica do túnel do carpo
Joelho
Tendinite patelar – joelho do saltador 
· Epidemiologia 
· 20 – 30 anos, feminino = masculino 
· Se unilateral, > masculino 
· FR: Altura elevada / sobrepeso obesidade / jogadores de futebol / saltadores 
· Fisiopatologia 
· Diminuição da capacidade de absorção de impacto pelo quadríceps (uso excessivo) estiramento e encurtamento em demasia e repetido do tendão patelar inflamação 
· Quadro clínico 
· Dor na região infrapatelar (entre patela e tuberosidade da tíbia)
· Gradual geralmente
· Súbita se for trauma agudo
· Agravada por deambulação, descer escadas ou rampa, correr, se agachar, saltar, 
· Pior ao final do dia 
· Incapacidade de extensão do joelho (graves)
· Diagnóstico clínico
· Dor à digitopressão na área do tendão patelar (pode estar edemaciado)
· Teste para joelho do saltador: extensão da perna contra resistência dor 
	Bursite pré patelar
	Tendinite patelar
	Trauma de repetição (ajoelham demais)
	Uso excessivo do quadríceps
	Dor e edema na região anterior do joelho inclusive à palpação
	Dor na região infrapatelar, piora ao andar, descer escada, agachar
	Incapaz de se ajoelhar no joelho acometido
	Dor ao se agachar e levantar 
	Flexão passiva do joelho indolor
	Extensão da perna contrarresistência dolorosa 
Tratamento
· Conservador → Repouso, Crioterapia, AINE, bandagem infrapatelar, fisioterapia
· Infiltração com corticoide deve ser evitada por aumento risco de rotura do tendão
· Cirurgia: artroplastia de joelho nos casos refratários
Síndrome da banda iliotibial ou tendinite do corredor 
· Lesão do tecido conjuntivo da lateral da coxa e joelho por repetição 
· A banda iliotibial funciona como um tendão
· Relação anatômica com mm. Tensor da fascia lata e vasto lateral da coxa· Etiologia: 
· Diferença entre o comprimento das pernas inclinação anormal da pelve e arqueamento dos MMII
· Fraqueza e má flexibilidade muscular aumenta tensão na banda ilieotibial
· Flexão e extensão excessivas do joelho, em atividades de corrida e ciclismo; pé plano e genu varum são propensos
· Quadro clínico
· Dor face lateral do joelho, ao andar ou correr + sensação de estalo + inchaço
· Evolução: dor em queimação piora ao toque, flexão do joelho, posição deitada
· Diagnóstico 
· Anamnese (história de esportes/ esforço – corrida, ciclismo) 
· Exame físico: digitopressão na região lateral do joelho + flexão do joelho dor 
· Tratamento conservador → Repouso, Crioterapia, AINE, e alongamento
Tendinite poplítea
· Tendão do músculo poplíteo ou do bíceps femoral
· Desgaste tendinoso em atividades de corrida
· Clínica
· Tendinite poplítea → Dor na região posterolateral da fossa poplítea, quando deambula ou corre
· Tendinite do bíceps femoral → Dor no tendão desse músculo (entendi que é posterior também, mas mais lateral, fora da fossa poplítea, marcado na seta)
· Diagnóstico: Manobra de Garrick → (+), se dor à rotação interna de tíbia contra a resistência
· Tratamento
· Conservador → Crioterapia, AINE e repouso; posteriormente exercícios para o quadríceps femoral
· Invasivo → Infiltração com corticoide no tendão poplíteo
Tornozelo
Tendinite do tendão de Aquiles
Anatomia
Tendão de Aquiles → Tendão da inserção do músculo tríceps sural da panturrilha na porção formado por 2 gastrocnêmios + músculo sóleo, geralmente a tendinite do tendão de aquiles ocorre próximo à inserção na tuberosidade do calcâneo 
Mantém o equilíbrio estático, dinâmico e movimenta os pés
Fisiopatologia 
· Caracterizada por microrroturas, inflamação e tendinose crônica (espessamento)
· Lesão por overuse → Pessoas que usam de forma excessiva e flexão plantar em atividades
· Quando cronificada, geralmente predispõe a rotura completa do tendão
· Pode se acompanhar de espondiloartropatias e tendinite calcífica, suspeitados quando a tendinite é bilateral
Fatores de risco - está mais relacionada com lesões de repetição do que traumas
· 
· Excesso de atividade físicas 
· Esporões ósseos 
· Uso de salto alto → Encurta o tendão
· Hiperpronação do pé = Pé plano
· Inflexibilidade tendinosa → Idade
· Uso de fluorquinolonas
Clínica
· Dor na região posterior do calcanhar que irradia para a panturrilha
· Sintomas aumentam após períodos de inatividade
· Dor mais intensa ao corre e saltar
· Inchaço 
· Estalos à movimentação
· Diagnóstico
· Dor desencadeada pela posição na ponta do pé → Fica tracionando o local inflamado
· Dor desencadeada pela digitopressão
· Dor à dorsiflexão passiva do tornozelo e pé 
· Palpação de tecido firme “esporão ósseo”/ calcificação do tendão no calcâneo 
Obs. O diagnóstico é clínico, mas imagens podem ser solicitadas em dúvida diagnóstica.
