Diagnóstico diferencial das demências

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Diagnóstico diferencial das demências 
Introdução 
· Demencia = ausência de memória (não condiz com a realidade)
· A maioria dos pacientes não tem ausência de memória 
· Rosto indiferente – perguntou porque não lembrou que tinha perguntado
· Não é normal de idade nenhuma esquecer, mas o lento processamento é normal
· De cada 10 pessoas que vão no geriatra 6 queixam-se de esquecimento, mas é do tipo benigno 
· Existem mais de 150 tipos de demências: 60% do tipo Alzheimer 
· Avaliação clinica e complementar para o estabelecimento do diagnóstico de demência precisa ser bem detalhada
· Escolaridade e reserva neurológica são fundamentais no contornar das lesões de demência
· A demência não é estrutural apenas: mesmo vendo as lesões na ressonância ou na TC o paciente pode não ter demência porque funcionalmente ele ainda tem reserva neurológica que o protege de manifestar a doença
· Pode ter pródromos 20 anos antes (aos 45, 50 anos pode começar com pródromos em caso de baixa reserva neurológica)
· A demência é o bombardear do cérebro fazendo você percorrer o caminho de volta
· As atividades básicas diárias são menos rebuscadas, se perdem depois 
· As atividades instrumentais, aprendidas com a vida, são mais rebuscadas, se perdem primeiro
Definição de cognição 
· Refere-se às formas complexas de atividade mental humana em que primeiramente as informações do mundo externo são recebidas/analisadas e armazenadas por meio das capacidades básicas atenção, linguagem e memória
· Essas capacidades básicas serão integradas e usadas na realização de metas e execução de planos, constituindo a habilidade intelectual humana 
· A memória é UM ITEM DA COGNIÇÃO, pode ter demência sem ter alteração de memória 
Caso clinico 1
· Paciente de 75 anos trazido ao consultório de geriatria pelas filhas que informam que a mesma a vida inteira sempre foi muito tranquila e religiosa e atualmente está agitada, não dorme, fala palavrões e está batendo nos netos sem motivo
· Paciente idoso que a vida toda foi de um jeito e agora está outro, levantar hipótese de 
· Demência
· Depressão – idoso pode expressar através de irritabilidade 
Caso clinico 2
· Paciente de 60 anos trazida por familiares que informam que a mesma sempre teve uma boa memória e atualmente encontra-se esquecida
· É mais grave que o primeiro porque se iniciou com o paciente mais jovem 
Caso clínico 3
· Paciente de 61 anos que refere estar com a memória ruim nos últimos anos e a família confirma este caso 
· Paciente jovem, quadro não é de agora, já faz tempo
· Quadro confirmado pela família 
· O diagnóstico de demência precisa ser confirmado por uma refêrencia, porque você precisa saber se dentro do padrão dela houve um declínio 
Caso clínico 4
· Paciente de 65 anos informa que nos últimos meses encontra-se irritada, dorme muito, não tem vontade de ir para hidroginástica como fazia antes e ainda informa que a memória está péssima
· Paciente pode estar com depressão pela irritabilidade, que pode estar repercutindo na memória porque o sistema límbico se relaciona com o hipocampo
· Paciente pode estar com depressão + demência 
· Depressão é fator de risco para demência 
Epidemiologia
· Síndrome demencial tem como fator demencial o envelhecimento (exposição gradual do individuo aos fatores de risco que depletam as reservas neurológicas)
· Quanto maior a faixa etária, mais indivíduos com demência 
· Mulheres > homens 
· Viés: mulheres procuram mais o serviço médico
· Escolaridade – iletrados tem maior risco de demência do que os graduados
· A escolaridade interfere na incidência da demência nos países subdesenvolvidos (nos desenvolvidos não)
· Pontos de cortes diferentes para as pessoas que basalmente já tem alteração de cognição devido à escolaridade 
Fisiopatologia
· Proteína beta amiloide – natural da célula neurológica;
· Tem um tempo de validade
· Quanto dá o tempo de validade, a beta secretase (nbeta lactase) corta a proteína beta amiloide formando isômeros solúveis no líquor e que são eliminados na urina (a proteína amiloide é degradada mas não é diluída)
· Beta amiloide tende a estar diminuído no liquor porque a proteína fica boiando e não sai no liquor nem no sangue 
· Na demência ocorre alteração da beta lactase com gambiarras:alfa e gama secretase que quebram a proteína amiloide em locais diferentes gerando metobólitos insolúveis que boiam no liquor e alteram o fluxo cerebral
Obs: na síndrome de Down ocorre maior formação de beta amiloide e maior risco de demência 
· Proteína tal – natural da célula neurológica
· Faz um circuito de microtubulos em espiral que permite em um passagem noradrenalina e no ooutro dopamina
· Ocorre fosforilação da proteína tal de modo que ao invés de formar circuito espiral, forma bolotas: emaranhados neurofibrilares com grandes novelos de proteínas que atrapalham o fluxo cerebral 
· As medicações não trabalham nessas duas áreas fisiopatológicas 
Diagnóstico de demência – DSM IV e V
· Eminentemente clinico 
· Baseado em avaliação objetiva do desempenho cognitivo e funcional
· Dar o diagnóstico no início, pra conseguir distinguir o tipo de demência, porque no final todas vao ser neurodegeneração
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA
· Comprometimento cognitivo em domínios múltiplos 
· Amnesia
· Afasia e ou 
· Apraxia e ou
· Agnosia e ou 
· Disfunção executiva
· Início insidioso e evolução progressiva
· Compromete atividade social e ou ocupacional
· Declínio em relação a um nível prévio superior de funcionamento
· Excluídas outras condições confundentes – os exames complementares são feitos para afastar essas condições 
· Centrais 
· Sistêmicas - intoxicações, encefalopatia hepática, avitaminose de B12, hipotireoidismo grave
· Psiquiátricas 
· Dessa forma, o diagnóstico de demência depende do diagnóstico da CAUSA da demência (investigação complementar), constituída essencialmente de neuroimagem estrutural. Existem as demências primárias, que nascem no cérebro (D. Alzheimer, D. Levy, Afasia progressiva primária) e as secundárias (ao TCE, ao boxeador, ao hipotireoidismo, à neurossiflis) 
DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE ALZHEIMER PROVÁVEL
· História e exame clínico
· Testes de triagem e 
· Avaliação neuropsicológica e com comprometimento em duas ou mais áreas de cognição
· Agravamento progressivo da memória e de outras funções cognitivas (memoria + outro)
· Demência afasia progressiva primária não tem alteração de memória no começo
· Declínio nas atividades de vida diária
· Alterações de padrões comportamentais
· Ausência de distúrbios confundentes
· Centrais
· Sistêmicos
· Psiquiátricos 
· Neuroimagem – não para dar diagnóstico mas afastar tumores, AVC, hidrocefalia de pressão normal ( HIC), neurossiflis 
· TC
· RNM 
· Evidenciam: 
· Atrofia cerebral
· Ausência de DCV a não ser de menor intensidade 
· A avaliação cognitiva inicial de pacientes com suspeita diagnóstica de demência deve incluir testes de rastreio: mini exame do estado mental (MEEM)
· Simples e rápida ( 5 A 7 MIN)
· Alta confiabilidade interexaminador
· Orientação temporo-espacial: vai do micro macro (dia, dia da semana, mês, ano) Qual a data de hoje?