Obs: Exames de imagem – as alterações podem cursar sem dor e o quadro doloroso pode ser por outra causa 
Tratamento
Conservador
· Crioterapia
· Analgésicos comuns são melhores que AINES
· Exercícios com estiramento da panturrilha
· Medidas comportamentais
· Pacientes com tendinite proximal – palmilhas no retropé elevando 1,5cm 
· Pacientes com tendinite distal – uso de sapatos abertos 
· Não infiltrar corticoide → Risco de rotura do tendão
Medidas complementares
· 
· Creme de nitroglicerina
· Calçados acolchoados
Cirúrgico 
· Correção de deformidades (Ex. pé plano)
· Retorno gradativo das atividades física
· Refratariedade ao tto conservador por 3 a 6 m
Complicações
· Rotura completa
· Secção completa do tendão de Aquiles
· Sintomas → Dor súbita em calcanhar e panturrilha após atividade de flexão plantar contra o peso do corpo; paciente pode sentir um “estalido” ao romper + incapacidade de ficar de pé
· Sinais 
· Edema 
· Dor à palpação 
· Incapacidade de permanecer na ponta do pé
· teste de Thompson (+) paciente em decúbito ventral, flexão de joelho 90º, compressão súbita da panturrilha não provoca flexão plantar instantânea, se o tendão estiver rompido
· Tratamento → Cirurgia de reparo do tendão
· Imobilização por 4 semanas + reabilitação fisioterápica o mais breve
· Síndrome da pedrada (síndrome de Mortorrel)
· Estiramento dos músculos da panturrilha após esforço
· Etiologia → Alguns consideram a tendinite do tendão de Aquiles como causa
· Sintomas → Súbita dor na panturrilha (como se alguém tivesse acertado uma pedrada na sua perna) e edema
Obs. Não confundir com TVP, pois o uso de anticoagulantes pode causar síndrome compartimental.
Tendinite do tibial posterior
Anatomia
· O músculo tibial posterior origina-se na face posterior dos ossos da perna (tíbia e fíbula) e seu tendão contorna o maléolo medial posteroinferiormente para se inserir nos ossos do tarso e na base de alguns metatarsos
· É o mais importante músculo da inversão do pé (pé para dentro), tendo também ação na flexão plantar
Fisiopatologia
· A porção distal do tibial posterior é hipovascularizada, ao mesmo tempo em que apresenta angulação contra o maléolo medial 
· Estresse agudo ou crônico repetitivo nq região do tornozelo, como o peso do corpo sobre o pé, pode produzir lesão ou rotura na área hipovascularizada
· Principal causa adquirida de pé plano
Estágios
I. Tendinite sem rotura
II. Rotura parcial
III. Rotura completa
Clínica
· Sintomas 
· Dor na borda medial do tornozelo, quando fica em pé ou deambula
· Dificuldade de marcha
· Sinais
· Dor e edema na borda medial do tornozelo
· Dificuldade de ficar na ponta do pé
· Perda do arco medial do pé com hiperpronação (retropé valgo)
· Abdução do antepé - Sinal do “too many toe” (muitos dedos dos pés) quando o pé do paciente é observado por trás
Diagnóstico: clínico
Tratamento
· Tendinite com tendão funcional (sem pé plano): analgesia, AINE, fisioterapia, calçados com palminha para prevenir pé plano valgo e aliviar tensão no tendão
· Tendinite com tendão disfuncional (presença de pé plano valgo): analgesia, órteses 
· Tendinite com tendão insuficiente, rigidez, sintomas graves: cirurgia