· Importante na D. Alzheimer (nervoso, irritado, estressado, não quer saber da data)
· Paciente com demência diz uma data crente que está certa mas completamente errada 
· Afasia progressiva primária não erra na data mas erra muito no início com o reconhecimento: agnosia 
· Que local é esse em que estamos? (o local, o andar, o nome do prédio, a cidade)
· Repetir 3 palavras não correlatas: casa, sapato, tijolo 
· 100 – 7 = 93 mas se o paciente responde 80, você diz muito bem e segue a partir de 93 em sequência (corrige, sem dizer que corrigiu)
· Se não souber calculo: soletrar uma palavra de trás para frente 
· Pede para repetir as palavras que foram ditas antes do calculo
· Paciente não lembra: pode dar pista de categoria (é onde as pessoas podem morar: sitio, apartamento ou casa?) – se mesmo assim o paciente erra mostra que dificilmente ele é candidato de rabilitação. Se ao dar a pista de categoria ele consegue lembrar, significa queele é candidato à reabilitação 
· Com as pistas não pontua, é so pra saber se é candidato à terapia ocupacional 
· Mostra caneta e relógio e perguntar o que é: reconhecimento (gnosia) e nomear os objetos 
· Comandos: 
· Escreve e manda o paciente ler o comando e realizar: feche os olhos
· Manda o paciente fazer : pegue este papel com a mão direita dobre ao meio e jogue no chão 
· Leitura 
· Escrita 
· Copia do desenho – avalia praxia (habilidade e força motora)
· Pacientes com D. Lewvy tem muita dificuldade)
· IQCODE – questionário feito com a família 
· A maior referencia de quem eu sou é quem eu fui
· Mini exame do estado mental grave – feito nos pacientes com síndrome de Down e cm MEEM < 7 (é mais simples)
· Primeiro e ultimo nome
· Data de nascimento 
· Repetir palavras: pássaro, casa, sombrinha
· Comandos: levante as mãos , feche os olhos
· Nomeação de objetos: caneta, relógio, sapato
· Desenho: circulo 
· Copia de um quadrado 
· Fluência de animais: soletre a palavra BOI
· Teste do relógio 
· Ao longo do tempo se observa degeneração ao desenhar relógio com 11:10
· Fluência verbal semântica 
· Categoria mais estudada para demência é animais 
· Pede para o paciente dizer o máximo de animais possível 
· Perfil do paciente com demência
· Fala um animal, faz pausas, não lembra se já falou
· KATS – avalia as atividades básicas diárias
· Independente
· Dependente parcial
· Dependente total
· Escala de Lawtow – avalia atividades instrumentais
· A: capacidade para usar telefone
· B: compras
· C: preparo de refeições
· D: tarefas domesticas 
· E: lavagem de roupa
· F: uso de meios de transporte
· G: responsabilidade em relação as medicações
· H: gestação dos assuntos econômicos 
· Bateria cognitiva breve – nitrini 
· Existem vários tipos de memória 
· Incidental – sem saber que era pra memorizar mas ficou na mente
· Imediata 
· FAST – functional ASsessment Staging – diz o grau da demência 
· Hachinkski Score 
· Diz se a demência tem chance ou não de ser de origem vascular 
· D. Alzheimer é progressiva e insidiosa como se estivesse descendo uma ladeira
· Demência vascular é flutuante, tem fatores de risco vasculares envolvidos (DM, HAS), imagem vascular nos exames (AVC por exemplo) e tem relação com o evento vascular – 3 meses depois do AVC ficou assim
Exames complementares
· Imagem 
· Ressonância – padrão ouro; mais indicada porque permite a identificação com melhor qualidade e nitidez 
· Tomografia sem contraste – muitas vezes feita porque é mais rápida e elimina condições como TCE, e AVC
· TC de crânio com contraste apenas na suspeita de tumor (metástase é o mais comum e de SNC é o glioblastoma)
· PET e SPECT – redução bilateral frequente assimétrica do fluxo sanguíneo e do metabolismo em região temporal ou temporo parietal 
· Podem diferenciar sujeitos idosos normais (ou comprometimento cognitivo leve) de pacientes com Alzheimer incipiente (hipoperfusao amigdalo-hipocampal)
· Alzheimer começa com hipoperfusao hipocampal parietal frontal global
· Laboratório
· Hepatograma – afastar encefalopatia hepática 
· Renograma – afastar encafalopatia urêmica
· Dosagem de vitamina B12 – afastar hipovitaminose
· TSH e T4L – afastar hipotireoidismo
· Hemograma 
· HIv para pacientes prosmiscuos (> 2 parceiros por ano) ou < 60 anos
· VDRL e FTabs para neurossiflis
· Liquor – quando pensa em encefalopatias, meningites, pacientes < 60 anos